机动车辆保险理赔实务版Word格式.docx

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《机动车辆保险实务手册》

机动车辆保险理赔实务（2009版）（暂行）

第一部分一般赔案处理

车险理赔整体流程图：

第一节

接报案

接报案工作流程图：

“95518”服务专线是接受报案的中心，所有报案由95518专线归口受理。

其工作职能包括报案记录、报案注销。

一、报案记录

报案记录工作主要有以下几项内容：

✓询问案情

✓查询出险车辆承保、理赔情况（包括商业机动车保险与机动车交通事故责任强制保险）

✓生成相应的报案记录

✓确定案件类型（本地自赔案、省内通赔案件与省间通赔案件）

（一）询问案情

主要询问以下信息：

1.报案信息：

报案人姓名、报案人联系、报案人手机；

联系人名、联系人、联系人手机；

报案日期、报案时间、出险日期、出险时间、出险原因等。

其中在系统中带“*”为必填字段。

报案日期默认为系统当前时间并不可更改。

2.出险信息：

出险地点、本车责任、是否交强险责任、事故经过、事故涉及的损失等。

其中，事故涉及的损失按“本车车损”、“本车车上财产损失”、“本车车上人员伤亡”、“第三者车辆损失”、“第三者人员伤亡”、“第三者车上财产损失”、“第三者其他财产损失”、“其他”的分类方式进行询问。

