断肢指再植术后病人标准护理计划Word格式文档下载.doc

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断肢再植术恢复部位的损伤，病人术后体质虚弱，随时都有可能发生创伤性、中毒性休克、急性肾衰等严重并发症；

另外，也可能发生再植血管痉挛栓塞，甚至出现血管危象，若处理不当，可造成断肢（指）坏死，致使再植失败。

因此，术后细心观察与精心护理是再植成功与否的重要环节之一。

常见护理问题包括：

①焦虑；

②自理缺陷；

③疼痛；

④潜在并发症--休克（失血性、中毒性）；

⑤潜在并发症--肾衰；

⑥潜在并发症--再植肢（指）体血液循环障碍；

⑦潜在并发症--便秘；

⑧知识缺乏：

功能锻炼知识。

一、焦虑

二、自理缺陷

三、疼痛

以上一~三均参照"

骨科病人一般标准护理计划"

中的相关内容。

四、潜在并发症--休克（失血性、中毒性）

相关因素：

1创伤大、出血量多，尤其是高位断肢。

2毒素吸收：

肢体严重创伤、高平面断离，尤其是缺血时间较长的断肢。

主要表现：

1烦躁不安或表情淡漠，皮肤湿冷，粘膜苍白，脉搏快而弱，脉压差减少，尿量减少。

2高热、神志不清、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。

护理目标：

1病人能得到及时观察，出现休克先兆时能得到及时处理。

2病人未发生休克。

护理措施：

1密切观察生命体征、神志、尿量等变化，警惕休克发生。

（1）测体温、脉搏、呼吸、血压、神志，每小时1次。

（2）留置尿管，测尿量和尿比重，每小时1次。

（3）注意皮肤粘膜色泽、温度变化。

2配合医师针对休克原因积极处理：

（1）失血所致休克：

①迅速输血、输液，使收缩压维持在13.3kPa（100mmHg）以上，以免血管吻合栓塞导致手术失败。

②避免使用升压药，因其对周围血管的收缩作用，可造成再植肢（指）坏死和急性肾衰的发生。

（2）因中毒性休克而危及生命者，作好断肢离解手术准备，并对症处理。

重点评价：

1病人是否有休克先兆并得到处理。

2病人是否发生休克并得到抢救。

五、潜在并发症--肾衰

1休克。

2肾缺血。

3肾中毒。

1少尿或无尿，尿比重降低，水中毒，高钾血症，代谢性酸中毒及氮质血症。

2尿毒症：

恶心、呕吐、头痛、倦怠无力、意识模糊甚至昏迷等。

3出血倾向：

皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血等。

1病人能得到及时观察，肾衰早期即能得到处理。

2病人未发生肾衰。

1密切观察神志及生命体征，当收缩压逐步下降、舒张压逐步上升、脉压差缩小时，可导致肾供血不足，应及时补充血容量，预防和纠正休克。

2严密观察每小时尿量、颜色及比重。

当尿量变少、颜色加深及至肉眼变红、尿比重降低时，提示为肾衰早期，立即报告医师处理。

3遵循量出为入原则，准确记录24小时出入水量，遵医嘱定时抽血监测血钾、尿素氮等生化指标。

4一旦出现肾衰，给予无钾、低蛋白（优质蛋白）、高热能饮食，并补充多种维生素。

5注意口腔、皮肤护理，预防继发感染。

1病人是否有肾衰征象。

2病人一旦出现肾衰，能否得到妥善处理。

六、潜在并发症--再植肢（指）体血液循环障碍

1血管痉挛：

吸烟、疼痛、寒冷。

2血管栓塞。

3血容量不足。

1再植肢（指）体皮肤、甲床颜色苍白或瘀斑，指腹萎陷或饱满。

2毛细血管（Cap）充血反应迟缓，皮温下降。

1病人无明显血液循环障碍的潜在因素。

2病人无明显再植肢（指）体血液循环障碍。

3病人一旦出现再植肢（指）体血液循环障碍，能得到及时处理。

1测体温、观察指甲床、指腹色泽及饱满程度，每小时1次，以便及时发现危象，紧急处理。

（1）指甲及指腹色泽红润、饱满，Cap反应良好，皮温较健侧高1-2℃，表示血管吻合口通畅。

（2）指甲及指腹苍白，萎陷，Cap无反应，皮温下降，表示动脉痉挛或栓塞。

（3）指甲及指腹发绀、指腹肿胀，Cap反应可存在，皮温下降，表示静脉痉挛或栓塞。

（4）测皮温的要求与皮温判断：

①用半导体皮温计测量肢体温度。

②测量时关闭烤灯片刻。

③需与健肢相应部位对比。

④术后24小时内患肢的温度高于健侧。

24小时后可与健侧相同或低1-2℃。

2防止血管痉挛，预防血栓形成：

（1）卧床休息2周。

（2）患肢绝对制动，避免肢体受压。

（3）注意肢体保暖：

①保持室温25℃。

②用60-100W的照明灯照射再植肢体5-7天，灯距为33-50cm，以使局部的血管扩张。

在患肢血液循环较差时，则不宜用烤灯，以免增加局部组织的代谢。

（4）禁止吸烟。

（5）避免进食辛辣食品。

（6）镇痛：

可用自控镇痛装置。

（7）遵医嘱及时使用血管扩张剂：

罂粟碱和妥拉苏林，低分子右旋糖酐，并观察有无变态反应。

3出现血管痉挛时协助医师进行如下处理：

（1）解开绷带敷料，以解除压迫。

（2）遵医嘱采取血管解痉措施。

①臂丛或硬膜外麻醉。

②交感神经节封闭。

（3）高压氧治疗。

4注意再植肢（指）体位置。

（1）适当地抬高患肢，以利静脉回流，防止和减少肢体的肿胀。

（2）酌情约束肢体，防止入睡后不自觉地活动及移动体位，影响局部血液循环。

（3）避免长时间侧卧致患肢受压造成静脉回流受阻。

（4）两周内更换被服、敷料时动作轻巧，避免较大的体位变动。

1病人再植肢（指）体皮温、指甲、指腹色泽及饱满程度是否正常。

2病人再植肢体出现血液循环障碍的相关因素是否消除。

3病人再植肢体出现血液循环障碍时是否得到及时处理。

七、潜在并发症--便秘

参照"

八、知识缺乏：

功能锻炼知识

1未接受过专业知识教育。

2畏惧。

1不知道如何进行功能锻炼。

2不理解绝对卧床休息与锻炼的尺度。

1病人了解并掌握功能锻炼方法。

2病人再植肢体功能逐步恢复。

1卧床期间，多做深呼吸和健康肢体的活动。

22-3周（伤口愈合）后：

（1）手指主动和被动活动，促进肌肉功能恢复。

（2）理疗。

（3）下床活动。

病人是否进行功能锻炼。