PBL腰腿痛Word文件下载.docx

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1.对于王先生的情况，问诊及体格检查的要点是什么？

询问清楚疼痛的性质（局部疼痛、牵涉痛、放射痛）、频率、诱因、加重或缓解的因素以及有无马尾神经受[

压症状。

体格检查注意脊柱外观、腰部活动、局部压痛点、直腿抬高试验及加强试验、股神经牵拉试验以及感觉、肌力、反射等神经系统表现。

2.对于王先生生活习惯及职业需要有哪些了解？

积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突岀的诱因。

故了解患者的职业、日常生活中有无不正确的动作姿势（包括坐、站、拿东西等）对疾病的诊断以及预防均有重要意义。

王先生从事财会工作，长时间工作于电脑前，同时几乎无任何体育锻炼的习惯，反复腰痛5年余，以下腰部为主，劳累及活动时明显，休息后好转，无下肢放射痛。

曾在社区医院进行物理治疗，可缓解一段时间。

近一个月时间腰痛发作的程度及频率均较前明显增加。

体格检查：

脊柱无明显侧凸畸形，前屈活动受限。

腰部肌肉僵硬紧张，

L4/5椎间隙棘突间存在明显压痛，双侧直腿抬高试验及加强试验

（一），股神经牵拉

试验

（一），感觉、反射及肌力无明显异常。

1.结合脊柱的生物力学特点，讨论王先生的生活习惯及职业对其疾病的发生、发展有无关

联？

疾病的一级预防应包括哪些措施？

2.结合王先生的病史及体征，还需要做哪些辅助检查？

i.（请解剖学老师讲解脊柱的解剖概要）

通过椎间盘测压发现，站立位脊柱负荷如以100%计算，在坐位增加到150%，而站立前屈位为210%,坐位前屈达270%。

当站立持重20kg时，腰椎负荷为210kg,弯腰持同一重量，腰段脊柱负荷增加到340kg。

用腰围后可减少负荷约30%。

说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。

预防：

一级预防（PrimaryPrevention）亦称为病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。

WHO提岀的人类健康四大基石合理膳食、适量

运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级预防的基本原则。

站立的时候，下颌向前，轻轻收腹，伸张背部肌肉，重心放在拇指的脚趾根。

腹部突岀，但是要注意的是肩部不能如果向前含胸，这要肩部会给腰椎带来很大的负担，会导致腰背痛的发生。

如果觉得背部有紧绷感，可以将后背靠在墙边站立，舒展背部肌肉减轻背部负担。

坐在椅子上工作的人，要注意椅子的高度，无论椅子过高还是椅子过低都是对腰部不好的。

坐在椅子上，脚掌要完全着地，膝关节要稍高于椅子，这样身体会处于一个舒适的状态，骨骼能得到充分的舒展。

坐在椅子上时不要坐得太深，要使身体稍稍往前倾，伸展背部肌肉，浅坐时依靠椅背，会使脊柱前倾，

给腰部带来负担。

做好不要提重物，必须拿的时候，弯曲膝关节，蹲下靠近物体拿物体的正面。

从高处拿东西的时候，可利用踏台拿物体，尽量不要做勉强的动作。

运送重物时，尽可能不要一次性搬运，应分成几份搬走。

双手拿重物的时候要尽量左右均等。

双手提货时，在运送过程中可偶尔交换双手的货物。

（1）C）

（5）（6）⑺⑻

S68-2饗部活动时的正确和错误姿势

（1）（3）正确的提物和搬运姿绅

（2）（4）（6）错课的探物和蛾运姿势

（5）正确的背物卷势（7）正确的坐位竇势（劝不正确的坐位姿势

ii.对于腰腿痛患者的主要辅助检查包括验血（包括血常规、血沉、C反应蛋白，用于鉴别诊断，排除某

些炎症性疾病）以及X光片（正侧位、双斜位、过伸过屈位）、CT、MR等。

王先生检查血常规、血沉、C反应蛋白无异常，腰椎X光片提示腰椎生理弧度变直。

MR提示L4/5椎间盘膨出，硬膜囊及神经根无明显受压。

1.引起王先生症状的病因常有哪些？

结合王先生目前的临床表现，可以做出什么初步诊断?

相关的鉴别诊断应考虑哪些常见疾病？

2.结合脊柱、椎间盘的解剖学内容，分析王先生的影像学资料。

3.王先生目前的情况，应建议他采用什么治疗方案？

4.需要向患者交代哪些注意事项？

（包括药物不良反应的监测、定期复诊等）。

i.

