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贝克地认知医治法Corey
贝克的认知医治法
编自《咨商与心理医治的理论与实务》
著
李茂兴译
理论依据
贝克（Beck）进展出来的认知医治法的大体论点与理性行为医治法有许多相似处。
认知医治法和理性行为医治法都是主动的、指导的、有时刻限制及有结构性的医治法（Beck,Rush,Shaw&Emery,1979）。
这是一种洞察医治法，强调认知和改变负面的试探与不适当的信念。
贝克的方式的理论论点是，人们的感觉与行为取决于他们如何建构其经验。
他的研究工作独立于艾里斯，但二者对于协助当事人了解与舍弃自我挫败认知的目标是一样的。
贝克与艾里斯曾互换过彼此的意见，贝克推崇艾里斯引进「人们的信念是能够理解的」的大体观念，和乃至能说服怀疑者相信「认知因素是改变感受与行为的一条途径」；艾里斯则推崇贝克思想极为清楚，研究工作对于心理医治有专门大的奉献（Weishaar,1993）。
艾里斯推崇贝克及其学生，对于功能不良的信念及如何改变这些信念使产生疗效，已进行了相当卓越的研究工作，并搜集相当有价值的研究资料（personalcommunication,1994）。
贝克提出情绪困扰的认知模式，大体理论是：
若要了解情绪困扰的本质，必需把核心放在个人对于引发困扰的事件的反映或想法（DeRubeis&Beck,1988）。
其目标在于改变当事人借助自动化的想法而形成其转发上的基模（schema），并开始推动改造基模的构思。
（译制：
有关基模一词及其相关研究，请参考拙译《社会意理学》一书，里面有出色的分析探讨）。
在做法上是鼓励当事人搜集与评估支持其信念的证据。
临床研究指出，认知医治法可普遍地用于医治各类心理异样，专门是抑郁与焦虑异样（Beck,1991）。
而且认知医治法也已成功地用于医治恐惧症、心身症、饮食异样、愤怒、恐慌异样、滥用药物（Beck,Wright,Newman,&Liese,1993）；慢性疼痛（eck,1987），和危机处置（Dattilio&Freeman,1994）。
认知医治法的原理
贝克是一名长年从事精神分析的医治者，他对于当事人的自动化试探（指特殊的刺激会引发个人独特的想法，并因此致使情绪反映）很有兴趣。
在他的精神分析研究中，他曾探讨抑郁的当事人是如何将其愤怒投射到梦境中的内容。
他要求当事人去观察这些好像反射作用而且很难「关掉」的想法。
而且这些负面的想法即便与客观的证据矛盾，仍是会固执地存在。
情绪困扰的人偏向于会犯「特有的逻辑错误」（characteristiclogicalerrors），即以自我轻贱的方式来扭曲客观的现实。
认知医治法以为，心理问题的病因本源于普通的心理进程，诸如：
有瑕疵的试探、按照不正确或不充分的信息就妄下不正确的推论，和未能分清楚空想与现实。
以下是人们在处置讯息时常见的扭曲情形，这些已证明会致使错误的假定与观念（Becketal,1979;Beck&Weishaar,1995;Dattilio&Freeman,1992）：
■随意推论（arbitraryinference）指没有充沛及相关的证据便任意下结论。
这种扭曲现象包括「大难临头」或对于某个情境想到最糟的情形。
列位此刻可能以为自己尚不能被同事或当事人喜欢或尊重之前，就已经开始担任咨询员的工作，或以为昔时为了取得学位而愚弄了教授们，此刻他们必然已经看破你了。
■选择性断章取义（selectiveabstraction）指按照整个事件中的部份细节下结论，不顾整个背景的重要意义。
这么做的假定是，重要的事件是指失败及跟剥夺有关的事件，身为一个咨询员，你或许会以自己的错误及弱点来评估自己的价值,而不是以自己的成功来评判自己。
■过度归纳化（overgeneralization）指将某意外事件的产生的不合理信念不恰本地应用在不相干的事件或情形中。
