医院等级评审应知应会手册Word格式.docx

医院等级评审应知应会手册Word格式.docx

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三、标准条款的性质结果意义是什么?

答：

标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理。

P即plan，D即do，c即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如下：

A

B

C

D

优秀

良好

合格

不合格

有持续改进成效良好

有监管

有结果

有机制

且能有效执行

仅有制度或规章流程，

未执行

PDCA

PDC

PD

仅P或全无

四、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些?

答：

戴明环（PDCA循环）、品管圈（Qcc）、根本原因分析（RcA）、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、流程图、散点图等。

第二章员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。

如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策：

尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：

即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例的检查应对：

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。

案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：

评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。

又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。

11总务科要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。

当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求

1.牢记本人岗位职责。

2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。

7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。

8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。

9.全员正确掌握灭火器的使用方法。

10.全员正确掌握心肺复苏技术。

11.全员正确掌握六步洗手法。

第三章全院员工要重点记忆的内容

一、医院文化与医院管理

（一）医院文化

1.我院院徽的内涵

我院院徽为：

1.院徽释义：

①以圆为轮廓，代表完美，圆满之意，体现了****县人民医院“厚德、仁爱、和谐、创新”的院训理念;

②绿色代表健康、生命，白色代表圣洁的白衣天使，红色代表热情奔放；

③“**”字为**人民医院首字母；

④红色线柱象征创新向上,积极奋进;

⑤橄榄枝象征和平、友谊、稳定。

2.我院院训为：

厚德仁爱和谐创新

3.医院愿景：

共建政府和民众放心和谐的医院

4.核心价值观：

以人为本，品质为先，济世康民

5.使命：

护卫生命，服务大众

6.服务理念：

便捷便当，精益求精

7.任务：

作为****的县级医院，致力于成为优秀县级医院。

主要任务为本县乃至周边县的患者和服务对象解除病痛，恢复健康。

（二）医院服务

1.我院开展了几种预约诊疗方式?

我院共有2种预约挂号渠道，分别是：

（1）电话预约：

拨打

（2）现场预约：

患者在医院门诊大厅导诊台或就诊科室进行预约。

2.预约服务对象有哪些？

门诊初、复诊患者；

出院复诊患者、慢性病患者等。

3.什么是急危重症患者“优先处置通道”（绿色通道）？

是为保证门诊突发急危重症病人能够得到快速及时的救治而建立的处理机制。

4.“优先处置通道”的病人包括哪些?

各种休克、昏迷、心跳骤停，严重心律失常，急性脑卒中、急性重要脏器功能衰竭垂危等生命体征不稳定的病人。

5.“优先处置通道”的工作要求是什么?

（1）必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。

（2）门诊患者突发意外情况时，所在科室或就近科室就地进行抢救，并通知相关科室配合抢救。

（3）送入急诊抢救室的病人是否进入“优先处置通道”，由接诊的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。

（4）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。

（5）危重患者优先入院抢救，由首诊接诊医生、护士护送，后补办住院手续。

（6）各专业科室每日预留1～2张床位。

（7）全院职工必须执行我院设立门、急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿患者或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对患者抢救的影响程序追究其责任。

6.我院门诊提供哪些便民措施?

（1）在门诊大厅设导诊台，配备导诊员，免费咨询、分诊和导诊。

（2）实行“无假日医院”，星期六、日及节假日照常应诊。

（3）门诊为行动不便的患者提供轮椅及担架车，免费提供开水、一次性纸杯。

（4）各楼层设候诊椅，方便患者候诊，一楼分诊台设有花镜、放大镜，方便年龄大的患者使用。

（5）门诊大厅设出诊专家介绍牌，患者可点名挂号，全体医务人员挂牌上岗，接受社会公众监督。

（6）门诊各楼层均有科室位置示意图，各种指示标识规范、明显、准确。

（7）为急危重症患者开辟绿色通道。

（8）开设预约诊疗预约患者优先安排挂号就诊。

（9）为新来院患者提供就医指南，使其了解服务内容，门诊设有健康宣教栏。

（10）公布收费项目价格，大厅滚动播出检查、药品等的价格信息。

7.我院门诊有哪些保护患者隐私的措施?

（1）门诊“一医一患一诊室”，防止患者隐私被“旁听”，检查科室、处置室设置隔帘和隔断，避免隐私被“观摩”。

（2）加强病案管理，减少病人信息对外泄露的可能。

（3）需要保密的检验、影像报告单等检查资料要单独存放，交到病人手中，使患者的诊查结果保持私密性。

（4）为诊疗、科研或学术报道需要，未征得患者或其家属同意不得随意拍摄和公开病变部位。

8.我院处理患者投诉实行何种责任制?

首接负责制。

9.我院设立的投诉统一受理部门是哪个?