涉及挂车交强险与商业第三者责任险赔付的案件，注意做好挂车报案信息与涉及损失的记录。

3.保险车辆的有关信息：

保单号码、被保险人名称、号牌号码、牌照底色与厂牌型号等。

确认报案人提供的保单信息与此次报案系统带出的保单信息是否一致。

涉及主车与挂车事故的案件，请同时了解挂车有关信息。

4.第三方车辆信息及驾驶人员信息：

对于涉及第三方车辆的事故，应询问第三方车辆的车型、号牌号码、牌照底色以及保险情况（提醒报案人查看第三方车辆是否投保了交强险）等信息。

如果第三方车辆也是本公司承保且在事故中负有一定责任，则一并登记，进行报案互碰关联处理。

5.记录事故处理结果。

（二）查询承保信息

根据报案人提供的保单号码、号牌号码、牌照底色、车型、发动机号等关键信息，查询出险车辆的承保情况与批改情况。

特别注意承保险别、保险期间以及是否通过可选免赔额特约条款约定了免赔额。

涉及挂车的事故注意查询挂车的承保情况。

无承保记录的，按无保单报案处理。

查询条件：

可根据投保区域、出险日期、承保机构以及单条件、多条件查询保单信息。

✓投保区域包括：

本地保单、临时保单、省内通赔、省间通赔

✓单条件查询的内容包括：

保单号、车牌号、被保险人、车架号、发动机号

✓多条件查询的内容包括：

车牌号、车架号、发动机号、VIN号、号牌颜色、车辆类型

注：

单条件查询与多条件查询为单选项，不能同时查询。

（三）查询历史出险、赔付信息

查询出险车辆的历史出险、报案信息（包括作为第三者车辆的出险信息），核实是否存在重复报案。

对两次事故出险时间相近的案件，应认真进行核查，并将有关情况通知查勘人员进一步调查。

（四）生成报案记录

根据出险车辆的承保情况生成报案记录。

1.出险车辆的交强险与商业机动车保险在一个保单号下承保的，生成一条报案记录；

2.出险车辆的交强险与商业机动车保险在多个保单号下承保的，在报案时进行本车多保单关联处理，生成一条报案记录。

（五）“通赔”案件转报案

保险车辆在外地出险，按“通赔”实务相关规定处理。

（六）告知客户索赔程序及相关注意事项

1．发生机动车之间的碰撞事故的，应告知客户先通过交强险进行赔偿处理，超过交强险责任限额的部分，由商业保险进行赔偿。

符合交强险“互碰自赔”条件的案件应引导客户按照第二部分第二节《交强险“互碰自赔”案件》规定进行处理。

2．如当事人采取自行协商方式处理交通事故，应告知双方在事故现场或现场附近等待查勘人员；

或在规定时间内共同将车开至指定地点定损。

3．对于涉及人员伤亡，或事故损失超过交强险责任限额的，应提示报案人立即通知公安交通管理部门。

4．对于通过可选免赔额特约条款约定了免赔额的，如果客户估计的损失金额低于约定的绝对免赔额，应对客户进行如下提示：

（1）损失金额低于绝对免赔额的保险人不负责赔偿。

（2）索赔后会引起下一保险期间费率的上涨。

如客户同意放弃索赔，应在报案处理界面上“处理结果”一栏中注明“因绝对免赔额客户同意放弃索赔”，并在报案系统中将报案记录注销，不进行查勘调度。

5．对于超出保险期限，明显不属于保险责任的情况，应向客户明确说明，在报案处理界面上“处理结果”一栏中注明拒赔或不予受理的理由，并在报案系统中将报案记录注销，不进行查勘调度。

