延续取水申请基本情况表Word文件下载.docx

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通讯地址

邮政编码

联系方式

电话：

传真：

邮箱：

申请延续取水的

取水许可编号

取水（）字〔〕第号

现证有效期

自年月日至年月日

取水许可证载明事项

目前载明事项

申请变更为

取水地点

退水地点

取水方式

退水方式

取水量

退水量

取水用途

退水水质要求

申请延续取水水量

年取水总量

万m3

地下水

万m3

水源类型

普通

地热水

矿泉水

其他

年取水量（万m3）

最大取水流量（m3/ｓ）或日最大取水量（m3/d）

□单井；

□井群；

□自流。

三级水资源分区名称

取水变化情况及其原因

水井工程

（凿井取水必备页）

井号

水源地点

凿井深（m）

孔径

（m）

日开采量

（m3/d）

出水流量

（m3/s）

备注

补充

说明

节水、计量和退水情况

节水措施

节水制度

水平衡测试

节水工艺和措施

（水电类主要叙述技术供水内容）

取水计量设施

计量方式类型

□在线；

□非在线；

□无计量。

污废水处理措施

处理设施

处理规模

处理工艺

退水量（t/a）

退水计量设施

退水水质（包括主要污染物名称和总量）

退水地点水功能区管理要求

退水水质是否符合水功能区管理要求

退水变化情况及其原因