医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表文档格式.docx
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直接责任人另行处理.。
2
、认真检查治疗疾病，处理及时、合理
根据病员投诉，违反一例次扣
分，情节严重者另行处理。
随机门诊抽查，一例未写扣
3分。
3、门诊病历书写率
100%
患者不配合但采取合理保护措施如
履行告知签字等不扣分。
4
、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时每例次扣2分，报告内
容有缺陷扣1分，漏报扣
5分。
5
、门诊各种登记齐全，正确。
一项不合格扣
6
、门诊病历首页书写内容：
患者姓名、性别、
年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住
未做到扣1分。
址、药物过敏史等项目
7、初诊病历书写内容：
就诊时间、科别、主
诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体未做到扣1分。
征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名
8、复诊病历书写内容：
诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检
未做到扣
1分。
查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名
9、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，
并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年
不合格处方从药剂
龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注
科抽查、提供，下同。
明体重
10、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没
有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；
不
得自行编制药品缩写名称或者使用编号；
书写药
品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，
药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩
写体书写，但不得使用“遵医嘱”
、“自用”等含
糊不清字句
11、处方药品通用名使用率≥
95%，处方合格率
每下降1%，扣1分。
≥100%
12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具
一张处方，每张处方不得超过
5种药品。
中药饮
片应当单独开具处方
13、普通处方不超过7日量，急诊处方不超过
3
日量；
对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处
方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由
查统计报表，每上升1%，扣1
14、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%
15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用
法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明
原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断未做到扣1分。
栏必须填写相关感染的诊断。
否则，视为未合理
应用抗生素
16、字迹清楚，不得涂改；
如需修改，应当在修
未做到扣2分。
改处签名并注明日期
17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完
违反扣1分。
毕；
处方医师按医院备案的样式签名
18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位
从医技科室抽查或提供，不合格扣
重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申
请单左上角应写上“急！
”“危！
”标记
住院部临床非手术科室医疗质量考核表
（100
分）
1、首诊负责制
落实首诊医师负责制及专病
未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊
专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊
治或推诿患者每一次扣
分，对病情涉及
或转科
其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病
请会诊或转科的，每人次扣
2、三级医师查房制（凡新入病人
48小时内
查病程记录，每发现少查房
1次扣2
分
要有主治医师查房；
1周以内要有主任或副
（询问病人了解住院医师巡视病人的情
主任医师以上查房。
病危病人每天，病重病
况。
）内容不合要求扣
分，未审签扣
人48小时内，病情稳定病人
7
天内必须有
上级医师查房）
3、疑难、危重病人讨论
诊断困难疗效不
每少一次扣2
分；
讨论内容记录不完善扣
佳的病人应在
1周内进行疑难病例讨论
4、死亡讨论
死亡病例要求患者死亡后一周
每少一例记录登记扣2
讨论内容记录
内讨论
不完善扣1分。
5、危重病人抢救
抢救应及时、措施有
抢救程序、记录不完善扣
2分；
抢救药品
效、记录完整；
抢救药品、器材专人保管，
及器材管理不到位扣2
抢救不及时扣
定位放置，定量贮存，及时补充
10分。
6、接会诊通知后
24小时内必须完成会诊，
未及时扣1分/次。
（晚上的急会诊，值班
急会诊10分钟内到位。
会诊医师原则上应
医师必要时请示二线值班医师，完成会
具备主治医师以上资质
诊）。
未完成扣
10分/次。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院
未及时完成扣
记录、死亡记录≤24小时
8、病历书写
首次病程录（入院
8小时
首次病程记录、抢救记录未在规定时间内
内），抢救记录（
6小时内）、会诊记录、辅
完成，扣5分/例次。
病程记录未完成，
助检查结果分析等病程记录应在规定时间内
扣1分/例次，其他应记录未完成扣
1分/
完成。
例次。
9、入院告知、病情告知、病危通知、输
缺一例扣2分。
血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执
行签署率100%
10、交（接）班记录
交班内容应有新入
交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣
院、特殊检查（治疗）
、危重和潜在隐患病
1分，无记录扣3分。
人的病情和处理事项
11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、
一张辅助检查单、申请单不符要求扣
不缺项
（缺陷申请单数据由医技科室提供或
抽查发现）。
12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医
下降1%，扣一分。
嘱≥95%。
13、住院病人抗菌药物使用强度≤
超过扣1分。
40DDD/100人/天
14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样
查统计报表，每降低1%扣1分。
本送检率≥50%
重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项
15、合理用药，住院患者抗菌药物使用率≤
扣1分；
抗菌素不合理联合使用扣
1分；
选用抗菌药物不当扣
查统计报表，
60%
住院患者抗菌药物使用率每上升
1%扣1
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者
无指征的检查项目，每项扣
特殊检
16、合理检查
查未征得病员及家属同意扣
查当月
CT、X光片，CT阳性率≤60%，X光片阳性
率≤50%分别扣1分。
查阅病历，无适宜治疗计划扣
特殊
17、合理治疗
治疗未征得病员及家属同意扣
输血
无明确指征扣1
18、临床用血
严格掌握输血适应症，完善
执行有缺陷，扣
分/例次；
未执行扣10
手续申报（一次用血超过
