xx市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议Word文件下载.docx

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附：

（通用部分2022年版）

为加强职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险等医疗保障定点管理工作，提高医疗保障基金使用效率，维护基金安全，更好地保障参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《xxx医疗保障局关于印发xx医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（xx医保发〔2022〕1号）要求，结合工作实际，甲方确定乙方为医疗保障定点医疗机构，经双方协商，在自愿、平等基础上，签订如下协议。

第一章乙方的权利、义务和责任

第一条乙方具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对甲方履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第二条乙方应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。

第三条乙方应按照国家规定配备和使用基本药物，医保药品、医用耗材应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。

医保药品、医用耗材的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方根据基本医疗保险管理的要求，需调查了解相关信息时，乙方应如实予以提供。

第四条乙方对参保人用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。

超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

第五条乙方在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用。

第六条乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，凭自治区市场监督管理局批文，向市医保局申报。

第七条乙方应按规定建立特殊检查项目、特殊治疗项目、高值医用材料使用及体内置入材料的申请审批制度，有关资料存档备查（体内置入材料标签随病历保存）。

第八条乙方在治疗中，应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用。

遵循先做一般检查治疗、后做特殊检查治疗的原则，应严格掌握各项化验、检查和治疗项目的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，不得将临床“套餐式”检查作为常规检查。

第九条乙方与临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务机构签订服务协议的，应当自签订协议后15天内到甲方备案；

服务协议中涉及到的诊疗项目，应有明确标识区分，并上传至系统中进行匹配。

第十条乙方不得为非定点医疗机构提供医保结算，不得将甲方不予支付的费用、按医保协议约定被扣除的质量保证金以及支付的违约金等，作为医保欠费处理。

第十一条乙方及其工作人员应执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

不得把医保支付范围内的费用和医保拒付的费用转由参保人员承担。

乙方发现有骗保嫌疑的，应当及时告知甲方。

第十二条乙方应确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；

除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外医药服务的，应经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十三条乙方应为参保人建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；

乙方应做到门诊处方、门诊病历、住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合，并与实际为参保人提供的医疗服务相一致。

化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。

中医及民族医的理法方药应遵循辨证施治原则进行记录及分析说明。

第十四条乙方应当保证参保人知情同意权。

及时向参保人提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，并承担解释责任。

不得要求住院的参保人到门诊缴费治疗或药店购药。

第十五条参保人在乙方就医结算时，需交纳按规定应当由参保人个人自负的医疗费用时，乙方应当开具医保费用票据并提供医疗费用结算汇总清单、疾病诊断证明书、出院小结（必要时注明联系方式）、参保人索要的其他符合卫生健康行政部门规定的病历资料和相关证明。

乙方不得提供虚假票据和医疗证明材料。

第十六条乙方应按规定落实首诊及双向转诊制度。

因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人办理转诊、转院手续，对符合转诊转院条件、乙方未及时按规定转诊转院造成参保人病情延误的，乙方应承担相应的责任。

参保人在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。

第十七条乙方收治意外伤害参保人就诊时，首诊医生应如实书写医疗文书，记录意外伤害发生的基本过程。

对于明确不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，乙方应告知参保人，停止基本医疗保险医疗费用结算。

对于需进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待甲方核实后方可纳入基本医疗保险基金支付。

第十八条参保人住院期间，因乙方条件限制需要转往其他乙方进行检查治疗时，应于检查前为参保人办理外检外治手续并登记备案，否则其医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第十九条乙方应当对参保人在其他同级医疗机构所做的辅助检查结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查，减轻参保人负担。

第二十条乙方应当严格按照门诊特定（特殊）慢性病（以下简称“特慢病”）管理相关规定进行认定，不得出具虚假的门诊特慢性病认定证明。

第二十一条乙方为甲方门诊特慢病病人提供医疗服务的，应按特慢病门诊疾病管理的相关规定，确定相应的科室、医生和临床指南，规范门诊特慢病医疗服务流程和标准，为参保人提供门诊特慢病诊疗服务。

