晶奇医院信息治理系统操作手册大夫站护士站部份文档格式.docx

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一、用法编码

二、给药方式

3、非药标准医嘱

二、床位治理

一、床位保护

二、床位分派

三、医嘱治理

一、医嘱录铰

二、医嘱停止

3、经常使用收费项目保护

四、辅助治理

一、未记账处置

二、费用录入

3、手工摆药

4、医嘱查询

五、费用查询

五、医嘱传送

六、领药单

一、领药单

二、发药查询

3、退药查询

七、医嘱退药录入

八、医嘱执行单

第三部份：

问答集…………………………………………………………………（31）

医生工作站

操作说明

一、门诊部份

1）同时录入电子病历和电子处方：

登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→录入病人大体信息→点击右上方“录入病历”（也能够选择模板：

在弹出的“病历信息录入”里，点击“标准”，找到需要的模板，双击之，再做相应的修改即可）→完成门诊电子病历→保留→录入药品→保留（勾选“打印处方”），把病人姓名和就医号的后4位数写在处方上，交给病人到收费处交钱。

病人一旦缴费，则处方信息不可更改。

2）先录电子处方，再补录电子病历：

登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→查处方→设置时刻→点击处方空白处上方的“查询”按钮→点击“病人姓名”，带出已录入的电子处方信息→点击“病历”，完成门诊病历→保留。

病人一旦缴费，则电子处方信息不可更改；

一旦保留补录的电子病历，则病历内容不可更改。

注意：

目前暂定，门诊电子病历能够在48小时内补录或修改。

登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→增处方→录入病人大体信息→录入药品→保留→弹出处方签（勾选“打印处方”），记下后4位号码，交给病人到收费处交钱。

“总量”是计费的依据，与其前面的“单位”一致；

“小包剂量”为用法提供依据；

“一次量”是单次实际用量，与其后面的“单位”一致，数量能够修改。

3、处方联合用药，做皮试

登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→点击左中部“品名”，录入药品名称、总量、一次量、用法、给药方式→回车，继续录入全数药品→点击需要联合用药的第一个药品→点击左下方“联合/启”按钮→点击最后一个需要联合用药的药品→点击左下方“联合/启”按钮；

或直接在“联”的方框内，点击需要联合应用的起始药品→保留。

如需做皮试，请在“给药方式”内选择“皮内注射”，“用法”选择“st”。

4、导出门诊日记表

医生工作站→门诊日记→设置时刻→勾选“显示药品”，选择医生→统计→导出→修改文件名→保留。

门诊日记是在门诊病历的基础上自动生成的，不能录入和修改。

五、存入病历模板

登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→录入病人大体信息→点击右上方“录入病历”→完成门诊电子病历→存为模板→选择左则的“个人模板”或“医院模板”→拟定模板名称和模板分类→确信。

六、门诊退药或退费：

操作流程同以前，请与收费处和药房联系。

药品退费，应先退药，再退费；

检查或医治项目，可直接在收费处退费。

登录医、护工作站→病区设置→标准设置→非药标准医嘱→在上方空白处录入（收费的非药医嘱必需与下方的“对应收费项目”对应一致，不收费的非药医嘱不需要对应）→保留。

上方的“删除”按钮是删除自行保护的项目，下方的“删除”按钮是删除对应的“对应收费项目”。

为了维持病历的完整性，在“病区设置→标准设置→非药标准医嘱”里，能够保护不收费的经常使用医嘱，不需要与下面的“对应收费项目”对应。

住院操作流程：

收费处记录入院、收取押金→护士站分床等→医生站接诊（查体、下医嘱、录入病历文书等）→护士站校对、传送医嘱，打印领药单、发药→药房发药并审核→护士站做医治→痊愈或好转→病人出院→护士站停止全数医嘱、查看“未记账费用”是不是正确→清空床位→收费处办理出院。