例如，你曾咨询过一名青少年而碰着困难,于是你便下结论说你对青少年的咨询是不擅长的,你也可能下结论说你没有能力帮忙任何人。
■扩大与贬低（magnificationandminimization）指过度强调或轻视某种事件或情形的重要性,例如,你可能假定,在咨询中即即是很小的错误都可能造成危机，乃至致使对方的心理伤害。
■个人化（personalization）指一种将外在事件与自己发生关联的偏向，即便没有任何理由也要如此做。
例如，若是当事人第二次医治未到，你就以为是自己第一次咨询不力所致。
■乱贴标签（labelingandmislabeling）指按照过去的不完美或过失来决定自己真正的身份认同。
因此，若是你未能符合所有当事人的期望，你可能对自己说：
”我是个完全没有价值的人，应该立刻把咨询执照撕掉。
“
■极端化试探（polarizedthinking）指试探或解释时采用全或无（all-or-nothing）的方式，或用”不是……就是……“的方式极端地分类。
这种二分法的试探把情形只分为”好或坏“，例如，你可能以为自己不是一个完美的人，那么就不是完美的咨询员；或你可能以为自己是个完美而且有能力的咨询员（指你能成功地咨询所有的当事人），而一旦你发觉自己并非全能时，你就会把自己看成完全的失败者（根本不允许自己犯任何错误）。
认知医治者会教诲当事人如何通过评估进程，去识别扭曲与致使功能不良的认知，并通过两边的尽力合作，使对方学会分辨自己的想法和现实之间的差距，进而了解认知对感觉、行为、乃至环境中的事件的影响力。
咨询员会教诲对方去认清、观察并监控自己的想法与假设，专门是那些负面的自动化试探。
当他们进行自我观察，了解到不切实际的负面试探如何影响自己以后，接着便会检视那些支持或反对自己认知的证据，使自动化试探与现实做比较。
那个进程包括：
与咨询员进行苏格拉底式的对话、做家庭作业、搜集自己所作的假定的相关资料、活动记录，和做各类不同的解释。
最后他们会对自己的行为提出假设，并学会利用特定的解决问题的方式与应对技术。
跟理性行为疗法一样，认知疗法借用相当多的行为医治技术。
最后，当事人学会以实际、正确的解释去取代误差的认知，也学会改变那些扭曲其经验并使功能不良的信念与假定。
与理性行为疗法不同的地方
贝克的认知疗法与理性行为疗法对事实的验证都采用高度的结构性，使当事人在经验层次上能逐渐了解自己对于真实的情境所做的错误的解释。
但是，理性行为疗法与认知疗法之间仍有许多重要的不同，专门是在医治方式与医治风格方面。
正如此刻大家所了解的，理性行为疗法往往相当具有指导性、说理性与面质性；相反的，贝克强调苏格拉底式的对话，强调协助当事人自己去发觉错误观念，并比理性行为疗法更具结构性。
通过这种反映式的询问进程，贝克致力于与当事人成立起合作气氛，以测试其认知的有效性（这一进程贝克称之为”合作式的经验主义“）。
疗效是当事人通过搜集到矛盾的证据，进而面质自己的错误信念所产生的。
埃利斯则致力于说服当事人认定自己的某些信念是非理性的；他会指出这些信念就是发挥不出功用，而且大部份是通过一种理性的争辩。
REBT旨在成心增进当事人去发觉自己的教条主义与绝对性的试探方式，进而有力、重复地加以减少。
贝克对理性行为医治法的非理性信念的要领有不同的观点，他以为告知当事人自己正在做「非理性的试探」可能会有害，因为许多人相信他们是「按照真相来了解情形」的（1976，）。
他以为功能不良的信念之所以有问题，是因为它们干扰了正常的认知进程，而不是因为它们是非理性的（Beck&Weishaar,1995）。
他以较正面的角度来看待误差的信念，相对于REBT以为误差的信念在哲学上与现实不相容。
（Weishaar,1993）。
相反的，贝克强调，「不正确的结论」（inaccurateconclusions）比「非理性信念」贴切，因为某些观念并非是非理性，而是太绝对、太广义、太极端了。