护理部。

电话：

***

二、患者安全目标

1.简述《患者十大安全目标》内容

（1）正确识别患者身份。

（2）强化手术安全核查。

（3）确保用药安全。

（4）减少医院相关性感染。

（5）落实临床“危急值”管理制度。

（6）加强医务人员有效沟通。

（7）防范与减少意外伤害。

（8）鼓励患者参与患者安全。

（9）主动报告患者安全事件。

（10）加强医学装备及信息系统安全管理。

（一）正确识别患者身份

1.我院患者身份识别以姓名+性别+年龄+病例号，住院患者均佩戴腕带。

如患者为无名氏则以“无名氏+病例号”核对患者身份，多名身份不明者标识为无名氏1、无名氏2等

2.门诊急诊患者为无名氏则以“无名氏+腕带”核对身份，多名身份不明者标识为无名氏1、无名氏2等。

。

（二）强化手术安全核查

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。

3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4.实施手术安全核查的内容及流程：

（1）麻醉实施前：

由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：

由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：

由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（三）确保用药安全

1.放射性药品有防护装置。

2.病区内麻醉药品实行“五专”：

专柜、专锁、专册、专方、专人。

3.普通病区高浓度电解质等药品为专区域存放，并与其他药物分开，存放处以“高警示药品”专用标识提醒。

4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

5.护士按时发药，确保服药到口。

6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。

7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。

（四）减少医院相关性感染

1.落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。

2.医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3.有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。

4.使用合格的无菌医疗器械。

有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。

5.使用合格的无菌医疗器械。

6.严格执行各种废弃物的处理流程。

（五）落实临床“危急值”管理

1.什么是临床危急值

“危急值”是指检查（验）结果与正常参考值范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

2.检查科室处理流程（核实→通知→记录→复查）

（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；

（2）对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。

住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。

联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；

（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；

（4）必要时检查科室应保留样本备查。

3.临床科室对于危急值处理流程（核对结果→记录信息→报告医生→处理病人→组织复查）

（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接收登记本上。

临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；

（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。

护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；

（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。

（六）患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《患者跌倒/坠床危险因素评估记录表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥5分为高危病人。

2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，床头挂“防跌”标识。

3.落实跌倒/坠床预防措施：

床头“防跌”标识；

床栏、地面防滑标识等。

4.跌倒/坠床处理规范：

（1）立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；

护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。

（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。

（4）填写不良事件报告表报告表。

（七）患者压疮防范管理

1.压疮风险评估的要求：

新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。

2.高危压疮患者管理要点：

（1）落实预防措施，措施每班评估；

（2）24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；

（3）做好病人及家属的宣教，取得病人配合；

（4）转归要记录；

（5）监控记录单科内保存一年及时上交护理部。

（八）医疗安全（不良）事件报告管理

1.医疗安全（不良）事件报告

（1）途径：

填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务部/护理部、相关职能部门；

（2）上报内容：

医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件；

（3）上报时间：

一般安全（不良）事件发生后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。

严重不良事件，可紧急电话上报后履行书面补报。

夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。

医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。

2.医疗安全（不良）事件定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

3.医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

（九）鼓励患者参与医疗安全

1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。

4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。

三、重要应急处理

（一）消防安全与火灾应急处理

1.消防安全：

（1）医院内严禁吸烟。

（2）物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。

（3）每一位员工必须掌握：

所在工作区域内灭火器的位置及使用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。

2.消防原则：

重预防、早发现、早报警、早扑救；

及时疏散人员，保全生命，抢救财物；

各方合作，迅速扑灭火灾。

3.现场人员应对火灾四步骤（RACE国际通用的灭火程序）：

（1）救援（Rescue）：

在确保自身安全的情况下，帮助受困人员脱离火灾现场。

（2）报警（Alarm）：

利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医院消控中心（电话****）报警；

报警时讲清楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。

（3）限制（Confine）：

关上着火房间的门窗，关闭防火门，防止火势蔓延。

（4）灭火或疏散（Extinguishorevacuate）：

火势不大，用灭火器灭火。

火势过猛，尽快撤离。

做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。

对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。

疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。

严禁使用电梯。

4.灭火器使用方法：

（1）取出灭火器；

（2）拔掉保险销；

（3）一手握住压把，一手握住喷管；

（4）人站在上风口或侧风口对准火苗根部喷射。

5.怎样使用室内消火栓?

（1）打开消防栓箱门；

（2）拿出水枪水带；

（3）水带与枪头和消火栓对接；

（4）按下报警启泵按钮；

（5）然后按逆时针方向转动消火栓水阀开关；

（6）握住枪头对准火源根部进行灭火。

6.消防中的“四懂四会”是指什么?

四懂：

（1）懂本岗位的火灾危险性。

（2）懂预防火灾的措施。

（3）懂扑救火灾的方法。

（4）懂逃生的方法。

四会：

（1）会使用消防器材。

（2）会报警。

（3）会扑救初起火灾。

（4）会组织疏散逃生。

（二）停电应急处理

1.及时向总务科报告停电故障。

电话*****。

2.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。

3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。

通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。

4.评估危重患者并提供应急措施。

如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。

做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。

5.总务科尽快组织抢修。

6.医学装备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。

7.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。

（三）氧气故障应急处理

1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。

2.大面积故障通知制氧中心；

单个设备带氧气（吸引）插口维修。

3.总务科提供足量备用氧气并及时排除故障。

4.密切观察用氧患者病情并做好记录。

（四）停水应急处理

1.通知总务科，电话*****

2.优先保障医疗工作用水。

3.总务科尽快组织维修。

4.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报主管领导或行政总值班。

5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：

（1）医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术，根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工作。

（2）总务科与上级主管单位联系，争取政府援助（洒水车、119等）。

（3）总务科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。

（五）信息系统故障应急处理

1.立即向信息科反映，电话****。

2.信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：

（1）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。

（2）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知党政办负责人进行汇报，由党政办统一通知医疗、护理、医技、财物、医保、后勤、安保科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导（电话****）汇报。

3.各部门使用应急服务

（1）停机30分钟以上，门诊诊间、药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、收费、医技检查科室使用应急服务。

（2）停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。

（3）停机24小时以上，全院转入手工操作。

（4）安保科负责协调门急诊就诊病人解释工作，总务科负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。

（六）大规模伤员应急处理流程图