二、报案注销

报案注销具体流程详见第二部分特殊赔案处理第六节《注销及注销恢复案件》。

根据《未决赔案管理规定》，符合报案注销条件的，按照规定的报案注销流程上报审批后，由有报案注销权限的操作人员在业务处理系统中进行处理。

报案注销必须满足以下条件之一：

1．重复报案；

2．不属于保险责任；

3．属于保险责任，但客户放弃索赔；

4．无效报案（客户报错案、95518专线人员录入错误、产品线部门出错保单等）。

因第1项与第3项原因注销，要有录音与客户书面申请或查勘人员的书面处理意见；

因第2项原因注销，要有录音或查勘人员的书面处理意见；

因第4项原因注销，要有责任人关于发生无效报案的书面说明。

三、系统操作要点

（一）同一辆车出险时有多张保单时，一是通过车牌号查询出多张保单再进行多保单报案；

二是报案后在没有查勘提交前，报案与查勘界面中可以通过“本车多单关联与取消”来实现多保单关联与取消。

（2）同一起事故涉及不同车辆，存在多条报案记录的，可以“多车互碰关联与取消”操作。

（3）在没有立案前，报案信息都可以修改，同时可以新增调度任务。

（4）没有立案前，可以进行报案注销。

报案注销后，不能修改报案信息。

（5）报案提交调度时，主车标志与盗抢标志不能同时选择。

四、涉及单证

《机动车辆保险报案记录（代抄单）》、《机动车辆特约救助书》

第二节

调度

调度工作流程图：

一、调度工作职能

✓分损失项多次多级调度任务

✓调度查勘任务

✓调度定损任务

✓追加查勘任务

✓追加定损任务

✓调度任务提交第三方或通赔岗

✓省内通赔案件查勘/定损任务调度

✓省间通赔案件查勘任务调度

✓调度任务改派

✓调度任务注销

✓调度任务修改

二、调度任务处理

（一）调度查勘任务

对属于保险责任范围内的事故与不能明确确定拒赔的案件，应立即调度查勘人员进行查勘。

1．调度方式

（1）直接调度、多级调度

直接调度直接将任务分配给查勘机构或人员；

多级调度将任务分配给下一级调度机构或人员，然后由下一级调度机构或人员将查勘任务分配给查勘机构或人员。

（注意：

多级调度人员不能选择本人；

分配成功的任务在“查勘调度损失项状态”列表中显示为“查勘调度到人”状态）。

（2）案件级调度、损失项级调度

调度任务既可以按案件级调度，即以一个案件为单位调度给某个组或人员；

也可以按损失项调度，即以一个案件中的每个损失项（可以是一个主车，一个三者车，或者一项财产损失）为单位，调度给某个组或人员。

2．打印或传送《机动车保险报案记录（代抄单）》给查勘人员

将事故保险车辆的所有报案记录与承保信息以邮件、或打印的方式完整告知查勘人员。

3.事故涉及人员伤亡的，应及时通知医疗跟踪人员

事故涉及人员伤亡的，调度时需要先将车辆查勘任务调度到查勘岗，再将人伤任务调度到人伤跟踪岗。

（二）调度定损任务

当需要对未定损车辆发起定损任务时，可以使用调度任务中的“新增定损”将定损任务提交相关定损机构或人员。

定损内容应从下拉框里选择，不能手工输入）

（三）调度任务的注销、修改、改派

1．“调度注销”、“改派”是当调度出的查勘或定损任务在没有被接收的情况下，调度可以进行调度注销或改派。

调度人员在选定调度任务，填写注销、改派原因后就可以对该任务进行注销、改派处理。

调度注销、改派的前提是下一处理机构或人员对该调度任务未接收、未处理。

调度注销后的调度任务被置为“未指定接收人”状态等待处理。

调度注销、改派一次只能处理一条调度任务）

2．“调度修改”是在调度任务中填入的联系人、联系或约定查勘地点有变化时，可以通过调度修改功能将需要改动的内容进行修改处理。

调度修改不能修改任务接收机构或人员）

（四）调度任务提交第三方或通赔岗

调度的查勘或定损任务由第三方机构或人员处理时，调度可以选择“第三方”或“通赔岗”。

（“第三方”代表非本分公司的其他约定查勘/调度机构或人员，“通赔岗”代表将任务提交给本地通赔岗人员，在由本地通赔岗人员提交给对方通赔岗人员，然后由接收地通赔岗人员将该任务提交查勘/定损机构或人员）

（五）需要通知承保公司的，应及时通知承保公司有关人员

（六）需要提供救助服务的案件，应立即安排救助

对于客户需要提供救助服务的案件，确认其加保了相应救助服务特约条款的，应立即实施救助调度，并记入《机动车特约救助书》，按救助案件处理。

对于未加保相应救助服务特约条款的客户，可协助其与救助单位取得联系。

在客户同意支付相关费用的前提下，可以调度救助协助单位赶赴现场实施救助。

但必须在《机动车特约救助书》付费方式一栏，选择“现场收费救助”项目。

（一）盗抢任务不能与其他任务同时提交查勘。

（二）报案、查勘提交损失项给调度节点，调度人员可以判断损失项是否需要调度，如果不需要调度，不能删除该损失项，只能点击“无需调度”按钮，然后提交，否则该任务将一直处于正在处理状态。