贝克以为，人们是遵循「规则」（即前提假设或公式）在生活着，他们之所以产生困扰是因为他们利用着一组不实际的规则在贴标签、解释与评估情境，或是不适当或过度地利用这些规则。
若是当事人利用着一组可能使生活不幸的规则，则医治者会建议他们考虑改变规则，而不须去教诲、训诲对方，因此认知医治往往在开始时会先认清当事人的价值观，并在咨询中持续地要求对方对自己的信念提出证据。
「你以为……的证据在那里？
」是常向对方询问的问题。
认知医治法的医治关系与理性行为医治法最主要的不同之一在于前者强调医治关系。
如上面所述，艾里斯视医治者扮演教师的角色，不以为温暖的医治关系是必要的，即便温暖的关系可能有其益处；相反的，贝克（1987）强调医治关系的品质是认知医治法的基础，成功的咨询要靠医治者某些令人喜爱的人格特点，例如，真诚温暖、正确的同理心、不批判地接纳，和与当事人成立信赖与支持的关系，罗杰斯在个人中心医治法中所提出的「医治的核心条件」，在认知医治法中也视为是必要的，可是若要产生最佳的医治效果，单有这些仍是够的。
咨询员也必需对于认知有清楚的要领、踊跃、有创意、能够通过苏格拉底式的对话引导当事人，和拥有足够的知识与技术，能利用各类认知技术与行为技术，引导当事人自我发掘，进而产生改变（Weishaar,1993）。
咨询员担任催化剂与向导的角色，协助当事人了解其信念与力度会影响其感受与行为。
咨询员促使当事人去体验矫正的经验，使对方在认知上产生改变，并能学会一些新技术（Becketal,1979;1995Beck&Weishaar,1995）。
医治技术作用在医治者与当事人之间已成立起「医治的合作关系」时最为有效。
这点与下列的理论假设是一致的：
人们的心里沟通可能浮现上来检讨：
当事人的信念对于个人有重要意义；和这些意义能够由当事人去发掘，而不是由咨询员去教诲对方或加以解释（Weishaar,1993）。
认知医治者会持续、主动，和谨慎地与当事人接触，也尽力使对方主动提出能够验证的假说。
贝克以为，咨询进程中合作的伙伴关系，能够促使当事人自己去评估那些富有有个人意义性的负面假定，这相对于由咨询员直接建议当事人采用哪些替代认知（Beck&Weishaar,1992）。
这种作法的假设是，试探与行为要长期改变，需要配合当事人的了解、发觉及尽力（Becketal.,1979;1995Beck&Weishaar,1993）。
这使认知医治法跟REBT一样，成为一种整合性的心理医治法。
操作方式及程序
认知医治法的临床程序
认知医治法的大体程序是：
一，让当事人对于医治有一正确的认知，消除医治的神秘色彩；
二，促使当事人去监视那些伴随产生烦恼的想法；
三，利用认知技术与行为技术；
四，通过置身于产生问题想法的问题情形的进程，指出与挑战当事人的想法；
五，借助在现实世界中加以测试来检查信念与假设，和教诲当事人学会一些技术，避免病情复发（Becketal.,1979）。
认知医治法所利用的医治方式，在目的上是协助当事人测试其认知的有效性。
其中包括：
认知技术与行为技术，而且有许多与REBT及行为医治法类似。
认知技术
许多REBT所利用的认知技术，也为认知医治法所采用，例如，挑战当事人指出其信念的证据安在。
另外，认知医治法会协助当事人去探索其认知上的扭曲情形，和以较正确而成功的心像去取代负面的心像。
当事人还须常常地进行认知练习。
行为技术跟REBT一样，认知医治法向行为医治法借了许多行为技术。
最终，当事人会学到以合乎实际而正确的认知去取代误差认知，和修正那些功能不良的信念与假设（Becketal.,1979）。
这些技术包括：
果断训练、行为练习、布置家庭作业、放松方式、社会技术训练、羞恶解决练习，和书籍阅读医治。
认知医治法通常会按照当事人的特定问题和医治关系的程度而指派不同的家庭作业。
一般而言，在医治初期，咨询员会负起指导的角色。
正如咱们所了解的，许多医治取向都利用家庭作业。
