精神科病史采集和病历书写教案Word文档下载推荐.docx
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（四）基本内容
（五）采集病史时的注意事项
二、精神科病历书写
（一）精神科病历书写要求
（二）精神科病历举例
目的与要求：
1、掌握精神科病史采集应遵循的原则和基本内容；
2、掌握精神科病历书写要求。
重点与难点：
1、精神科病史采集的技巧
2、精神科病历书写规范
媒体与教具：
多媒体
第页总页（首页）
教学内容与方法
时间分配
第一节
精神科病史采集
附：
模拟病史采集
第二节
精神科病历书写
讨论：
提问、答疑
40分钟
20分钟
10分钟
第页总页（续页）
课堂设问：
1．精神科病史采集包括哪些主要内容？
2．精神科病史采集过程中需注意哪些问题？
3．如何写好精神科病历?
课堂教学小结：
病史采集和病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神现状检查），并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。
复习思考题及作业题：
1．精神科病史采集必须遵循哪些原则?
2．精神科病史采集包括哪些内容？
3．如何写好精神科病历？
教材及参考书：
1、沈渔邨主编《精神病学》（第5版，2009）；
2、OxfordTextbookofPsychiatry（4th，2001）；
3、江开达主编《精神病学高级教程》（2009）
教研室（科室）主任
意见
教研室（科室）主任签章：
年月日
教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：
第页总页（尾页）
南昌大学附属精神病医院讲稿
精神科病史采集
一、目的
1.了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。
2.患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。
3.病史资料的可靠性。
4.处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。
二、病史提供者
病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。
我国《执业医师法》规定：
“医师做诊断必须亲自诊查患者”。
出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。
1、精神科病史采集必经遵循的几条原则：
（1）除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。
（2）对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。
（3）对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。
如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。
2、法定监护人按照《民法》规定的顺序依次为：
配偶，父母，成年子女。
当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。
在接待患者家属时应注意一下几点：
（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。
如先接待配偶，再接到父母和子女。
然后再接待其他知情人。
如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。
（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。
（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。
（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。
三、主要步骤
病史采集是做出正确诊断的重要环节。
病史采集和精神检查相互联系和影响。
病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
1.病史的获取：
通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
2.分析和整理：
以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。
3.病史的记录：
病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。
文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
四、基本内容
（一）一般资料
患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。
（二）（代）主诉
对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。
通常不超过25个字。
（三）现病史
1、起病时间与发病形式：
在初步获知起病日期后，应反问一下：
“在此之前是否一切正常？
”以进一步确认。
同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。
2、早期症状：
应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。
3、症状的发生、发展与演变：
按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。
4、既往诊治经过：
历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。
5、发病后的一般情况：
发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。
（四）既往史
包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。
尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。
（五）个人史
精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。
1、生长发育情况：
母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。
2、受教育情况：
包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。
3、职业和工作经历：
目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。
4、婚恋经历和家庭状况：
有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。
5、月经、生育史。
6、重大生活事件：
了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。
7、个性特点：
个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。
（六）家族史
了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。
详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯罪者。
家庭成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。
五、采集病史时注意事项
医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。
由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：
1.过分强调精神因素的作用。
总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。
此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2.强调精神异常，忽视躯体异常。
患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。
此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3.提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4.提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。
在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
5.病史采集中还有其他一些需要注意的问题：
（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。
（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。
（3）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。
如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。
此外，也可补充过去病历中的不完整部分。
（4）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。
（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
一、精神科病历书写要求
参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：
1.一般项目
应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉
可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史
要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。
按照症状发生先后，依次描述。
症状波动时，注意了解患者当时的处境。
入院前接受过哪些治疗及疗效如何。
与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。
患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.既往史
注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。
有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。
对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史
尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。
了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史
注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。
了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
体检检查
1.按一般病历书写要求进行。
一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。
如无阳性体征，记录亦可从简。
检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。
医.学.全在线
精神检查
1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。
2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。
注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。
注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。
3.精神运动观察及检查有无下述异常表现。
（1）运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。
（2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。
（3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。
4.知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。
可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。
注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。
5.言语及思维内容
