护理文书书写规范PPT护士技能培训之护理文书书写PPT课件（带内容）.pptx

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护理文书概述,02：

护理文书种类,03：

护理文书书写规范,第一部分,护理文书概述,-护士技能培训之护理文书书写-,护理文书概述,护理文书概述,护理文书的记录要求：

及时,准确,客观,完整,规范,护理文书概述,第二部分,护理文书种类,-护士技能培训之护理文书书写-,护理文书种类,护理文书种类,体温单,医嘱单,手术清点记录,患者护理记录,护理评估单,血糖监测单,血液透析治疗记录单,第三部分,护理文书书写规范,-护士技能培训之护理文书书写-,护理文书书写规范,一、体温单内容及要求,护理文书书写规范,护理文书书写规范,护理文书书写规范,物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）患者因外出进行诊疗等原因未测T者应交下一班补测并记录。

当日未测者应在35C以下纵向注明“外出”，之间不连线。

护理文书书写规范,护理文书书写规范,血压记录频次：

新入院患者应当日测一次并记录，若为下肢血压应标注L记录方式：

收缩压/舒张压；如：

130/80特殊情况按医嘱测量并记录,护理文书书写规范,小便：

记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h：

60；尿失禁用“”表示。

出入量：

记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。

记录方式：

（小时数：

入量小时数：

出量）；如：

入量：

18h：

2500出量：

18h：

150024小时总结时，仍在输液者计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液*ml”：

交班者已清空本班引流瓶（袋）的，技及时记录，避免统计量的误差。

每日记录12h小结，24h总结，统一用蓝黑笔书写。

统计时间不足24h的，按实际时数记录，如“10h总入量*ml”.,护理文书书写规范,大便次数,记录患者前24小时的大便次数，无大便“0”；灌肠“E”；灌肠后大便一次“1/E”；灌肠两次后大便三次“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“12/E”；大便失禁或人工肛门“”,体重,记录频次：

新入院当日测量一次并记录，有特殊医嘱按医嘱测量并记录（计量单位为公斤（）！

）特殊情况：

如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”,护理文书书写规范,身高,新入院患者当日应当测量身高并记录记录单位为厘米（cm）,药物过敏,用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“”表示，如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。

空格栏,可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。

护理文书书写规范,护理文书书写规范,护理文书书写规范,护理文书书写规范,医嘱必须由医生签名方有效。

在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，但在执行前应向医生复述一遍无误后执行，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。

先处理临时医嘱在处理长期医嘱。

先急后缓。

执行者需在医嘱单上签全名。

有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“”，阴性者用蓝笔写“”，并注明药物批号。

同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“.”代替。

即刻医嘱执行时间不超过15分钟。

对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。

凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。

医嘱处理原则,医嘱处理注意,护理文书书写规范,护理文书书写规范,要求：

填写完整、清晰、不涂改、不漏项；物品的清点要求与记录：

1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。

体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；2、手术中追加的器械、敷料应及时记录；3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名；4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师；,护理文书书写规范,备注栏内记录术中出现的特殊问题集处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。

术毕，巡回护士将手术清点记录单放入患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者双方签字。

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