认知医治法的家庭作业在目的上不仅在于教诲当事人学习新技术，同时也促使他们能够去测试其信念在现实世界里的有效性。
本疗法强调自我协助的任务指派，视之为医治进程的延续。
家庭作业也包括阅读一些解释认知医治法的哲学的相关书籍，视为行为医治的辅助工作（Dattilio&Freeman,1992）。
常推荐的书籍包括：
《爱是永久不够的》（LoveIsNeverEnough）、《好感觉手册》（TheFeelingGoodHdandhook）、《拥有自己的生活》（OwnYourOwnLife）和《我会、我能、我应该》（Woulda,CouldaShoulda）。
通过这些自助书籍，认知医治法得以广为人知。
这些书籍对于如何处置人们的一些困扰，也提供了实践知识。
认知医治法在本质上属于心理教育模式，因为它强调医治是一种学习进程，包括：
取得与练习新技术、学习新的试探方式，以便能更有效地处置问题情境。
这种教育色彩充斥着整个医治进程。
到了医治的最后，当事人会明白如何有效避免病情复发。
他们会去温习他们所学到的，包括：
认知上与行为上，而且通过角色扮演的方式与家庭作业，他们能够提高保护新技术的机缘，避免陷入过去那些无效的行为模式。
适用领域及对象
认知医治法的应用
认知医治法一开始在医治抑郁症方面取得了大家的认同，同时对于医治焦虑也投入普遍的研究。
有关学者指出，在心理卫生领域里所遭遇的常见心理障碍，认知医治法有其疗效（Dattilio&Freeman,1992）。
其长处之一是疗程的辅导次数有明确的界限，研究指出，许多心理障碍通过十二至二十次的辅导后，症状就会减轻。
目前认知行为医治法已作用在儿童家庭的辅导、父母的训练、儿童虐待、药物滥用、婚姻困扰、离婚咨询、焦虑异样、技术训练、压力管理，和保健问题等领域（参考Granvold,1994;Reineke,Dattilio,&Freeman,1995）。
该领域的专家指出，认知医治法的临床医治范围包括：
一般性的焦虑异样、成绩焦虑、社交性恐惧症、恐怖冲击、慢性疼痛、创伤后的压力异样、调离异样、自杀行为、饮食异样、边缘人格异样、自恋人格异样、婚姻与家庭失和，和精神割裂异样。
很显然，认知行为医治法在设计上能够适用所有年龄段的当事人及各类儿童。
（Freeman&Dattilio,1992；Freeman&Dattilio,1994）。
个案举例
认知医治法应用实例
以下所述的例子说明了认知医治法能使当事人对情形产生不同的解释，进而改变其感觉（Beck，1976）：
情境是你的教授在某一节课堂中，并未请你发言，使你感不快。
在认知上你的试探告知自己说：
「教授以为我很笨，不能提供什么有价值的思想。
何况，他是对的，因为每一个人都比我伶俐，比我会说话。
」一些可能的「其他解释是：
教授是想让所有人都加入讨论，但因时刻紧迫需要赶进度，或他已经了解了你的观点。
从那个例子能够看出，贝克企图促使当事人能发觉其试探模式中的扭曲部份。
让对方看清自己错误的推论，在缺乏证据的情形下做出轻率结论（例如，说自己笨，无奉献价值），和了解试探进程的扩大现象，即将事件的意义加以夸张（例如，教授以为你笨所以没有请你发言）。
贝克强调，这种扭曲是因为轻忽情境中的其他重要信息、过度简单化、僵硬的思维、和将单一失败的事件加以归纳化所致。
在认知医治法的疗程中，当事人同时会了解到试探进程的放大或贬低现象，即夸大某事件的涵义（你相信教授以为你笨，因为在课堂中无视于你的存在），或贬低自己（以为自己在课堂中的价值很低）。
贝克在医治中会让当事人了解自己是如何轻忽在某一情形中的重要方面而在试探上过于简化或僵化，和按照单一失败的例子就加以推论归纳。
抑郁的处置
认知医治法起源于处置抑郁。
贝克不以为抑郁是往往是内隐的怒气所引发的，并把重点放在抑郁的负面试探上。
在抑郁的当事人自上，他发觉了负面的试探与误差的理解（DeRubeis&Beck，1988）。
在一项较早的研究中（形成其理论的重要骨架），贝克乃至从抑郁当事人的梦中内容找到认知上的错误（Beck，1963）。