斥扭伤

陈旧性骨折、脱佗

肾理优

槪弓嵐舉

嵯骨脱屮

煨横宪踪合託臀上皮押经觀

蘇两根块

断膜炎

前列脸灵、肾疑.建孟

案风湿共节炎

血曹盘

冑宛、益瞪裘f上屎瓯

结石

小Jt廿輩乱

性管旅罕

骨琏j罚松症

拔初带肥孕

骨肌蘇性侧疥

脊膜腸岀

圖凸、后凸

样经權利神经节

变异

脊圈肢神经根肿曜

閱腺癌

纤绯喘

喈侵红肉芽肿

血弊啊

骨巨如胞擄

ftft软ifl织權麻内脏

0J

費從迴变

錚）T常

初步诊断为腰椎间盘突岀症，鉴别诊断主要与腰痛为主要表现疾病的鉴别：

.

1•腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤

2•第3腰椎横突综合征

3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症|

4•腰椎结核或肿瘤

ii.（请解剖学及影像学老师讲授）

iii.王先生目前的情况，可以建议他注意改善生活习惯，同时多卧床休息并应用非甾体类消炎止痛药物、松弛肌肉等药物治疗，配合康复科门诊的物理治疗。

iv.注意应用非甾体类消炎止痛药物时可能出现的胃肠道不良反应，并定期复诊。

第二部分

王先生经过口服消炎止痛、松弛肌肉等药物治疗，配合康复科门诊的物理治疗，腰

痛症状得到好转，但他并未有改变不良的生活习惯以及进行身体锻炼。

半年后，腰痛的症状再次频繁发作，并出现下腰部向右下肢的放射痛，以及右小腿前外侧和足内侧的麻

木。

于是再次到医院就诊，门诊医生将其收住入院。

入院后体格检查：

脊柱被动向右侧弯曲，前屈活动受限。

腰部肌肉僵硬紧张，L4/5椎间隙棘突间存在明显压痛，并向右

下肢放射，右侧直腿抬高试验50。

时出现（+），左侧直腿抬高试验及加强试验

（一），

股神经牵拉试验

（一），右小腿前外侧和足内侧痛触觉减弱，反射及肌力无明显异常。

髋关节活动无异常，4字征

（一）。

1.王先生目前最可能的诊断是什么？

需要和什么疾病相鉴别？

2.结合脊神经损伤定位的相关解剖学内容，王先生病变的定位诊断是什么？

3.进一步需要完善什么辅助检查？

i.诊断为腰椎间盘突岀症，伴有神经根受压。

与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：

1•神经根及马尾肿瘤

2.椎管狭窄症

与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别：

1•梨状肌综合征

2.盆腔疾病

ii.（请解剖学老师讲授）

iii.除验血、X光片、CT、MR等检查外，还可以行肌电图检查以定位受损的神经根。

王先生检查血常规、血沉、C反应蛋白无异常，腰椎X光片提示腰椎生理弧度基本

消失，L4/5椎间隙变窄。

MR提示L4/5椎间盘突出，右侧L5神经根受压。

1.结合影像学，以及腰椎间盘突出症的分型及病理基础，讨论王先生今次就诊与前次就诊与前次就诊病情出现什么变化？

2.王先生目前的情况，应建议其接受什么治疗？

腰椎间盘突出症的分型方法较多，各有其根据及侧重面。

从病理变化及CTMRI发现，结合治疗方法

可作如下分型。

1

1•膨隆型纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。

这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

2•突岀型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。

常需手术治疗。

-1

3•脱垂游离型破裂突岀的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。

此型不单可引起神经根症状，还易压

迫马尾神经，非手术治疗往往无效。

4.Schmorl结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；

后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突岀，形成椎体前缘的游离骨块。

这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。

王先生前次就诊时为膨隆型，今次就诊发展为突岀型。

（请影像学老师指导阅片）

可建议其接受综合性的非手术治疗，包括绝对卧床住院治疗，采取药物配合腰椎牵引、针灸等，并神经根周围注射糖皮质激素

第三部分

王先生经过3周的绝对卧床住院治疗，采取药物配合腰椎牵引、针灸等，并神经根

周围注射糖皮质激素，症状好转出院。

出院后仍有反复发作的腰痛伴右下肢疼痛、麻木，

但程度较前减轻，他因工作繁忙，没有随诊及继续治疗。

半年后，在一次搬重物时，王先生突然出现剧烈的腰痛及右下肢疼痛，体位变化时加重，腰向左侧弯曲时减轻。

于是再次到我院就诊，收住入院。

体格检查：