（三）标的车与三者车进行查勘保存后，不允许在“新增查勘”中再次进行调度，如要修改查勘内容只能通过“查勘修改”功能来实现。

（四）“新增定损”包括“新增车辆/财产定损”与“追加车辆定损”两种。

“新增车辆定损”时，要判定该车是不是已经查勘，若查勘，应选择“已查勘未定损车辆”中的车牌号。

“追加车辆定损”是对已核损通过的车辆追加新的定损任务（增补定损）进行的操作。

第三节

查勘

查勘工作流程图：

一、查勘工作职能

✓接到查勘通知后，服从95518专线的调度，联系事故相关人员及时赶赴事故现场进行查勘。

✓到达事故现场后，协助客户进行现场施救。

✓收集事故相关的报案人信息、驾驶员信息，查验出险车辆信息，核实出险经过；

对事故现场、标的损失情况进行拍照；

重大案件、出险原因复杂案件绘制现场查勘草图；

重大案件、复杂或可疑案件应做好当事人询问笔录。

✓初步判断保险责任，并估计事故损失情况，缮制《查勘记录》。

✓指导客户填写《索赔申请书》，告知客户后续处理流程与咨询途径。

积极向客户宣传公司特色理赔服务举措，引导客户选择快速、便捷的特色理赔方案。

✓查勘结束后，通知下一理赔环节（调度或定损）进行后续处理。

需要向95518反馈的，要及时向95518反馈。

涉及人伤的，应及时通知医疗跟踪审核人员介入。

✓对于明显不属于保险责任或客户同意注销的案件，通知95518进行报案注销。

对保险责任有争议的或客户不同意注销的，应在查勘记录中详细记录，并提出建议。

二、工作要点与技巧

（一）查勘前的准备

1.查阅抄单

（1）保险期限。

查验保单，确认出险时间是否在保险期限之内。

对于出险时间接近保险起止时间的案件，要作出标记，重点核实。

（2）承保的险种。

查验保单记录，重点注意以下问题：

车主是否只投保了交强险或第三者责任险；

对于报案称有人员伤亡的案件，注意车主是否投保了车上人员责任险，车上人员责任险是否指定座位；

对于火灾车损案件，注意是否承保了自燃损失险。

（3）保险金额、责任限额。

注意各险种的保险金额、责任限额，以便在现场查勘时做到心中有数。

2.阅读报案记录

（1）被保险人名称，保险车辆车牌号；

（2）出险时间、地点、原因、处理机关、损失概要；

（3）被保险人、驾驶员及当事人联系。

3.查询涉案车辆历史出险记录

查询涉案车辆历史出险记录，有利于查勘时对可能存在道德风险与重复索赔的案件进行重点跟踪。

（1）对报案间距较短的历史信息进行查阅，了解历史损失情况与当时照片反映的车况车貌，为查勘提供参照；

（2）查阅涉案车辆近期注销或拒赔案件信息，严防虚假案件。

4.携带查勘资料及工具

为了有利于准确有效地查勘，查勘人员出发前应该携带必要的相关资料与查勘工具。

（1）资料部分。

出险报案表、保单抄件、索赔申请书、报案记录、现场查勘记录、索赔须知、询问笔录、事故车辆损失确认书等。

（2）工具。

定损笔记本电脑、数码相机、手电筒、卷尺、砂纸、笔、记录本等。

（二）现场查勘

1.处理现场

（1）到达查勘地点后，发现特殊情况，应及时向95518反馈。

（2）如果保险标的尚处于危险中，应立即协助客户采取有效的施救、保护措施，避免损失扩大。

（3）有人员伤亡的、造成道路交通设施损坏的、不符合自行协商处理范围的，应提醒客户向交通管理部门报案，并协助保护现场。

（4）因阻碍交通无法保护现场的，查勘员可允许驾驶员将车移至不妨碍交通的地点，在附近等候查勘；

若查勘员无法在合理的约定时间赶到现场的，可商定受损车辆到指定定损点进行第二现场查勘，若有必要可约定时间回出险地补看复位现场。

2.查明肇事驾驶人、报案人的情况

（1）查验肇事驾驶人与报案人的身份，核实报案人、驾驶人与被保险人的关系。

（2）注意驾驶人员是否存在饮酒、醉酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆情况，是否存在临时找他人顶替真实驾驶人员的情况；

（3）驾驶证是否有效，一般指驾驶证正页上有效日期是否过期；

驾驶的车辆是否与准驾车型相符；

驾驶人员是否是被保险人或其允许的驾驶人；

驾驶人员是否为保险合同中约定的驾驶人；

特种车驾驶人是否具备国家有关部门核发的有效操作证；

营业性客车的驾驶人是否具有国家有关行政管理部门核发的有效资格证书。

3.查验出险车辆情况

（1）确认保险标的车辆信息。

查验事故车辆的保险情况，号牌号码、牌照底色、发动机号、VIN码/车架号、车型、车辆颜色等信息，并与保险单、证（批单）以及行驶证所载内容进行核对，确认是否就是承保标的。

（2）查验保险车辆的行驶证。

查验行驶证是否有效，一般指行驶证副页是否正常年检；

行驶证车主与投保人、被保险人不同的，车辆是否已经过户；

已经过户的，是否经保险人同意并通过批单对被保险人进行批改。

（3）查验第三方车辆信息。

涉及第三方车辆的，应查验并记录第三方车辆的号牌号码、车型，以及第三方车辆的交强险保单号、驾驶人姓名、联系方式等信息。

（4）查验保险车辆的使用性质。

车辆出险时使用性质与保单载明的是否相符（两种常见使用的使用性质与保单不符的情况：

①营运货车按非营运货车投保；

②非营运乘用车从事营业性客运）；

是否运载危险品；

车辆结构有无改装或加装;

