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医疗损害责任的构成与归责原则

摘要：

近年来，医疗损害赔偿纠纷案件已成为社会公众普遍关注的热点和焦点问题之一。

然而，由于我国立法的相对滞后和不统一，导致司法实践中观念认识上的差异和法律适用上的混乱。

《侵权责任法》专门增加了医疗损害责任一章，对医疗损害责任的构成及处理方法等内容进行明确规定，其实施改变了医疗损害责任的法律适用矛盾状况，有利于受害患者与医疗机构利益保护之间的平衡。

本文从医疗损害责任的构成与归责原则入手，来正确理解《侵权责任法》的相关规定，以便正确理解与适用法律。

关键词：

侵权责任法；医疗损害责任；构成要件；归责原则

医疗损害责任指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，未尽相关法律、法规、规章和诊疗技术规范所规定的注意义务，在医疗过程中发生过错，并因这种过错导致患者人身损害所形成的民事法律责任。

[1]医疗损害责任包括医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任。

一、医疗损害责任构成要件

侵权责任的构成要件，是指侵权行为人承担侵权行为责任的条件。

行为人实施某种致人损害的行为以后，只有在符合一定的条件下才应承担责任，这些条件就是侵权责任的构成要件。

（一）医疗损害责任构成要件的学说争论

在侵权行为法理论界，一直存在着侵权责任构成要件的“四要件说”和“三要件说”之争。

“四要件说”认为侵权责任的构成要件包括违法行为、损害事实、因果关系和主观过错。

“三要件说”则认为侵权责任的构成要件包括损害事实、因果关系和过错。

从司法实践的角度考虑，“三要件说”更适合于中国的法庭审理，尤其是审理医疗损害赔偿纠纷案件。

医疗行为的特殊性决定了对医疗损害责任的构成要件应当采取医疗损害、医疗过失和因果关系三要件说。

（二）医疗损害责任的构成要件

在患者证明了其与医疗机构之间存在的医患关系（患者应提供挂号单、交费凭证、病历、出院证等单据证明与医院之间存在医患关系）的情况下，必须同时具备以下三要件。

1、医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在违法行为

医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在违法行为包括违反医疗卫生法律、法规、规章实施诊疗活动、违反相关诊疗技术规范实施医疗行为、未尽与当时医疗水平相应的诊疗注意义务、未尽法定告知义务及知情同意义务、未尽法定的病历管理义务、未尽使用合格医疗产品实施医疗活动的义务、未尽合理检查义务、未尽保护病人隐私义务。

2、医方的过错造成患者损害后果

医方的过错造成患者损害后果可能是患者的死亡，也可能是患者的身体损害及精神损害。

就身体损害而言，应当包括两个方面内容：

一是组成人的身体的躯干、肢、组织及器官受到损害使其正常功能不能得到发挥的。

二是虽然表面上并未使患者的肢体、器官受到损坏，但却致其功能出现障碍。

精神损害；是指医疗损害所导致的受害人心理和感情遭受创伤和痛苦。

医疗机构及其工作人员应依法对患者所遭受的精神损害进行赔偿。

3、医疗过错与损害后果与之间存在因果关系

即在诊疗活动中如果患者受到损害，如无特别规定，须证明医疗机构及医务人员有过错及其损害与该过错行为之间存在因果关系，才能要求医疗机构承担赔偿责任。

对医疗损害赔偿责任中因果关系的认定，应分为事实上的因果关系和法律上的因果关系两个层面进行。

首先应由赔偿权利人证明事实上因果关系存在，如果事实上的因果关系不存在，案件以赔偿权利人的败诉结束。

如果已经证明医疗过错行为与损害结果之间存在事实上的因果关系，再由法官判断在法律上是否有充分理由使医方对损害后果承担赔偿责任。

在认定法律上是否存在因果关系时，应当运用相当因果关系理论来认定。

因为相当因果关系说强调判断因果关系的客观标准是可能性，而这种可能性取决于社会的一般见解，它要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在联系的可能性。

这种判断要求法官依一般社会见解，按照当时社会所达到的知识和经验，只要一般人认为在同样情况下有发生同样损害结果的可能性即可；其客观依据在于事实上这种原因事实已经发生了这样的结果。

二、医疗损害责任的归责原则

医疗损害责任的归责原则及体系，主要由过错责任原则、过错推定原则和无过失责任原则构成，分别调整医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任三种不同类型的医疗损害责任。

[2]《由于适用的归责原则不同，三种不同的医疗损害责任法律适用规则也不相同，对此，应当进行深入研究，科学地确定医疗损害责任应当适用的归责原则，以综合平衡受害患者、医疗机构和全体患者之间的利益关系。

归责原则能直接体现统治阶级的侵权立法政策，同时又集中体现侵权法的规范功能。

[3]

（一）我国医疗损害责任归责原则的学说争论

医疗损害责任的归责原则，是指确定医疗机构承担医疗损害责任的一般准则，是在受害患者的人身损害事实已经发生的情况下，为确定医疗机构对自己的医疗行为所造成的损害是否需要承担赔偿责任的准则。

