急危重症护理学第十二章危重症患者的营养支持Word格式文档下载.docx
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四、危重症患者营养支持原则
在物质代谢方面可能出现以下影响:
吐于-蛋白质分解
糖原分解和I+宀、I口
加速，肌肉脂肪动员、糖异生活跃，
组织中释放分解增强
形成高血糖一-厶
出氨基酸
严重创伤或
感染可导致
水、电解质
与酸碱平衡
紊乱
营养支持的目的主要是供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官正常的结构与功能；
通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。
营养支持虽不能完全阻止和逆转患者严重应激反应的高分解代谢状态和人体组成的改变，但合理的营养支持，可减少机体净蛋白的分解代谢，使蛋白质的合成增加，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止发生严重并发症。
（一）营养状态的测定方法
1.人体测量包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围的测量。
人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%,正常参考值男性为12.5mm,女性为16.5mm。
实测值在正常值的90%以上为正常，80%〜90%为体脂轻度亏损，60%〜80%为中度亏损，V60%为重度亏损。
2.
生化及买验室检查
3•综合营养评定
单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。
常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、主观全面评定和微型营养评定。
判断患者有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。
（二）能量与蛋白质需要量的评估
能量需要评估
一般患者能量需要量为25〜35kcal/（kg-d）o可用Harris-Benedict公式计算BEE,并以BEE为参数指标计算实际能量消耗。
蛋白质需要量评估
I
利用氮平衡来评价蛋白
质营养状况及蛋白质的需要量。
若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡，反之为负担平衡。
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消化道功能基本正
常者
对不能摄食和拒绝
摄食的患者如其胃
肠功能尚好者
凡不能或不宜口服、
管饲及消化与吸收
功能障碍者
如无禁忌情况下应以经口摄食为主。
必要时可经肠外（静脉途径）补充部分热量、水分和电解质。
可经管饲代替口服。
但要根据管饲预期时间的长短，病情需要等选择管饲方式。
如：
鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口等。
可采用肠外营养。
第二节营养支持方式
导入情景
一位中年男性，体重60公斤，车祸致骨盆骨折。
伤后进行手术
治疗。
卧床50天后，体重减轻到45公斤，发生顽固性肺部感染，病情没有得到很好的控制发展为呼吸衰竭，行气管插管和机械通气,
同时留置鼻胃管，转入ICU治疗后,
生命体征逐渐平稳。
实验室检
WBC10X109/L,Hb89g/L,ALB30g/L,急诊入院。
请问：
1.该患者的营养状况如何？
2.列举该患者能量补充的原则。
3-采取何种营养支持途径？
可能发生哪些并发症
1.适应证胃肠功能恢复、能耐受肠内营养且实施肠内营养
不会加重病情者
2.禁忌证肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者；
严
重腹胀、腹泻经一般治疗无改善的患者
3.肠内营养液输入途径肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、患者精神状态及胃肠道功能。
肠内营养液输入途径
4.肠内营养的输注方式
可以采取：
①间歇给予即将肠内营养液分次喂养每日
4〜7次喂养，10〜20分钟内完成200〜400毫升。
②连续给予即24小时内利用重力或营养泵将肠内营养制剂持续输注到胃肠道内方式。
5.常见的并发症及其护理EN的并发症主要分为感染性并发症、机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。
常见的并发症及其护理
1・适应证肠外营养支持的适应证有：
①胃肠道梗阻。
②胃肠道吸收功能障碍：
短肠综合征,小肠严重疾病，严重腹泻、顽固性呕吐大于一周。
③重症胰腺炎肠麻痹未恢复时。
④大面积烧伤、严重复合伤、感染等高分解代谢状态。
⑤严重营养不良伴有胃肠功能障碍,无法耐受肠内营养。
⑥大手术、严重创伤的围手术期。
⑦肠外痿。
⑧炎性肠道疾病病变活动期的治疗。
⑨严重营养不良的肿瘤患者围手术期治疗。
⑩肝肾心肺等重要脏器功能不全时的支持治疗。
2•禁忌证①早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者；
②严重肝功能障碍的患者；
③急性肾功能障碍患者；
④严重高血糖未控制的患者。
3•肠外营养的输入途径
周围静脉营养支持（PPN）
中心静脉营养支持（CPN）
适应证：
①两周内短期肠外营养、营养液渗透压低于800~900mrnol/Lo②中心静脉置管禁忌或不可行者；
③导管感染或有脓毒症者。
适应证：
肠外营养超过两周、营养液渗透压高于800〜900mmol/L者。
置管途径有经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。
4.肠外营养的供给方式
全营养混合液输注
又称“全合一”营养液输注法，即将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器内再输注，以保证所提供营养物质的完全性和有效性。
单瓶输注
在无条件以TNA方式输注时，可以用单瓶方式输注。
如当单瓶输注葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进入人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至出现与此相关的代谢性并发症。
5.常见的并发症及其护理
①置管操作相关并发症；
②导管堵塞；
③空气栓塞；
护理：
①置管时应让患者头低位，操作者严格遵守操作规程，对于清醒患者应嘱其屏气；
②输液过程屮加强巡视,液体输完应及时补充，最好应用输液泵进行输注；
③导管护理时应防止空气经导管接口部位进入血液循环。
拔管引起的空气栓塞主要由于拔管时空气可经长期置管后形成的隧道进入静脉；
④拔管速度不宜过快，拔管后应密切观察患者的反应。
是PN最常见、最严重的并发症。
护理：
①护士应严格无菌操作；
②动作轻柔，选择合适的导管；
③固定的导管不能随意拉出或插进；
④避免从导管抽血和输入血液制品；
⑤输液溶液先用现配，输液袋每日更换，出现不明原因的寒战、高热应拔出管，并对管尖进行培养，根据致病菌针对性进行抗菌治疗。
①电解质紊乱；
②低血糖；
③高血糖；
因此，接受PN的患者，应严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发现代谢紊乱，并配合医生实施有效处理。
思考与练习
1.简述急危重症患者肠内营养常见的并发症及其护理。
2.简述肠外营养的输入途径。
3.患者女性，70岁，患高血压20多年，近年来感到心慌、气短，疲乏无力、纳差，下肢水肿。
最近只要轻微的活动就感觉到呼吸困难，在夜间熟睡时偶尔被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫样血痰，送往医院。
查体：
口唇、指端呈现青紫色，肺部有湿性啰音，血压90/60mmHg,上腹部胀满，肝脏肿大并有压痛，颈动脉怒张，X线拍片，发现心脏明显肥大。
诊断为原发性高血压伴慢性心功能不全。
立即抗心衰治疗，吸氧，应用强心利尿剂，同时配合营养支持。
（1）为确定护理诊断，应对该患者进行哪些营养支持的护理评估？
（2）如何对该患者进行营养支持？
（3）选择营养支持的方式有哪些常见的并发症？
如何处理这些并发症？
参考文献
1•张波•急救护理•第1版•北京:
中国协和医科大学出版社・2004年
2.刘化侠.急危重症护理学.北京:
人民卫生出版社.2007年
3.周秀华.急危重症护理学.第2版.北京:
人民卫生出版社.2010年
4.李维棣急救护理学第四军医大学出版社2010年
5.张波，桂莉•急危重症护理学.第3版.北京:
人民卫生出版社.2012年
（王继彦）
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