是否有车辆标准配置以外的新增设备（详见交通管理部门《机动车登记规定》）。

4.查明出险经过

（1）核实出险时间

对出险时间是否在保险有效期限内进行判断，对接近保险起讫期出险的案件，应特别慎重，认真查实。

对出险时间与报案时间进行比对，是否超过48小时。

了解车辆启程或返回的时间、行驶路线、委托运输单位的装卸货物时间、伤者住院治疗的时间等，以核实出险时间。

（2）核实出险地点。

查验出险地点与保险单约定的行驶区域范围是否相符；

是否是营业性修理场所；

是否擅自移动现场或谎报出险地点；

（3）查明出险原因。

结合车辆的损失状况，对报案人所陈述的出险经过的合理性、可能性进行分析判断，积极索取证明、收集证据；

注意驾驶人员是否存在醉酒或服用违禁药物后驾驶机动车的情况（特别是节假日午后或夜间发生的严重交通事故）；

是否存在超载情况（主要是涉及大货车的追尾或倾覆事故，需要对货物装载情况进行清点）；

是否存在故意行为（一般是老旧车型利用保险事故更换部分失灵配件或者已经索赔未修理车辆通过故意事故重复索赔）；

对于95518专线提示出险时间接近的案件，须认真核查两起报案中事故车辆的损失部位、损失痕迹、事故现场、修理情况等，确定是否属于重复索赔。

（4）查明事故发生的真实性，严防虚假报案。

发生碰撞的，要观察第一碰撞点的痕迹，是否符合报案人所称的与碰撞物碰撞后所留痕迹，比如因碰撞物的不同，碰撞点往往会残留一定的灰屑、砖屑、土屑、油漆等；

发生运动中碰撞的，要重点考虑碰撞部位，比如追尾事故因后车在碰撞时紧急制动会导致车头下沉，受损部位往往在保险杠以上更为严重；

要对路面痕迹进行仔细观察，保险车辆紧急制动时会在路面留有轮胎摩擦的痕迹，有助于判断车辆发生碰撞前的行驶轨迹。

（5）对存在疑点的案件，应对事故真实性与出险经过进一步调查，可查找当事人与目击者进行调查取证，并作询问笔录。

（6）如被保险人未按条款规定协助保险人勘验事故各方车辆，证明事故原因，应在查勘记录中注明。

4.估计事故损失情况

查明受损车辆、货物及其他财产的损失程度，估计事故涉及的各类损失金额，按查勘任务对应的损失标的为单位记录估损金额。

记录、核定施救情况。

5.初步判断保险责任

（1）对事故是否属于保险责任进行初步判断

应结合承保情况与查勘情况，分别判断事故是否属于机动车交通事故责任强制保险或商业机动车保险的保险责任，对是否立案提出建议。

对不属于保险责任或存在条款列明的责任免除的、加扣免赔情形的，应收集好相关证据，并在查勘记录中注明。

暂时不能对保险责任进行判断的，应在查勘记录中写明理由。

（2）初步判断责任划分情况

交警部门介入事故处理的，依据交警部门的认定；

当事人根据《交通事故处理程序规定》与当地有关交通事故处理法规自行协商处理交通事故的，应协助事故双方协商确定事故责任并填写《协议书》（对当事人自行协商处理的交通事故，如发现责任划分明显与实际情况不符，缩小或扩大责任的，应要求被保险人重新协商或由交警出具交通事故认定书）。