2000ml
履行报批
分（急诊输血除外）
，并按医院规定另行
手续），输血前体检率
100%，供、受血者血
处理。
型复查率100%。
19、法定传染病报告率
缺一例扣2分
20、住院病例首页各项信息正确率≥
98%
填写不完整或信息记录有误扣
1分/例。
21、病历归档及时，出院后
3天内归档
不及时归档扣2分/份，数据由病案室提
供。
22、有“质管小组”；
每月
1次医疗质量自
查医疗质量管理本；
无组织扣
3分；
未开
查（病历质量、医疗规章、医疗安全）
；
自
展工作扣4分；
无记录扣
查结果有记录、对存在问题有改进措施和意
见
核部门：
住院部临床手术科室医疗质量考核表
落实首诊医师负责制及专病专治
未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治
原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科
或推诿患者每一次扣
2分，对病情涉及其他
科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊
或转科的，每人次扣
48小时内要有
分（询
主治医师查房；
1周以内要有主任或副主任医师
问病人了解住院医师巡视病人的情况。
）内容
以上查房。
病危病人每天，病重病人
48小时内，
不合要求扣
1分，未审签扣
病情稳定病人7
天内必须有上级医师查房）
诊断困难疗效不佳的病
每少一次扣
人应在1周内进行疑难病例讨论
死亡病例要求患者死亡后一周内讨
每少一例记录登记扣
讨论内容记录不
论
完善扣1分。
抢救应及时、措施有效、记录
抢救程序、记录不完善扣2
抢救药品及
完整；
抢救药品、器材专人保管，定位放置，定
器材管理不到位扣
10
量贮存，及时补充
24
小时内必须完成会诊，急会
未及时扣
1分/次。
（晚上的急会诊，值班医
诊10分钟内到位。
会诊医师原则上应具备主治医
师必要时请示二线值班医师，完成会诊）
。
未
师以上资质
完成扣10
分/次。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、
未及时完成扣1分。
死亡记录≤24小时
8小时内），抢
首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完
救记录（6
小时内）、会诊记录、辅助检查结果分
成，扣5分/例次。
病程记录未完成，扣
1分
析等病程记录应在规定时间内完成。
术后首次病
/例次，其他应记录未完成扣
1分/例次。
程记录在术后即刻书写完成
9、入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创
诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%
10、交（接）班记录
交班内容应有新入院、手
术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病
分，无记录扣3分。
情和处理事项
11、术前讨论
内容包括术前准备、手术指征、
需术前讨论而无术前讨论及记录，扣
分，
拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等
内容不完善扣1分/例次。
12、手术安全核查表落实并签字率
13、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24非手术者书写的手术记录扣5分。
小时内）完成10分，并另行处理。
记录内容不完善（如患
者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）
扣2分/例次。
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%缺一例扣2分
15、清洁手术切口甲级愈合率≥
97%
查统计报表，每降低
1%扣1分。
16、清洁手术切口感染率≤
1.5%
查统计报表，每上升
0.5%，扣1分。
17、产后出血率小于
5%
18、围产儿死亡率小于
15‰
1‰扣1分。
19、医疗技术准入，重大、致残手术报批。
重大
未报批扣
凡擅自开展新技术、新项
手术、非计划再次手术报告率
目，查实扣
5分，另报院办公会讨论处罚。
20、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺
项
（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发
现）。
21、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥
95%。
22、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送
检率≥50%
23、住院病人抗菌药物使用强度≤
40DDD/100人/
天
24、住院患者抗菌药物使用率≤
60%；
I
类切口手
术预防使用抗菌药物≤
30%（使用≤24小时）
重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣
25、合理用药
选用
抗菌药物不当扣1
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无
指征的检查项目，每项扣
特殊检查未
26、合理检查
征得病员及家属同意扣
CT、X
光片，CT阳性率≤60%，X光片阳性率≤50%
分别扣1分。
特殊治
27、合理治疗
疗未征得病员及家属同意扣
输血无明
确指征扣1分。
28、临床用血
严格掌握输血适应症，完善手续
执行有缺陷，扣2
未执行扣
10分
申报（一次用血超过
履行报批手续），输
（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。
血前体检率100%，供、受血者血型复查率
100%。
29、法定传染病报告率
30、住院病例首页各项信息正确率≥
31、病历归档及时，出院后
天内归档
不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。
32、有“质管小组”；
1次医疗质量自查（病
未开展
历质量、医疗规章、医疗安全）
自查结果有记
工作扣4分；
录、对存在问题有改进措施和意见
麻醉科医疗质量考核表（100分）
日期：
考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分
1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分。
抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣
2、严格执行无菌操作
3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存
一项未做到扣2分。
放、专用帐册，帐物相符
4、手术前、后访视病人，要有访视记录
抽查病人病历，一项未做到扣
5、有麻醉同意书并签名
抽查病人病历，无麻醉同意书扣
6、按要求认真填写好麻醉记录
麻醉记录有一般缺陷扣
2分，重要缺陷扣
分，无麻醉记录扣20
7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔
发现一人次未做到者扣
细观察病人
8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气
以科室投诉后核实，未做到者一例扣
管插管）必须及时到位（10分钟内）
9、严格按照《卫生部临床输血指南》规
输血指征未符合要求的扣
2分/例次。
定输血
10、麻醉死亡率≤0.02%
0.01%，扣5分。
8
检验科工作质量考核表
1、仪器校准及保养维护。
不同仪器间有对比试
缺相关记录，每缺
1次扣1分。
验且有记录
2、实验室生物安全管理
有制度并按制度执行，发现违规一
人次扣1分。
3、建立投诉处理程序
4、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐
一项未做到扣1分。
物相符
无双签、误报或延迟报告延误诊治
5、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，
者一例扣5分，错漏项者一例扣
无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查
分，签名不清，扣
1分/例，报告单
无专人审查扣5分/次。
6、急诊常规检查报告时间≤30分钟，普通常规
根据举报、投诉，
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