脊柱被动向左侧弯曲，活动明显受限。

L4/5

椎间隙棘突间存在明显压痛，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验30。

时出现（+），

左侧直腿抬咼试验及加强试验

（一），股神经牵拉试验

（一），右小腿前外侧和足内侧痛

触觉减弱，踝反射减弱，踝及趾背伸肌力减弱为3级。

髋关节活动无异常，4字征

（一）。

辅助检查：

血常规、血沉、C反应蛋白无异常，腰椎X光片提示脊柱向左侧弯曲，L4/5

椎间隙明显变窄，周围骨赘增生。

MR提示L4/5椎间盘突出游离，硬膜囊及右侧L5神

经根明显受压。

1.结合症状、体征及影像学表现，讨论王先生目前的病情，较前有何进展？

2.王先生目前的情况，是否仍然可以采取非手术治疗的方法？

3.结合腰椎间盘突出症手术治疗的术式及其最新进展，为王先生制定手术方案。

4.讨论手术的适应证、禁忌证以及可能出现的并发症以及各种术式的选择。

i.患者目前属于脱垂游离型椎间盘突岀。

（请影像学老师指导阅片）

ii.由于患者病情反复发作，病程长，症状重，已经岀现下肢肌力减弱，结合MR，髓核脱岀游离，保守

治疗难以有效，故应推荐患者接受手术治疗。

iii.椎间盘的手术治疗术式很多，传统的方法为经后路腰背部切口切除部分椎板和关节突，经椎板间隙行椎间盘切除，合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。

后来又岀现多种方式的非融合固定技术，椎间盘镜、椎间孔镜等微创手术方式以及经皮穿刺手术（髓核化学溶解、切吸术及激光手术）。

结合王先生的病情，建议其采用后路椎间盘切除，椎管及侧隐窝充分减压，同时行脊柱固定及融合术。

根据患者病情，切除，椎管及侧隐窝充分减压后，同时行脊柱固定及融合术。

iv.手术治疗的适应症包括：

1.病情重，有广泛严重的下肢肌力减弱、感觉减退、马尾神经损害、

2.伴有严重的椎管狭窄

3.合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱，较重的退变性滑脱、节段性失稳和腰椎管狭窄

4.对突岀的髓核钙化、较重的高位腰椎间盘突岀症、极外侧腰椎间盘突岀症、伴有软骨板破裂、原

位复发的腰椎间盘突岀症，适应症应放宽。

禁忌证主要包括：

1.伴有较严重的心、肾等脏器功能不全，不能耐受手术的患者

2.岀血性疾病者；

脊柱肿瘤者；

高血糖未控制者

并发症：

1.术后感染

2.神经根、马尾、硬模损伤

3.切口血肿

4.腹膜后大血管及脏器损伤

5.定位错误、遗留病变间隙或病变组织，减压不彻底，术后症状不减轻或反而加重，或发生马尾综合征

6.硬膜外瘢痕组织形成过多或粘连严重

7.粘连性蛛网膜炎

8.异物残留

9.椎间失稳

10.内固定相关并发症（椎间融合器、椎弓根钉系统等）

11.植骨融合失败

12.尿潴留、肠麻痹、空气栓塞、急性肺栓塞、下肢深静脉血栓、肺不张、心脑血管意外等其他并发

症|

对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适当放宽手术指征，对老年及体弱患者手术适应症应从严掌握。

单纯的椎间盘突岀可考虑椎间盘镜、椎间孔镜等微创髓核摘除手术方式以及经皮穿刺手术（髓核化学溶解、切吸术及激光手术），合并椎管狭窄、椎间不稳、椎弓峡部裂、椎体滑脱等，通常需要经后路切口，切除椎间盘并彻底减压及脊柱融合固定术。

对于年轻的伴有轻度椎体不稳的患者，可考虑弹性固定等非融合技术。

具体每一种术式都有其相对的适应症及禁忌证，有些随着医学技术的发展，还在讨论、商榷之中，并无定论。

王先生经过手术治疗后，症状缓解，腰痛及右下肢疼痛基本消失，肌力、反射恢复正常，残留有小腿前外侧和足内侧轻微麻木感。

2周后症状消失，康复出院。

1.王先生手术后应给予哪些后续治疗，观察哪些内容?

2.王先生出院后，应向其交代哪些注意事项?

i.术后应首先观察的是下肢的感觉、活动等，以判断术中有无神经的损伤。

同时观察生命体征及引流量

等，反应术中岀血对患者的影响，必要时需要输血。

治疗以预防感染、营养神经、消炎止痛等为主。

术后第一天即可开始下肢的适当活动，防止神经根粘连，三天左右可以开始腰背部肌肉锻炼，复查X

光片后可戴腰围保护并下地活动，逐步增加康复锻炼，12-14天可以拆除切口缝线。

ii.应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，佩戴腰围三个月，期间避免久坐久站，多卧床休息。

改

善生活中的坐、立、行及搬重物时的一些不良姿势，定期门诊复诊。

本病例小结

该病例时间跨度较久，在疾病发生的不同时期，有不同的临床表现，医生也针对性的做出了不同的处理。

其核心的议题是

1.腰腿痛这一组常见疾病的病因及分类。

2.腰椎间盘突出症的病因、分型、病理基础及三级预防措施。

3.腰椎间盘突出症的临床表现及影像学特点。

4.腰椎间盘突出症的治疗原则及针对不同情况下的临床决策。