6.拍摄、上传及分拣事故现场、受损标的照片

（1）对车辆与财产损失的事故现场与损失标的进行拍照。

第一现场查勘的，应有反映事故现场全貌的全景照片，反映受损车辆号牌号码，车辆、财产损失部位、损失程度的近景照片；

非第一现场查勘的，事故照片应重点反映受损车辆号牌号码，车辆、财产损失部位、损失程度的近景照片。

对车辆牌照脱离车体、临时牌照或无牌照的车辆、全损车、火烧车及损失重大案件，要求对车架号、发动机号进行清晰的拍照。

（2）拍摄相关证件及资料。

保险车辆的行驶证（客运车辆准运证）、驾驶人的驾驶证（驾驶客运车辆驾驶人准驾证，特种车辆驾驶人操作资格证）；

交警责任认定书、自行协商协议书、其它相关证明。

查勘人员应将此环节相关证件、资料尽可能的拍照，照片汇总到车险理赔系统后，有利于核损、核赔环节从系统中进行审核。

（3）查勘现场照片拍摄的要求。

拍摄第一现场的全景照片（能正确反映现场所处的位置）、痕迹照片、物证照片与特写照片；

拍摄能反映车牌号码与损失部分的全景照片（为使车牌号码与损失部分在一张照片上反映出来，一般按受损部位一边的45度角对全车进行拍照）；

拍摄能反映车辆局部损失的特写照片；

拍摄内容与交通事故查勘笔录的有关记载相一致；

拍摄内容应当客观、真实、全面的反映被摄对象，不得有艺术夸张；

拍摄痕迹时，可使用比例尺对高度、长度进行参照拍摄。

（4）查勘照片上传及分拣应该注意：

相关证件及资料照片，应该在索赔清单中勾选，在单证资料上传中上传，并分拣到相应项目中。

主车、现场查勘、痕迹对比及财产损失照片，分拣到涉案车辆（主车）中；

三者车查勘照片分检到涉案车辆（三者车）中。

7.缮制查勘记录

（1）根据查勘内容填写《查勘记录》，并争取报案人签字确认。

查勘员应尽量详细填写《查勘记录》，以保证入机时查勘资料的完整性。

（2）重大、复杂或有疑点的案件，应在询问有关当事人、证明人后，在《机动车保险车辆事故现场查勘询问笔录》中记录，并由被询问人签字确认。

（3）重大、出险原因较为复杂的赔案应绘制《机动车保险车辆事故现场查勘草图》。

现场草图要反映出事故车方位、道路情况及外界影响因素。

（4）对VIP客户案件或小额赔案制定优先处理流程的，应在查勘记录中注明案件处理等级。

（三）指导报案人进行后续处理

1.告知赔偿顺序

（1）发生机动车之间的碰撞事故的，应告知客户先通过交强险进行赔偿处理，超过交强险责任限额的部分，由商业保险进行赔偿。

（2）交强险未在我公司承保的，应指导客户向交强险承保公司报案，由交强险承保公司对第三者损失先行定损。

（3）符合交强险“互碰自赔”处理条件的，应向客户告知互碰处理后续流程。

2.向报案人提供《机动车保险索赔须知》与《机动车保险索赔申请书》

（1）在《索赔须知》中完整勾选被保险人索赔时需要提供的单证，双方确认签字后交被保险人或报案人。

（2）指导报案人填写《索赔申请书》，告知报案人交被保险人签名或盖章后，在提交索赔单证时一并向保险人提供。

3.告知客户后续理赔流程

（1）查勘时不能当场定损的，查勘人员应与被保险人或其代理人约定定损的时间、地点；

对于事故车辆损失较重，需拆检后方能定损的案件，应安排车辆到拆检定损点集中拆检定损。

（2）向客户推荐公司特色理赔方案，引导客户选择快速、便捷的“一站式”后续服务；

（3）对于明显不属于保险责任或者存在条款列明除外责任的，应耐心向客户解释，争取客户同意注销案件。

（一）查勘基本信息的录入

1.注意默认信息都由保单与报案信息自动带入。

有“*”号的都是必录项，必须进行选择或录入。

2.对“赔案类别”的选择将影响到后续处理，不同的“赔案类别”对应不同的理赔流程。

一般情况下，普通案件选择赔案类别为“一般”；

特殊案件选择其它特殊类别，比如“赔案类别”为“特殊互碰”的是指适用交强险“互碰自赔”办法处理的一类案件。

（二）涉案损失项的录入

1.涉案损失项必须录入明细

（1）查勘员需要进入损失项明细录入界面，录入“查勘估损金额”与“施救费用”。

（2）注意选择“交强险责任类型”，会直接影响到理算计