第二十二条乙方应按规定认真做好门诊特慢病的管理工作，建立管理档案，制定特慢病诊疗计划，做好诊疗记录，严格按病种用药，一病一处方。

第二十三条乙方应制定相应的内部管理措施，严格遵循诊疗规范，掌握出入院指征。

按照医保协议约定，医疗费用执行按疾病诊断相关分组、按项目、按病种、按床日、按人头等支付方式。

不得以医保支付政策为由拒收患者、转院或减少医疗服务。

第二十四条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人住院治疗；

不得将不符合入院标准的参保人住院治疗；

不得要求未达到出院标准的参保人提前出院或自费住院；

为符合出院条件的参保人及时办理出院手续，参保人拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第二十五条乙方应按规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材，及时结算采购货款。

医保支付的药品、耗材应选择在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况，做到应采尽采，采购情况纳入乙方管理考核范围。

第二十六条乙方应按规定执行城乡居民基本医疗保险大病保险政策，……

第二十七条乙方应按规定执行城镇职工补充医疗保险政策……

第二十八条乙方应严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，……

第二十九条乙方应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，执行统一的医保支付标准。

第三十条乙方应当参加由医疗保障行政部门或甲方组织的宣传和培训。

设置基本医疗保险“政策宣传栏”和“意见箱”，并将基本医疗保险的主要政策规定、诚信服务承诺书及监督投诉电话（**********）等向社会公布，接受社会监督。

第三十一条乙方应当组织开展医疗保障相关政策培训学习，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范行为。

第三十二条乙方应在营业场所显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。

第三十三条乙方应按规定及时向甲方报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目等费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。

乙方应按要求如实向甲方报送药品、耗材的采购、销售价格和数量。

第三十四条乙方应向医疗保障部门报送医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

第三十五条参保人在乙方就医发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。

第三十六条参保人投诉乙方违反规定的不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十七条乙方应按照医保相关规定为参保人即时结算医疗费用。

无正当理由不得要求参保人现金结算医疗费用。

乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人即时结算费用。

第三十八条乙方应在每月首5个工作日内，将上月医保的门诊费用报表、住院费用报表、出院病人医疗费用结算单等有关报表及资料报甲方。

纳入DRG付费管理的定点医药机构拨付方式按DRG相关规定执行。

第三十九条基本医疗保险基金拒付费用的，甲方应及时告知乙方原由，乙方需要申诉的，须在10个工作日之内向甲方提供书面材料。

第四十条被甲方拒付的医疗费用，乙方应当按规定及时作相应的财务处理。

不得与甲方作挂账处理。

第四十一条乙方应当配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第四十二条乙方应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。

为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。

参保人员根据有关规定可以在乙方购药或凭处方到指定的定点零售药店购药。

第四十三条乙方应具备规范的医疗机构管理信息系统，能够如实记录门诊、住院及其他信息，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接。

乙方所使用的基本医疗保险管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，能够满足甲方的信息要求。

第四十四条乙方应指定部门及专人负责基本医疗保险信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。

乙方重新安装信息系统时，应保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第四十五条乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请。

其他一般信息变更应及时书面告知。

第二章甲方的权利、义务和责任

第四十六条甲方有权掌握乙方运行管理情况，从乙方获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第四十七条甲方应做好对乙方医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询等服务。

第四十八条甲方应加强医疗保障基金支出管理，通过智能+人工审核、实时监控、现场检查、定期和不定期稽查等方式及时审核医疗费用，经审查核实乙方违规的医保费用，甲方不予支付。

第四十九条甲方应按医保协议约定及时足额向乙方拨付医保费用，原则上，应当在乙方申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

第五十条乙方违规申报费用，经审查核实的，甲方不予支付。

第五十一条甲方应当依法依规支付参保人员在乙方发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。

除急诊和抢救外，参保人员在非乙方就医发生的费用医疗保障基金不予支付。

第五十二条甲方应向社会公开医保信息系统数据集和接口标准，由乙方自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。

甲方不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

第五十三条甲方或其委托的医疗保障行政部门和甲方应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、甲方发现乙方违约行为，应当及时按照协议处理。

第五十四条甲方作出中止或终止相关责任人员、科室（部门）涉及医疗保障基金使用的医药服务，与乙方中止或解除医保协议等处理时，应及时报告同级医疗保障行政部门。

第五十五条医疗保障行政部门发现乙方存在违约情形的，应当及时责令甲方按照医保协议及时处理，甲方应当及时按照医保协议处理。

第五十六条医疗保障行政部门依法查处乙方违法违规行为时，认为甲方移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求甲方补充材料。

第三章违约责任

第五十七条甲方违反医保协议的，乙方有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第五十八条甲方发现乙方存在违反协议约定情形的，可采取以下处理方式：