医生工作站→住院病人治理→单击病人姓名→添加新医嘱→用药医嘱→在“品名”处录入药品，如需联合用药，则同门诊电子处方→保留→通知护士校对医嘱。

未校对的医嘱，以黑体字显示在上方；

护士站校对后，以绿色字体显示在下方。

对长期医嘱的第一次“校对”即等于校对+记账，以后天天传送一次，单个病人传送，传送即等于记账。

医生工作站→住院病人治理→单击病人姓名→添加新医嘱→用药医嘱→录入药品，用法选择“st”→保留→通知护士站校对→领药单→点击发药、打印领药单。

住院病人的口服药，在“给药方式”里选择“口服”，在“来源”选项必然要选择“病人自理”，点击“备注”，在弹出的对话框里能够录入数量。

出院病人的口服药，在“给药方式”里选择“口服”，在“来源”选项选择“出院带药”，在“备注”选项的对话框里能够录入数量。

只要在“来源”里选择这两项的其中一项，只有第一次设置才会生效，下次传送时可不能再次进行传送。

电子医嘱下过以后，能够点击“费用预算”，判定一下费用是不是正确。

医生工作站→住院病人治理→单击病人姓名→添加新医嘱→非药医嘱→录入非药医嘱→保留→校对。

对临时医嘱和非药医嘱的校对，即等于校对+记账。

心电图、B超等需要附联才能做的检查或医治，必需到收费处去记帐，因为在病区不能打印这些相应的凭证。

非药医嘱依照上面的流程操作；

该收的费用项目（床位费、静脉输液等）则只能在医生站“住院病人收费”或护士站“辅助收费”的“费用录入”里录入。

不然，打印医嘱单时，会出此刻医嘱单里。

医生工作站→住院病人治理→单击病人姓名→双击某药→校对；

单击“全停”→校对。

非药医嘱的停止，同此操作流程。

停止后的医嘱，以红色字体显示在上方。

关于医嘱校对，医护都可，建议由医生通知护士校对，避免过失发生。

医生工作站→住院病人治理→单击病人姓名→病历录入→病历文书→新建病历→选择病历文书→确信。

病历未完成之前，只能点击“保留”，能够修改或删除；

病历全数完成后，点击“完成病历”，则不能修改；

“锁定病历”即只有自己才能看到，不能修改，“解锁病历”才能修改。

点击“保留”即锁定病历，“解锁病历”单击相应的病历文书的主项，弹出下拉菜单，点击“解锁病历”。

第一次病程录在12小时内完成，入院录在24小时内完成，病程录也按规按时刻记录，登录后系统有提示；

病历书写中，带中括号的，点击后选择即可。

病历首页请在病人出院结算后录入。

医生工作站→住院病人治理→单击病人姓名→在下拉框里点击“病历录入”→单击需要修改的病历文书→在下拉框里点击相应的菜单。

日常病程记录的续写，点击日常病程记录，在弹出的下拉菜单中，选择“新增病程记录”里的“日常病程记录”。

日常病程记录能够续写在第一次病程记录以后，方式是：

点击第一次病程记录→新增病程记录→日常病程记录。

只能“新增病程记录”，不能依照上面的“新建病历”的流程来操作。

医生工作站→住院病人收费→单击病人姓名→医嘱查询（费用查询）→单击右下方“查询”→点击医生姓名，显现该医生的医嘱。

八、出院病人查询：

医生站→出院病人查询或病历归档；

护士站→历史病人信息。

请及时打印需要归档的各类纸质资料，尤其是体温单。

三、说明：

一、疾病诊断名称，执行国际疾病标准分类（ICD），用拼音查找码查找。

二、药品名称，一概用药品通用名（去除酸根和盐基），用拼音查找码查找。

3、凡文本框右边带黑色三角的，表示只能选择，用拼音查找码查找，不可录入。

4、在“病历书写”界面的上方，有一些编辑功能按钮，其中：

表示上标，即选中某部份，再点击此图标，被选中的部份则标注在右上方；

表示下标，即选中某部份，再点击此图标，被选中的部份则标注在右下方；

经常使用特殊符号，单击打开后，可选用其中的特殊符号。

护士工作站

操作手册

在病区设置菜单里，咱们要对标准设置进行操作。

在标准设置里分为三个部份，具体如下：

一、用法编码：

指的是长期或短时间医嘱用药的具体次数。