（1）言语的表达注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。
检查有无言语增多、减少或中断；
回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；
有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。
应按患者原话，如实记录。
（2）思维内容
①妄想：
通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。
检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。
对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；
更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。
妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。
②强迫性症状群：
注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。
6.智力应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。
（1）记忆力分近记忆及远记忆两种。
通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。
（2）计算力可采用心算或笔算方式测验之。
（3）分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解
（4）一般常识
包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。
上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。
7.定向力及自知力
（1）定向力包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。
（2）自知力指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。
检查结果分为存在、部分存在及缺失。
附不合作患者的精神检查
（一）一般表现
①姿势：
久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。
肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。
②表情：
机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；
表情固定或多变。
外界动因能否使其改变。
③行为：
有无主动动作，指向性如何；
有无伤人毁物，戏谑或攻击行为；
有无刻板动作或模仿动作。
④言语：
有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。
对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。
（二）情感反应
对中肯诚挚的言谈有无反应；
对亲友或同事来访和谈话有何表情；
此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；
在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。
（三）注意和定向
睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；
对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；
令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。
儿童的精神检查，可根据儿童的生理、心理特点，基本上参照成人的精神检查内容进行。
与患儿接触时，态度要和蔼亲切，善于启发诱导，争取合作，甚为重要。
注意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项活动中所表现的手热、动作和表情，以及患儿对亲人、同学和老师的态度等。
儿童谈话直率，言出由衷，往往表达了他们的内心活动，故检查时要注意患儿的言语内容。
病案书写完成时间：
一般要求在入院后24小时内完成。
二、精神科病历举例
完整病历（大病历）
姓名
刘×
×
工作单位职别
性别
女
住址
年龄
30岁
入院日期
1991-12-12
婚否
已婚
病史采取日期
籍贯
南昌市
病史记录日期
民族
汉
病情陈述者
秦×
，患者母亲，联系电话（固话，手机），欠详，可靠
主诉猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月，消极3周。
现病史患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。
6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。
此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。
因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。
11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。
近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。
11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收容入院。
既往史平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。
幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。
1979年、1980年曾接种四联
系统回顾
五官：
无经常眼痛、视物模糊、耳痛、鼻阻、流脓涕、咽痛等病史。
呼吸系统：
无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史。
循环系统：
无心慌、气急、下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难史。
消化系统：
无腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便及黄疸史。
血液系统：
无皮肤粘膜出血、瘀斑及牙龈出血史。
内分泌系统：
无怕冷、怕热，多汗、多食、多尿及肥胖史。
泌尿生殖系统：
无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史。
神经系统：
无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。
运动系统：
无四肢关节红肿、疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤、手术史：
无。
中毒及过敏史：
个人史
生于南昌市，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。
8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。
月经史：
14（3～4）/（28～30），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。
1987年与现丈夫自由恋爱，1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。
1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。
家族史
丈夫体健。
父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。
体格检查
一般状况体温37.2℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1kPa，身高162cm,发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。
皮肤色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节。
淋巴结全身浅表淋巴结均不肿大。
头部
头颅：
大小形状正常，无外伤及疤痕。
头发浓黑，分布均匀。
眼部：
眉毛无脱落，睫毛无倒生，眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，球睑结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节的正常。
两眼近视均1.5，远视力未查。
耳部：
两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部：
无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦区无压痛。
口腔：
口唇色泽正常，无口臭，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀出血，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中、无震颤，扁桃体不肿大，咽部无充血，软腭抬举对称，悬雍垂居中，咽反射存在。
颈部：
颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节，震颤、压痛及血管杂音。
胸部胸廓对称无畸形，胸壁无肿块及扩张血管，胸骨无压痛。
乳房发育正常、对称，无压痛，未触及包块。
肺脏视诊：
呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。
触诊：
语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：
反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：
呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿性罗音。
心脏视诊：
心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1cm。
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及心包摩擦感。
心界不大，如右表。
锁骨中线距前正中线9.4cm。
心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。
腹部视诊：
腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，脐部下凹。
触诊：
腹壁柔软，无压痛及反跳痛。
未触及肿块、异常搏动及波动。
肝、脾、胆囊、两肾均未触及。
肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。
右（cm）
肋间
左（cm）
1.7
Ⅱ
2.5
Ⅲ
4.4
3.4
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.6
听诊：
肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常，外阴部未见溃疡、白斑。
肛门无外痔、肛裂及肛瘘。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。
关节无红肿、畸形及运动障碍。
甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
神经系颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。
植物神经系统未见异常。
一般表现患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。
感知觉
有言语性幻觉，无错觉及感知综合障碍。
一个人时耳朵里听到有什么声音吗？
他（指丈夫）随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。
现在还有吗？
有时有。
（侧耳倾听）
听得清楚吗？
很清楚。
看到过人吗？
没有找到。
认识活动言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。
有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。
你是什么时候结婚的？
82年3月，结婚一年多就不好了。
为什么不好？
男的在外面乱搞，想害死我。
和谁乱搞？
和很多人,有老太婆，也有年轻的；
还私养了个女儿，都十多岁了，
你抓到过吗？
看到过他们讲话，没有抓到过。
讲话就是有意思吗？
他自己说讲着玩，就是玩女人。
他是怎么害你的？
在饭里放毒药，睡着时用电麻我。
你看到过吗？
没看到。
是感觉到的，吃饭后胃痛。
为什么想害你？
骗我的嫁妆，想另
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