第07章评判性思维和临床护理决策.docx
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第07章评判性思维和临床护理决策
吉林医药学院
基础护理教研室教案
（讲稿部分）
教学过程
时间分配
导入：
同学们好！
首先，自我介绍一下。
《护理学导论》是护生进入护理专业课程学习的基础，主要学习的是有关护理学的基本概念，护理学中先进的专业思想、理论及学科框架，以及其他相关学科的理论在护理实践中的作用，从而培养同学们独立思考、独立解决专业问题及创造性思维的能力。
这部分纯理论的知识较多，内容抽象，难以理解，不过我相信，随着专业理论知识系统、全面的学习，同学们将能够逐渐从了解、理解直至掌握。
那么，我将和大家共同完成第八章—第十四章的学习任务。
今天，我们学习第八章评判性思维和临床护理决策。
第八章评判性思维和临床护理决策
社会进步及科学不断发展，促使护理工作的范围逐步扩大，护理环境正变得日益复杂，护士需要面对更为纷繁复杂的临床现象和临床问题，分析判断服务对象的具体情况，以便能够做出恰当的临床护理决策。
科学思维的应用在此过程中占有非常重要的地位。
其中，评判性思维是护士面临复杂抉择进行正确反思与选择，作出适宜临床护理决策的重要工具。
学习评判性思维和临床护理决策的相关知识和技巧，能够帮助护士对各种护理问题进行有目的及有意义的判断、反思、推理及决策，有效地解决护埋实践中的问题，提高护理服务质量，促进护理专业向科学化的方向发展。
第一节科学思维
思维是人们认识客观世界的重要手段，在逐步认识和改造外部世界的过程中，人的思维得到不断完善。
科学思维是人类智力系统的核心，参与并支配其他一切活动。
科学思维有助于人们认识客观事物，并以此做出正确决策。
学习思维的基础知识，对进一步开发护士的思维能力，在实践过程中有效应用科学思维方法解决实际问题有重要意义。
一、思维
（一）思维的概念
思维（thinking）是人脑对客观事物间接的、概括的反应，是借助语言实现的、能揭示事物本质特征及内部规律的理性认识活动，属于认知过程的高级阶段。
具体来讲，思维是人脑在感知的基础上，对所有获得信息进行比较、分析、抽象、判断、推理的认识活动。
（二）思维的特征
1.概括性是思维最显著的特性，思维之所以能揭示事物的本质和内在规律性的关系，主要来自抽象和概括的过程，即思维是概括的反映。
思维的概括性主要体现在两个方面：
①在大量感性材料的基础上，对一类事物的共同特征的认识。
如不同组织部位的炎症表现各异，但大都有红、肿、热、痛、功能障碍的病理改变。
②对事物之间的规律性内在联系的认识。
2．间接性思维的间接性是指人们借助于其他事物或已有的知识经验对客观事物进行间接的认知。
例如，护士观察到病人呼吸浅快、呼气延长、发绀，可间接地判断病人存在呼吸困难。
临床上护士对病人的判断主要依靠的是思维的间接性。
3．逻辑性思维具有逻辑性的特征，是一种抽象的理性认识，思维过程有一定的形式、方法，并按一定的规律进行。
4．物质属性人要进行思维，首先必须具备思维的物质基础，即大脑这一思维器官。
因此，思维具有物质属性。
当大脑发育不健全或大脑有疾病时个体常不能进行正常的思维。
（三）思维的生理机制
思维的生理机制是思维产生的基础。
思维活动同感知过程不同，它是与人的言语活动，即第二信号系统密切联系的分析综合活动。
人的感知活动虽然也有言语活动作为中介，但主要是第一信号系统为主的反射活动，而思维过程则是两种信号系统的协同活动，是以第二信号系统为主的分析综合活动。
实验研究表明神经元在神经回路中的活动具有层次性。
不同层次的活动，进行着不同水平的分析、综合、抽象、概括，从而构成人们对客观事物的认识从感性到理性过程的神经基础。
脑局部损伤的部位不同，会产生不同的思维障碍。
（四）思维的品质
完整的思维品质包括思维的深刻性、灵活性、独创性、批判性和敏捷性，这些品质之间相互联系、密不可分。