比如qd代表一天一次，bid代表一天两次，具体用法依照医院的实际情形来设置。

除sta是临时医嘱，其它的都是长期医嘱。

关于qod，大伙儿要注意，要在特殊设置里，把1改成2,并把0和1的选项的勾给打上，如此就设置成当天或第二天利用。

这些信息设置完成后，直接点保留。

2、给药方式：

指的是长期医嘱和短时间医嘱的具体利用方式，比如vggt代表静脉输液，方式名称采用医院的经常使用叫法，摆药标志和四大单分类都要选择一下。

其中摆药标志有包括口服和肌注两个选项，四大单分类包括五个选项，依照具体情形进行选择。

设置如下图所示：

收费的项目要保护好，比如vggt静脉输液，对应的收费项目要设置成静脉输液和静脉输液加瓶费，收取方式选择输液类/天（按天只收第一次）、补液类/天（按天2次起单收），肌注等要收取对应的肌注费用，对应的收费项目设置为肌注，收取方式为单独收取（每条医院单独收取）。

保护的每一个项目，若是有对应的收费项目都要进行设置。

3、非药标准医嘱：

确实是护士工作站能开展的一些经常使用的诊疗项目。

B超和心电图等检查或诊疗，病人作此项目检查若是要凭附联的话，护士工作站就不能下此医嘱，必需到收费处去记账并打印凭证。

收费的项目要保护好，每一个项目若是有对应的收费项目都要进行设置。

以上的信息设置完成后，就要对床位进行设置和治理。

病人在收费处交过押金后，把病人分派到相应的病区，相应的病区护士工作站就能够找到此病人，然后对相应的病人进行分床，分床后对病人下医嘱。

一、床位的保护：

进入床位治理界面后,第一要确信本病区有多少张正式床位和加床的床位，然后添加相应的床位。

具体操作方式如下：

点击“床位治理”后，在床位治理的上方有此界面，点右上方的“新增”，此光阴标会停留在“床”那个空白处，在此处录入床号，然后“床位属性”选择是正式床位仍是加床的床位，“床别”选择成忽略，“床位医生”能够不选择，如此就添加了一个床位。

有多少床位，就录入多少。

若是床位的编号保护错了，也能够进行相应的修改，和删除床位。

2、床位的分派：

病人交预交金时，住院收费处会依照病人的实际情形，给病人选择相应的病区，现在在相应的病区就能够找到这些病人，当护士工作站的人员找到病人时，就能够够依照床位的情形给其分床。

操作如下:

单击“空床病人”→选择病人→转入床号→选择床位医生→病人分/转床。

现在就能够够给病人下医嘱了。

若是病人要进行转床（转到另一张空床），参考分床操作；

病人换床是针对两个病人都是在同一病区有床位的病人。

病人转科是指将病人从本病区转入到其他的病区.

3、病人的床位清空，指的是病人出院前，要将病人的床位清空掉。

清空病人的床位的前提，包括以下几种情形：

a、若是病人有医嘱的话，要把病人的医嘱先停止掉；

b、若是病人在“辅助治理→未记账处置”中，有因为各类缘故（费用不足、药品无库存等）没有进行记账的信息，请先进行“记账”（费用确实要收，且病人当前余额足够），或“清除”（病人确实不用这部份药品和诊疗）。

c、病人还有部份药品，病区没有在“医嘱发药”界面中，为这部份药进行“发药”操作（确实已经给病人利用了这部份药品），或“退药”操作（病人不需要利用该部份药品）。

在“清空床位”的左侧有刷新病人和病人出院两个按钮，刷新病人是用来更新病人的相关信息，病人出院一样不建议在此界面进行操作。

三、病人治理

一、医嘱录校：

此界面主若是用药医嘱和非药医嘱两个模块。

录入医嘱的操作如下：

用药医嘱具体流程如下：

选择病人→点添加新医嘱→在用药医嘱下方的空白处输入药品的名称（拼音查找码）→带出药品→输入一次量→输入给药方式→用法→将药品进行联合。

医嘱全数录入完成后，将需要联合的药品进行联合。

把需要联合的药品放在一路，起始的药品点“联合/启”，终止的药品点“联合/启”；

或直接在“联”方框内点击。

若是联合错误，能够利用下面的“清除”按钮进行清除，再从头联合。

若是此医嘱还包括非药品医嘱，在非药品医嘱里进行录入。

注意:

新的医嘱在“校对”时，会依照录入的医嘱自动计算药品费用和医治的费用。

本系统对长期医嘱按“实收制”的模式进行费用计算，即对长期医嘱，只收取当天的费用。

当天校对或传送，记当天账，生成领药单，到药房取药，供病人当天的医治。

口服用药：

在选择给药方式时，必然要选择口服；

若是这些口服用药药房不拆零，在“来源”选项，必然要选择“病人自理”，记一盒的数量；

若是是病人出院带药，能够在“来源”选项上选择“出院带药”，也记成一盒或多盒的数量。

若是在“来源”里选择成这两项的话，只有第一次设置才会生效，下次传送时可不能再次进行传送。

二、医嘱的停止：

病人若是要出院了，或之前的药物对病人已经不适用了，就要把之前的医嘱给停止，能够全停也能够停一部份；

只是联合后的药物，要停的话就要全停，不能停其中的一种。

停止后的医嘱会变成红色，并自动跳转到上方，然后进行医嘱停止的审核。

若是一个病人今天要出院，要在医嘱传送之前，把那个病人的医嘱给停掉，若是传送过医嘱再停，那个人的费用就会多收一次，必然要注意！

3、经常使用收费项目的模板保护：

“病人治理”界面的右上角有个模板，此模板用来保护比较经常使用的收费项目。

若是保护好模板后，以后只要点医嘱模板，此类收费项目就会自动出此刻用药医嘱的下方，如此能够节约录入时刻。

若是这些模板保护好后，在医嘱模板那个界面就能够找到所保护的模板，只要点击一下医嘱模板那个选项即可。

医嘱录入完成后，要对病区病人的医嘱执行情形有个了解，看看病人的费用情形和病人是不是欠费等。

辅助治理就能够完成此功能，在此界面要紧包括未记账处置、费用录入、手工摆药、医嘱查询、费用查询四个界面。

未记账处置指的是，由于病人押金余额不足和欠费等情形，给病人录入医嘱时，尽管医嘱执行成功，可是账并无记上，现在病人的费用会一直挂在此处，那么护士工作站就要对病人进行催缴押金。

一样情形下，病人欠费在系统里会显示出红色的状态，说明这人欠费了。

自费的病人无特殊的情形是不给欠费的。

在那个界面下方，有药品、医治、停、续、刷新、记账、清除等按钮。

药品和医治，咱们能够进行相应的选择；

停是用来停发某种药品，若是医嘱记上了，药房里没有库存了，那咱们能够暂停此种药品的发送，等有库存了再续上就能够够了。

刷新是将界面的更新到最新的状态；

记账是病人补交过押金后，不欠费了，把没有记上的帐再补记上；

清除是这些帐尚未记上，正好病人也不用了，那就能够够清除这些未记帐的信息。

费用录入用来录入所发生的一些护理、诊查费、输液费等辅助的医治费用；

心电图、B超等需要附联才能做的检查或医治必需到住院收费处去记，因为在病区不能打印这些相应的凭证。

有些辅助的医治费用若是少收了，在此界面能够进行补收；

若是多收了，能够在此界面进行冲销，方式是把次数输入成相应的负数，再点记账就能够够了。

在本界面的下方编辑费用模板、刷新病人列表、费用下限设定。

编辑费用模板与病人治理里的模板的功能是相近的，只是那个地址只能设置一些诊疗项目，药品在那个地址设置不了。

刷新病人列表功能是病人欠费后交过钱了，点刷新会把病人的余额显示交费后的余额。

费用下限设定用来给医保、新农合病人利用，若是是此类病人的话，能够设置一个费用下限，比如负3000,病人能够在欠费3000元的情形下都能够记上账，可是此功能慎用。

4、医嘱查询:

医嘱查询用来查询病人执行了哪些医嘱，选择相应的时刻，点“查询”会显示出病人当前状态下，所有利用或停用的医嘱。

五、费用查询：

能够查询病人从住院到出院期间在病区所发生的费用，在左下角有病人的药品查询，选择一下也能够进行费用的查询，在那个地址能够针对某种药品或诊疗进行单独的查找，如此能够快速判定出病人的费用有无问题。

在界面的右下角有个查出院病人，在此界面里能找到相应的出院病人信息。

若是有些病人在系统里的状态是离开病区，有时会用到那个出院病人查询，找到相应的病人，点一下回归，病人的状态就会变成挂床的状态。

五、医嘱传送：

界面如下：

医嘱传送，是指病区的人员已经整理好了当天的医嘱，要依照病人当前的长期医嘱为整个病区的病人一辈子成药品和费用信息（‘校对’是对一个病人录入的新医嘱计算并生成费用，而‘传送’是对整个病区的所有病人的长期医嘱，别离计算并生成费用信息），一个病区一天只传送一次。

传送的时候，把保留说明点一下，建议大伙儿保留一下，如此有些病人医嘱记不成功的话会有个缘故说明。

那个传送一天只能传送一次。

本系统此刻执行单个病人传送，一天只传送一次！

！

六、领药单

一、领药单

是指病人的医嘱执行事后，病人的费用会被记帐，现在病区的护士应该到药房进行领药，领药时护士需要拿一个领药凭证去药房领药，那个凭证确实是领药单，护士工作站确实是用那个领药单和药房进行核算。

第一，领药时，要先点击一下领药单按钮，然后点击下面的刷新，现在记上帐而且没有发药的病人用药情形会显示出来；

若是要发某一个人的用药，选择那个人，选中此病人的姓名前的方框，然后点“发药”，那么本次发药只会发一个人的用药；

若是要发全数的用药情形，在选择发药下方，选中西药房前面的方框，然后再点发药，本病区有效药的病人的用药会全数发药。

点过发药后，第一会弹出每一个病人的用药详单，然后是本病区的用药汇总单，一样情形下只打印汇总单，在汇总单上有个发药单号，是以当天时刻加000X来区别是今天发的第几张单子。

