来访者心理咨询诊疗记录表.doc

来访者心理咨询诊疗记录表.doc

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来访者心理咨询诊疗初诊接待记录表

编号

1　

密码

姓名

张峻斌　

性别

男　

年龄

38　

民族

汉

婚否

否　

学历

中学

通讯地址

电话

85570273

来访者原因（详细内容）

　由于母亲可能存在心理异常，，而父亲刻板的性格，导致求助者心理没有得到很好的成长，在交往、情感表达及感受、自主做决定等，都没有建立自己的“人格系统”，希望心理咨询师能协助成长。

咨询师案例分析（诊断）

　求助者有很好的内省能力，能正确的认识自己的问题及成因。

我也很赞同其对问题的看法，但由于错过了关键期，所以咨询的目标可能只是使其达到最低的社会适应！

咨询目标：

达到最低的社会适应能力（可以最低程度的自立、与人交往能力）

家庭作业

1、本周用三到四天恢复体力（每天走路两小时路）

2、下周争取能够跑步

3、用三个月的时间恢复体力，争取找份工作

　下周讨论主题

1．自己成长的过程就是不断否定父母的过程，我的作用的是辅助其对抗父母，

2．作业完成情况

3．一周来遇到哪些困难，需要支持

咨询员签名

日期

时间

累计时间

还需项目：

1．初诊接待表（咨询记录表）

2．咨询记录表

3．阶段小结记录表

4．咨询结束疗效评估表

来访者等级表：

网上咨询报名表：

咨询室布置：

1．来访者须知

2．咨询师简介

3．中心简介

4．咨询流程

咨询流程

一、我们的联系方式

1.联系人：

沈小姐（amyasa）、李老师（人工心脏）

3.工作室电话：

021-62442508、021-29848002

5.电子邮件：

amyasa@（amyasa）

mechanicalheart@（人工心脏）

6.QQ：

29173722（amyasa）、438063178（人工心脏）

MSN:

amyasa@

7.论坛留言：

中国心理互助网——星星论坛（）

8.通信地址：

上海迁迈心理咨询工作室

上海市曹杨路540号中联大厦102室邮编：

200063

二、心理咨询流程

1.选择上述于您最便捷的方式，与我们联系。

2.告知我们您遇到问题的大致情况（参见《前来咨询准备》一文中第四节的第一、

第二条）。

3.在明确咨询意向后，双方商定咨询目标。

3.商讨咨询总费用和付款方式（收费标准参见《咨询收费标准》），同时商定

具体咨询方式、周期、和时间。

5.初步咨询方案制定，双方达成咨询协议（以书面形式）。

6.按协议首付基本费。

或通过银行汇款后，请即刻通知我们。

我们在收到汇款后，将尽快确认回复（一般不超过三个工作日，除

采用传统信件外）。

7.制定正式咨询计划，按协议和计划开始为您进行辅导。

7.咨询周期结束后，我们将对您在咨询前后的变化情况进行评估，并提交书面报告，在结算并缴付剩余费用后，本期咨询结束。

8.在征得您的同意后，我们将跟踪随访。

如果双方认为有进一步咨询的必要，则开展第二期咨询。

5．留言、许愿墙

心理咨询个案记录表

关键字：

教育科研 作者：

梅余奇  更新时间：

2006-10-1516:

35:

40

心理咨询个案记录表

咨询员姓名：

日期：

咨询次数：

求助者姓名：

性别：

年龄：

籍贯：

所在班级：

年级：

联系方式：

其他：

外在表现：

表现出的问题

求助者自述：

既往生活史与当前生活情景

生理心理社会因素

促使因素：

先前因素：

社会文化因素：

既往健康状况与治疗史

分析、评估与咨询方案

咨询目标：

咨询步骤：

咨询手段：

咨询过程：

心理咨询个案记录表

咨询员姓名：

日期：

咨询次数：

求助者姓名：

性别：

年龄：

籍贯：

所在班级：

年级：

联系方式：

其他：

外在表现：

表现出的问题

求助者自述：

既往生活史与当前生活情景

生理心理社会因素

促使因素：

先前因素：

社会文化因素：

既往健康状况与治疗史

分析、评估与咨询方案

咨询目标：

咨询步骤：

咨询手段：

咨询过程：