（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）限期整改或通报批评；

（三）暂停或不予拨付费用；

（四）不予支付或追回已支付的医保费用；

（五）要求乙方按照协议约定支付违约金；

（六）中止相关责任人员、科室涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

（七）中止或解除医保协议。

第五十九条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方对乙方作出约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人、限期整改或通报批评的处理：

（一）未按本协议要求落实管理的；

（二）医疗费用异常增长过快的；

（三）未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的；

（四）未保障参保人知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；

（五）未及时处理参保人投诉和社会监督反映问题的。

第六十条在一个协议周期内，乙方发生以下情形之一的，甲方有权视情节轻重，作出约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人、限期整改或通报批评、暂停或不予拨付费用、不予支付或追回已支付的医保费用、中止相关责任人员、科室（部门）涉及医疗保障基金使用的医疗服务等处理，时限为1-6个月:

（一）甲方随机抽查乙方病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费用占比超过10%的；

（二）特殊检查阳性率低于规定的；

（三）超出《医疗机构执业许可证》执业范围提供医疗服务或医师超范围执业的；

（四）由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的；

（五）无故未及时传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不准确或不完整的；

（六）存在分解住院、挂床住院的；

（七）拒绝、推诿病人住院的；

（八）医疗保险收费系统未能专机专用的；

（九）未经申请，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）违反药品带量采购相关规定的；

（十二）其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医保基金损失的。

第六十一条医保协议中止是指甲方与乙方暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。

中止期结束，未超过协议有效期的，协议可继续履行；

超过协议有效期的，协议自动终止。

乙方可提出中止医保协议申请，经甲方同意，可以中止协议，但中止时间原则上不得超过180日，乙方在协议中止超过180日仍未提出继续履行协议申请的，医保协议自动终止。

乙方有下列情形之一的，甲方应中止医保协议：

（一）根据日常检查或绩效考核，发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向甲方及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中发现问题，需要暂停协议的；

（四）根据协议约定应当中止协议的；

（五）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形。

第六十二条医保协议解除是指甲方与乙方解除医保协议约定，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。

乙方有以下情形之一的，甲方应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

（一）协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（四）为非乙方或处于中止医保协议的医疗机构提供医保费用结算的；

（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、服务评价、监督检查且情节恶劣的；

（六）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

（七）停业或歇业后未按规定向甲方报告的；

（八）医疗保障部门或有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）未依法履行医疗保障部门作出的行政处罚决定的；

（十二）主动提出解除协议且甲方同意的；

（十三）根据医保协议约定应当解除协议的；

（十四）法律法规和规章规定的应当解除协议的其他情形。

第六十三条甲方在日常监管或接到群众举报、投诉，经查实乙方有违反相关法律法规、基本医疗保险相关管理规定及本协议的，甲方对乙方视情节作出约谈、限期整改、中止协议、终止协议，违规行为涉及的医疗费用已支付的，甲方予以追回，对违规金额进行2-5倍拒付。

第六十四条乙方请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向甲方提出申请。

第六十五条公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

第六十六条乙方所在统筹地区的经办机构与其中止或解除医保协议，乙方在其他统筹地区的医保协议也同时中止或解除。

第六十七条乙方的部分医务人员、科室（部门）有违反医保协议或医疗保障法规政策的，甲方可对该医疗机构工作人员、科室（部门）中止或终止医保结算。

第六十八条乙方受到其主管部门或其他部门处罚的，应在1个月内通报甲方。

甲方有权根据处罚情况作出相应处理。

第六十九条乙方与甲方就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可自行进行协商解决或提请同级医疗保障行政部门协调处理，也可依法提起行政复议或行政诉讼。

第四章附则

第七十条xx市本级离休干部等特殊人员医疗服务按《xx市老红军离休干部等人员医疗管理暂行办法》参照本协议管理。

未尽事宜按相关规定执行。

第七十一条本协议执行期间，国家法律、法规及相关政策有调整的，甲乙双方应从其规定，如无法达成协议，双方可终止协议。

第七十二条停止、缓签、终止协议的，甲乙双方应当共同做好后续工作，保障参保人正常就医。

第七十三条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

本协议同时报市医疗保障行政部门备案。

第七十四条本协议自甲乙双方法定代表人或授权代表人签字、加盖公章生效。

协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

（终）