质量安全监督申请书Word文件下载.docx
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⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。
⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；
监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。
施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。
表1
建设依据
序号
建设程序
编制单位
审批机关
批准
文号
时间
备注
1
项目建议书
2
可行性研究报告
（含补充报告）
3
初步设计
4
施工图设计
5
施工许可
工程概况
表2
工程名称
建设单位
工程地点
批准概算
建设里程（km）
工程性质
桥隧比例（%）
计划开工日期
计划竣工日期
工程技术标准
路线走向及主要控制点
主要工程数量
表3
主要结构及构造物情况
一、隧道工程
名称
合同段
中心桩号
长度（m）
净宽（m）
净高（m）
主要围岩类别
备注
二、桥梁工程
分类
桥梁名称
孔数ⅹ孔径
（m）组合
全长
（m）
净宽
最大
墩高
结构类型
上部
下部
墩及基础
台及基础
特大桥
大桥
表中桥梁工程包括分离立交工程。
三、互通立交
互通型式
连接线路名称
四、路面工程
起讫桩号
路面等级
面层类型及组合
基层类型及组合
五、交安工程
防撞护栏（km）
波型护栏（km）
隔离栅（km）
标 线（km）
标 志（块）
防眩设施（km）
六、机电工程
监控设施
通信设施
收费设施
低压配电设施
照明设施
隧道机电设施
七、房建工程
收费站（m2／幢）
服务区（m2／幢）
其 他（m2／幢）
路面、交安、机电、房建工程招标完成后，及时补充完善。
表4
项目法人概况
单位名称
法人代表
成立时间
主管部门
营业执照注册号
经济性质
联系电话
传真
通讯地址
邮政编码
主要负责人
类别
姓名
职务
联系电话
董事长
办公电话：
手机：
行政
技术
质量
安全
相关部门负责人
部门
职务
办公室
合同管理
工程管理
监理管理
安全生产
表5
设计单位概况
本项目设计
工程内容
资质等级
及证书编号
颁证单位
颁证时间
单位技术负责人
职称
设计代表
表6-1
监理单位和施工单位一览表
类别
施工合同号
起讫桩号
施工单位
工程监理
合同号
监理单位
路基工程
路面工程
交通工程
机电工程
房建工程
表6-2
监理单位情况
工程类别及监理合同号
监理资质
监理段落
监理服务费
监理合同期
监理人员总数
总监
姓名
身份证号
监理部主任
安全监理
工程师
试验室授权负责人
施工合同段主要工程数量及重大危险源清单
表6-3
合同号
合同价款
主要工程量
安全生产监控重点
表6-4
施工单位现场主要人员备案登记表
施工
性别
年龄
学历
职称
安全生产考核
合格证书编号
在本项目
担任职务
项目经理
项目总工
质量负责人
试验室授权
负责人
专职安全员
--
附件
工程质量责任登记表
中华人民共和国交通运输部
工程质量责任登记表填写说明
1、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。
2、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人负责提供。
项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。
其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。
工程质量责任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设，不得缺漏。
项目法人对质量责任登记表的完整性负责。
3、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表。
其他从业单位在签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写。
对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。
公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
项目名称：
签章：
项目基本情况
批准概算（预算）
施工许可批准时间
工期与起讫时间
质量目标
从业单位质量责任人
质量责任
责任人签字
项目法人
名称
法定代表人
项目负责人
代理建设管理单位（如果有）
勘察单位
合同段号
设计单位
施工单位
试验检测单位
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
填报人：
本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。
公路建设项目法人工程质量责任登记表
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
项目主管负责人
项目技术总负责人
证书编号
项目部门负责人
项目工程师
本表由项目法人填报，内容可增加。
公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表
单位主管负责人
项目技术负责人
本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。
公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表
合同段号：
承担工作内容
资质等级及证书编号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
地质勘察负责人
测量负责人
分包责任人
项目法人审核意见
签字：
盖章：
本表由勘察单位填报，内容可增加。
如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路建设项目设计单位工程质量责任登记表
专业设计组负责人
职称证书编号
设计
人员
复核
审核
本表由设计单位填报，内容可增加。
如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路建设项目施工单位工程质量责任登记表
项目
经理
项目副经理
各专业工程师
工序负责人
班组长
监理单位初审意见
本表由施工单位填报，内容可增加。
如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
公路建设项目监理单位工程质量责任登记表
总监理工程师
总监代表
驻地监理工程师
副驻地监理工程师
监理组长
专业监理工程师
监理员
本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。
公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表
试验检测工程师
试验员
本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。
公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表
总包单位确认意见
本表由各专业分包单位分别填报。
填表人为施工分包单位时需监理单位初审。
内容可增加。
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