汇总单打出来后到药房进行领药，药房的工作人员会依照领药单上的药品数量进行发药，也会进行相应的审核。

在没有发药的情形下，发觉某个人的药品数量多了，或那个人今天没有效药，可是医嘱在传送之前没有停，多传送了一天的量，咱们就要在此界面把这人的多出来的药品给退掉：

选择病人→选择相应的药品→点“退药”即可。

也确实是说，在没有发药的情形下，在病区就能够够自己来退这些药品的数量。

若是点过发药了，发觉药品的数量不对如何办？

点击“病人治理”，选择“医嘱退药录入”，在那个界面进行退药！

发药查询用来查询已经发过的医嘱用药，点发药查询，选择相应的时刻，点查找，会找到相应的发药单号，点发药单号可显示明细。

在平常的工作中，不免会碰到由于停电、打印机、电脑软件或硬件的损坏而打不出来这些领药单，在那个界面就能够够进行重打，选择相应的发药单，点打印就能够够进行重打。

可是重打的领药单上会加上重打两个字，以示和第一次打印的区别！

3、退药查询

那个地址的退药查询指的是，没有点发药情形下进行的退药；

若是点过发药再进行退药，那么这些退药的记录，在那个地址是查不到的（在“医嘱退药录入”里，点“退药查询”）。

第一选择退药日期，然后选择已核退的退药单，如此的话就能够看到所退的药品，在那个地址的打印也能够实现重打的功能。

那个地址的退药指的是，病区已经点过发药，默许药房已经发药，现在要退药的话，必需到此界面进行操作。

本界面在医嘱治理下方第四子菜单。

如下图所示：

具体操作如下：

选择相应的日期，然后选择病人→点查找→点查找→显现病人用药→在可退数量的后面，有个退药数量→输入退药数量→退药。

现在病人的退药就成功了，系统会自动打印退药单。

退药查询是用来查询在此界面退药的具体情形。

医嘱执行单是用来打印医嘱执行单和输液卡用的。

在本界面能够有针对性地进行选择地打印医嘱执行单。

医嘱标志分为长期和短时间，医嘱类型也能够进行相应的选择；

打印范围分为全数病人和当前病人。

这些前提条件选择好后，若是要打执行单，选择执行单点预览，然后进行打印，输液卡也是如此。

若是执行单是套打的话，咱们也能够进行套打，视具体情形而定。

在此界面上还有显示设置，在显示设置下方有日期选择，若是日期选择不对，当天的新医嘱或停止的医嘱可能无法显示。

那个时刻必然要选择正确。

设计是用来对医嘱执行单、输液卡进行设置的，一样情形下咱们不需要进行变更。

预览是在进行打印之前，进行执行单打印预览，若是没有问题，就能够够进行打印。

下图是医嘱执行单打印预览成效图。

这是一个病人输液卡的打印预览成效图：

护士工作站有两种费用凭证，一种是领药单，一种是退药单，护士工作站和药房的核算确实是依据这两种单子来进行的，若是一个单据上有退药，必然要用领药单上的数量减去退药单上的数量，这才是咱们实际用药情形。

固然退药时要把药退给药房。

到此整个电子医嘱的全数操作说明就终止了。

总结：

病人从记录住院到出院，护士工作站所要进行的工作：

第一，病人在收费处进行记录时，会分到相应的病区→病区进行分床→给病人下医嘱→医嘱校对或传送（若是病人欠费，费用没有记上，要病人补交押金，在辅助治理→未记帐处置里进行补交）→领药（若是病人有退药，要用发药单上的数量减去退药单上的数量，这才是实际的用药数量）→病人出院→停止医嘱→查看病人的费用→费用正确则清空床位→若是费用有问题，该退的退，该补交的补交→再清空床位。

问答集

一、住院病人转科：

转出成功，病人为“离开病区”，在护士站转入科室看不到病人。

则在护士站“辅助治理”→历史病人信息→找到该病人，点击“回归”，再在转入科室找到该病人进行分床操作。

二、医生站下过医嘱以后找不到医嘱：

病人治理→找到该病人→点击病人姓名前面的“+”，点击医生姓名即可看到该医生的医嘱。

只下一次长期医嘱，病人姓名前没有“+”号；

两次以上的长期医嘱，病人姓名前显现“+”号。

3、医嘱操作流程：

医生站下医嘱后，点击“保留”，口头通知护士站→护士站找到该病人→点击某医生姓名→校对→“领药单”里点击“发药”，打印领药单→药房按“领药单”发药，并点击“审核”。

手术病人临时用药医嘱：

在医生站登录外科→找到某病人→添加新医嘱→下临时医嘱→在护士站登录外科→找到某病人→校对→领药单→单击“发药”、打印领药单。

4、医嘱打印：

医生站→住院病人治理→点击病人姓名→医嘱打印→选择“医嘱类型”、“打印方式”→确信打印。

在“住院病人收费”里，也能够打印。

护士站→医嘱单→在弹出的“医嘱报表打印设置”里，作相应的选择→预览→打印。

五、医嘱查询：

1）长期医嘱查询：

医、护工作站都在“病人治理”里。

2）临时医嘱查询：

医生站→住院病人收费→找到病人→医嘱查询→查询（非当天临时医嘱则要设置时刻）→点击医生姓名，则显现该医生的临时医嘱。

护士站→辅助收费→找到病人→查询（非当天临时医嘱则要设置时刻）→点击医生姓名，则显现该医生的临时医嘱。

六、住院病人退药：

1）护士站已发药，药房已审核：

在护士站“医嘱退药录入”里，录入需要退药的数