贝克（1987）在论述中提到，抑郁症有三种认知型态。
按照那个模式，有三个要素会产生三种不同的抑郁症状。
第一个要素是对自己有负面的观点。
他们没有考虑环境因素，全看自己的表现不佳情形来责备自己；他们以为自己缺乏取得快乐的重要特质。
第二个要素包括偏向于以负面方式来解释自己的经验。
抑郁的人们偏向于会选择一些负面的事件来印证迎合其负面的结论。
第三个要素是抑郁的人们对于未来抱着抑郁的观点与悲观的投射，他们似乎预期着目前的困难会继续下去。
而且他们所期望的似乎只有失败。
有抑郁偏向的人常会自己设定僵硬、完美的目标，而且往往不可能达到。
这种人的负面预期太强烈了，以至于即便在某次特定工作中取得成功，他仍然会预期着下一次的失败。
他们会过滤掉成功的经验，因为这与负面的自我概念不相容。
他们的试探内容会集中在某些重要的挫败上；这些无法弥补的损失与负面预期的感觉致使情绪的悲伤、失望与冷漠。
贝克的抑郁量表（BeckDepressionInventory，简称BDI）是一个标准化工具，可用以评估抑郁的程度。
量表中的项目是探讨可观察到的症状及抑郁者的大体信念。
此量表包括以下二十一个领域里的症状（Beck，1967）：
■ 悲伤
■ 悲观
■ 失败感
■ 失望
■ 罪恶感
■ 惩罚感
■ 自我嫌弃
■ 自责
■ 自杀念头
■ 哭泣的时间长短
■ 易怒
■ 社交退缩行为
■ 优柔寡断
■ 扭曲的身体形象
■ 工作压抑
■ 睡眠困扰
■ 容易疲劳
■ 胃口不佳
■ 体重减轻
■ 失眠现象
■ 失去主动性
贝克的医治法在处置抑郁时，会注意明确的问题范围（症状），和当事人对该症状所陈述的理由。
有些抑郁的行为症状是不活动、畏缩和逃避。
当事人会说他们太倦怠以至于无法做任何事，而若是他们的活动多起来的话，情形就会更糟，而且他们会在任何尝试的情形上失败。
现在，医治者会利用苏格拉底式的问题去询问，例如，「尝试会使你失去什么：
若是你处于被动，会不会更糟呢？
你怎么明白尝试是无心义的呢？
医治进程是拟定一系列的活动日程表，其中有一级一级的任务需要对方去进行。
这会要求对方先去完成较容易的任务，使他们开始活动起来，并因此取得一点成功，而变得略微乐观一点。
「做点事」比「什么都不做」会让人感觉愉快一点，现在的重点是两边紧密合作。
有时，一些抑郁的当事人可能会有自杀的念头。
他们常会有以下想法：
「我是他人的负担。
我不能应付自己的问题。
没有进展下去的可能性。
既然我如此不幸，我必需逃避」。
认知医治法的策略是，揭发对方的矛盾感觉，提出替代的选择，并把问题减少至可控制的程度。
例如，医治者或许会要求对方列出求生和求死的理由。
若是对方能因此进展出对问题的替代观点。
就可拟定替代的行动方案。
结果是对方不仅会感觉更好，还能更有效地表现其行为。
大部份的抑郁者的主要特征是自我批判。
自我痛恨所隐藏的是脆弱、无能，和缺乏责任感的态度。
现在有许多医治策略能够应用，包括能够要求对方提供过度自我批判的理由。
医治者可能会问，「若是我犯了像你一样的错误，你是不是会像轻视你自己一样地轻视我？
」有技能的医治者或许会扮演对方的角色，表现出无能、笨拙和脆弱的样子。
对于扭曲的认知和任意的推论，这些技术会有效果的。
接着，医治者可与当事人一路讨论「应该如何如何等强制要求」（tyrannyofshoulds）会如何致使自我痛恨与抑郁。
抑郁的人通常会体验到痛苦的情绪。
他们可能会说无法忍受痛苦，或没有什么能让他们感觉好一点。
对抗痛苦情绪的医治方式是幽默，医治者能够示范指出情境中讽刺的一面。
乃至若是当事人能在生活中略微体验到一些值得高兴的情形，就可以做为悲伤的解毒剂。
在他们认知系统中，这种改变与自我批判的态度是不相容的。
抑郁的人的另一特点是夸张外在的要求、问题和压力。
这种人常说自己快崩溃了，和有太多事要去做，可是永久也做不完。