广而言之，侵权责任归责原则是侵权行为法的统帅和灵魂，是侵权行为法理论的核心。

研究医疗损害责任，首先就必须研究其适用何种归责原则。

[4]

在我国民商法学界，对于医疗损害责任适用何种归责原则的意见，主要有以下三种立场：

1．过错责任原则说

这种学说认为，医疗损害责任的归责原则同样是过错责任原则，尽管其过错的认定，多数采取过错推定的方式，但由于过错推定并不是一个归责原则，因此，我国医疗损害责任的归责原则并不是过错推定原则，而是过错责任原则。

医疗事故虽暂由特别法规调整，但其构成并无特别要求，所有的责任都是过错责任。

[5]

2．过错推定原则说

该学说认为，过错推定原则不同于过错责任原则，是一个独立的归责原则，独立调整一些侵权行为类型，医疗损害责任就是其中的一种。

医疗损害责任的归责原则具有特殊性，即不适用过错责任原则，而适用过错推定原则。

其特点在于，其侵权责任构成的其他三个要件，即医疗行为的违法性、损害事实和因果关系，是由受害患者一方承担举证责任，而医疗过失要件要由法官进行推定，受害患者一方无须举证，医疗机构如果认为自己没有过错，则应自己举证，能够证明自己没有过错的，免除其赔偿责任，反之则应当成立侵权责任。

[6]

3．综合说

此说认为，医疗损害责任的归责原则并非实行单一的归责原则，而是二元的或者三元的归责原则体系，如同侵权行为法的侵权归责原则体系一样。

对于一般的医疗损害责任，应当适用过错责任原则；对于特殊的医疗损害，则适用过错推定原则。

对于输血感染艾滋病病毒等医疗损害责任，应当适用无过失责任原则。

[7]

（二）我国《侵权责任法》关于医疗损害责任的归责原则

我国医疗损害责任的归责原则应当形成一个体系，应当根据不同的医疗损害责任类型，分别适用过错责任原则、过错推定原则和无过失责任原则，而不是适用单一的过错责任原则或者过错推定原则。

因此，我国医疗损害责任归责原则体系由过错责任原则、过错推定原则和无过失责任原则构成，分别适用于医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任。

1、医疗技术损害责任适用过错责任原则

对于医疗技术损害责任，应当适用过错责任原则确定侵权责任。

据此，确定医疗机构承担侵权赔偿责任，应当具备侵权责任的一般构成要件，即违法行为、损害事实、因果关系和医疗过失。

在证明责任上，实行一般的举证责任规则，即“谁主张，谁举证”，四个要件均须由受害患者承担举证责任。

这体现在《侵权责任法》第五十四条之中。

应当注意的是，有两个例外：

第一，应当明确规定，在某些情况下，具备法定情形，直接推定医疗机构及医务人员有过错。

对此，可以规定有下列情形之一的，推定医务人员有过错：

（1）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范的；

（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；（3）伪造、销毁、篡改医学文书及有关资料的；（4）医学文书应记载而未记载或者记载缺漏足以显示有重大医疗瑕疵情事的。

在这些情况下，法官可以直接推定医疗机构及医务人员有过失，除非医疗机构能够举证证明其医务人员没有过失。

这样的规则，能够制裁意图逃脱责任的有过失的医务人员的违法行为，对医务人员和医疗机构起到一般预防的作用。

第二，具有特殊情况时，可以实行举证责任缓和，减轻受害患者一方的举证责任：

首先由受害患者承担表现证据的举证责任，证明医疗机构或者医务人员可能具有过失；然后，实行举证责任转换，由医疗机构承担自己没有过失的证明责任，能够证明自己没有过失的，免除责任；不能证明自己没有过失的，应当承担损害赔偿责任。

这种方法，能够更好地保护受害患者的合法权益，避免严格的举证责任制度对受害患者赔偿权利造成伤害。

2、医疗伦理损害责任适用过错推定原则

确定医疗伦理损害责任实行过错推定原则，直接推定医疗机构的过失，除非医疗机构能够证明自己的医疗行为没有过失，否则应当就其医疗伦理过错造成的损害（包括人身损害和精神损害）承担赔偿责任。

我国医疗伦理损害责任包括违反资讯告知损害责任、违反知情同意损害责任、违反保密义务损害责任、违反管理规范损害责任等类型。

其中违反资讯告知损害责任是医疗机构及医务人员在从事各种医疗行为时，未对患者充分告知义务或者说明其病情，未对患者提供及时有用的治疗建议，未保守与患者病情有关的各种秘密，因此违反医疗职业良知或者职业伦理上应当遵守的注意义务的医疗行为。

违反知情同意损害责任是未尽告知义务而未取得患者同意即采取某种医疗措施或者停止继续治疗，违反医疗职业良知或者职业伦理应当遵守的规则，侵害患者知情权和自我决定权等人格权的医疗行为。

医疗伦理损害责任适用过错推定的理由是：

对于医疗伦理损害责任实行过错推定原则的理由是：

第一，资讯、保密等义务是医疗机构及医务人员应当履行的高度注意义务，是否履行，医疗机构及医务人员具有主动权，有责任提供证据证明。

第二，受害患者一方在诉讼中已经证明了医疗机构及医务人员违反告知、保密等义务，按照违法推定过错的规则，可以推定医疗机构及医务人员存在过错。

第三，在医疗中，患者通常处于被动状态，而医疗机构通常在告知等义务履行以及取得患者知情同意的时候，要签署同意书，因此，告知等义务的履行，通常可以通过提出“患者同意书”而得到证明，尽管实行推定过错，但如果医疗机构及医务人员已经善尽上述义务者，是能够举出证据证明自己没有过错的。

因此，医疗伦理损害责任实行过错推定原则，是客观的，实事求是的，并非给医疗机构及医务人员增加诉讼上的负担，并不违反诉讼中的武器平等原则。

3、医疗产品损害责任适用无过失责任原则

对于使用有缺陷的器械、消毒药剂、药品以及输血等造成患者人身损害的医疗产品损害责任，应当适用无过失责任原则，[8]其损害赔偿责任的构成要件不要求有过失，只具备违法行为、人身损害事实和行为与损害之间有因果关系三个要件，即构成侵权责任。

因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者人身损害的医疗产品损害责任，应当适用产品责任的无过失责任原则。

理由是，药品、消毒药剂或者医疗器械具有缺陷，其实就是有缺陷的产品，原本就可以直接适用侵权责任法关于产品责任的规定，确定侵权责任。

应当明确的是，我国《产品质量法》确定的规则是，对产品生产者实行无过错责任原则，对产品销售者实行过错责任原则，只有在销售者不能指明缺陷产品生产者也不能指明缺陷产品的供货者的，才可以适用无过失责任原则。

医疗机构即使使用有缺陷的医疗产品致害患者，只要其无过错，就可以适用关于销售者的规则，即《产品质量法》第42条规定的规则，不承担赔偿责任。

因此，患者就有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械造成人身损害的，即使确定为无过失责任原则，也并没有加重医疗机构的责任，事实上承担的仍然是过错责任原则，只有在销售者不能指明缺陷产品生产者也不能指明缺陷产品的供货者的时候，才实行无过失责任原则，不过这样的情况较为少见。

对此，应当依照《产品质量法》第41条至第43条规定的原则，患者可以向医疗机构要求赔偿，也可以向生产者、销售者要求赔偿。

医疗机构赔偿后，属于生产者、销售者责任的，有权向生产者销售者追偿。

如果医疗机构在使用医疗产品中没有过失，则患者一方无权就医疗产品造成的损害请求医疗机构承担侵权责任。

对于因输入不合格的血液以及使用血液制品造成患者人身损害的，尽管血液是人体组织，不具有物的属性，但其已经脱离人体，是人体的衍生物，具有一定程度的流通性，也就具有产品的属性，因此，可以作为产品对待，适用产品责任规则，实行无过失责任原则。

[9]不过由于血液和血液制品的特殊性，只实行适当补偿责任而不是赔偿责任。

患者可以向医疗机构要求赔偿，但须医疗机构存在过失，医疗机构赔偿后，属于血液提供机构责任的，有权向血液提供机构追偿。

如果医疗机构对于输血不存在过失，受害患者一方应当直接向血液提供机构主张赔偿权利。

《侵权责任法》关于医疗损害责任构成及归责原则的规定，对维护患者的合法权益和减少医患纠纷有着积极的意义。

[10]

参考文献

[1]参见杨立新：

《医疗损害责任概念研究》，《政治与法律》2009年第3期。

[2]杨立新：

《医疗损害责任研究》，法律出版社2009年版，第120页以下。

[3]王利明：

《侵权法归责原则研究》，中国政法大学出版社1992年版，第17——18页。

[4]参见杨立新著：

《医疗侵权法律与适用》，法律出版社2008年版，第47、48页。

 [5]参见张新宝著：

《侵权责任法原理》，中国人民大学出版社2005年版，第223页。

 [6]张伟：

《医疗损害赔偿案件审判问题研究》，人民法院网2003年10月23日发布，http：

//www．chinacourt．org/punic/detail．php？

id=86726&k—title=医疗损害赔偿案件的法律适用问题&k—content=医疗损害赔偿案件的法律适用问题&k_author=，2009年1月7日访问。

[7]这种意见是综合起来的意见，例如输血感染艾滋病的行为，有人认为是无过错责任，有人认为是过错推定原则，而其他的医疗损害责任适用过错责任或者过错推定责任等。

关于此说，学界尚无系统的观点。

[8]杨立新著：

《中华人民共和国侵权责任法》精解，知识产权出版社，2010年版，第238页。

[9]赵西巨：

《人体组织提供者法律保护模式之建构》，《中国卫生法制》2008年第4期，第6—7页。

[10]人民论坛网：

《侵权责任法》之医疗损害归责原则，