认知医治者强调问题的解决，他们会要求当事人列出要完成的事，订出优先顺序，检查已完成的工作，并把外在的问题细分成可控制的单位。
问题通过讨论以后，他们往往能发觉到自己夸大了这些困难。
通过理性的探索，他们对于界定和完成工作会有新的观点。
通常医治者必需协助当事人列出自己的责任，并标示其中的优先顺序及订定实际的行为计划。
由于执行如此的计划常受到自我挫败想法的抑制，所以医治者能够利用「认知练习」（cognitiverehearsal）技术去认清和改变当事人的负面想法。
若是在医治中对方能学会克服自我怀疑，他们或许就可以勉励在现实生活中利用新学到的认知及行为技术。
未来进展
组成主义的溶入是认知医治法的一项趋势
最近几年来，认知医治法逐渐强调当事人的主观架构与解释，以为比对于错误的信念的客观观点重要。
这种组成主义（constructivism）的观点强调，人类在思想上有创造力与想像力发挥的空间，因此把核心放在当事人的真实面目上，而不去论这一面是不是正确或合乎理性（Weishaar,1993）。
这种观点的长处之一是，咨询员不会将不自己的价值观强加在当事人身上。
林德斯理（Lindsle,1994）强调,咨询员能够借助让当事人同时看清楚某一情形中「好的一面」与「坏的一面」，来鼓励他们从头试探自己的绝对性判断。
借助利用组成主义的观点，咨询员一方面能够使当事人去修正自己那些痛苦的信念、价值观，和对情形的解释，另一方面又不会把个人的价值体系与对事物的解释强迫当事人同意。
组成主义观点所提供的哲学基础，使医治的工作超越了仅止于利用这一套技术。
在组成主义的理论核心中，以为人们能够从他们的的经验世界中找到意义性。
因此，在致使改变的进程中，咨询员能增进，而不是引导。
跟认知医治法一样，组成主义取向的从业人员会以协同合作的方式协助当事人建构一致与更丰硕的生活（Neimeyer,1993a）。
因为组成主义哲学对于了解人们的认知改变，提供了一个坚实的架构，因此显示出能成为整合各不合的医治学派的一股力量（Neimeyer,1993b;Neimeyer&Lyddon,1993）。
目前组成主义已经开始渗透到许多今世心理学的领域，其中家庭医治所受的影响相当大。
奉献与不足
贝克的认知医治法的奉献
贝克的主要观念与艾里斯超级相类似，虽然医治技术有一些不同。
在处置焦虑、恐怖和抑郁症上，贝克做了拓荒性的尽力。
他进展了特定的认知处置程序，能有效地挑战当事人的假定和信念，并能提供新的认知以致使乐观及改变行为，在关于贝克认知医治法的一篇实证文献中，哈加和载维森（Haaga&Davison,1986）在结论中指出：
贝克的认知医治法对沮丧和失望的处置效果，至少在医治后可维持一年。
另外，还有许多实验支持本法对于沮丧的当事人有医治效果。
伟侠（Weishaar,1993）指出，当贝克进展出认知医治法时，正好成为沟通精神分析医治法与行为医治法的一座桥梁。
认知医治法提供一种有结构、有重点，和踊跃主动的医治取向，核心放在当事人的心里世界。
而且，按照伟侠的说法，贝克已经成功地示范出一种以此刻为核心及以问题为导向的结构性医治法，能够在相当短的时刻内有效地医治抑郁与焦虑。
认知医治法的奉献之一是，它一开始就把核心放在进展出一套要领性的工具作为了解当事人如何看待其世界的方式。
因此，认知医治法跟阿德勒学派、存在主义医治法、个人中心医治法，和完形医治法都一样的现象学哲学观。
按照伟侠（1993）指出，贝克在理论上的主要奉献之一是，将个人的经验带到能进行科学探讨的领域。
对于认知医治法目前与未来的趋势，贝克（1993）指出本法适用于各类心理障碍，例如，慢性疼痛、社交恐怖、爱滋病的相关困扰、罪恶感、和羞耻感。
在评价本疗法的价值性方面，贝克在书中指出：
我以为，借助进展出一致、可测试的人格理论、神经病理学理论、与致使改变的医治理论；一
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