1．思维的深刻性思维的深刻性集中表现在善于深入地思考问题，抓住事物的规律和本质，预见事物的发展过程。
2．思维的灵活性指思维活动的智力灵活程度。
表现在思维起点灵活，能够从不同角度、方向、方面，能用多种方法来解决问题；思维过程灵活，从分析到综合，从综合到分析，全面而灵活地作“综合地分析”；概括-迁移能力强，运用规律的自觉性高；善于组合分析，收缩性大；思维的结果往往是多种合理而灵活的结论。
3．思维的独创性思维的独创性是人类思维的高级形态，是智力的高级表现，指在出现新的异常情况或困难时采取对策，独特新颖地解决问题的过程中表现出来的智力品质。
任何创造、发明、革新、发现等实践活动，都是与思维的独创性联系在一起。
4．思维的评判性指思维活动中善于严格地估计思维材料和精细地检查思维过程的智力品质，主要体现在思维的分析性、策略性、全面性、独立性和正确性方面。
5．思维的敏捷性指在处理问题和解决问题的过程中，能够适应突发的情况积极地思准，周密地考虑，正确地判断和迅速地做出结论。
二、科学思维
（一）科学思维的概念
科学思维（scientificthinking）是人类智力系统的核心，是人类在学习、认识、操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成的综合思维。
科学思维是人类对以往认识的过程和规律的总结，是对认识经验程序化和规范化的具体表现。
（二）科学思维的方法
1．观察观察（observation）是科学思维过程中常用的方法。
观察的任务是系统地、全面地考察现象、记录事实、揭露矛盾，从观察到事物的外部行为及各种事实寻求内在的变化见律，为科学思维提供依据。
既可以在自然环境中进行观察，也可以在预先设置的情境中进行观察。
2．归纳和演绎归纳（induction）是从个别或特殊的知识中概括出一般性知识（原则、规章、原理）的思维方法，如护理工作中的各种疾病的护理常规。
演绎（deduction）是从一般性知识引出关于特殊或个别性知识的思维方法，如用妇产科护理常规引出对某一位具体病人的护理方法。
3．分析和综合分析（analysis）是把客观对象分解为各个部分、单元、环节及要素，并认识各部分在整体中的地位和作用的思维方法。
例如，对某教学医院病房护理工作做评价时，将其分解为护理管理、护理教育、临床护理、护理科研等不同的部分加以考察来认识每一部分的地位、作用、发展及存在的问题。
综合（synthesis）是在分析的基础上，把认识对象的各个部分有机地结合成整体，认识对象整体性质的思维方法。
（三）科学思维的形式
1．逻辑思维逻辑思维（logicalthinking）是在感性认识的基础上，运用概念、判断、推理、论证等形式对客观事物间接、概括的反映过程，是科学思维最普通、最基本的形式，包括形式逻辑思维和辩证逻辑思维两种形式。
形式逻辑思维（普通逻辑思维）是逻辑思维的初级阶段，是从抽象同一性，以相对静止和质的稳定性方面去反映事物，从思维形式、结构方面研究概念、判断、推理、论证及其思维规律。
辩证逻辑思维是思维发展的高级阶段，尽管它和形式逻辑思维一样，都借助概念、判断、推理、论证等思维形式进行思维，但辩证思维具有灵活性和具体性的特点。
辩证思维的判断在于它能具体反映事物内部矛盾和矛盾运动。
辩证思维推理以对事物矛盾分析为前提进而推出结论。
辩证思维的论证建立在以对事物矛盾的具体分析为充分论据的基础上。
2．非逻辑思维非逻辑思维包括形象思维和直觉思维。
形象思维是在反映客观的具体形象或姿态的感性认识基础上，通过意向、联想和想象来揭示对象的本质及其规律的思维形式。
它可以直观地、形象地揭示对象的本质规律，使一些高度抽象的理论变得较易理解。
直觉思维是指不受某种固定的逻辑、规则约束，而直接领悟事物本质的一种思维形式。
3．创造性思维创造性思维（creativethinking）从广义上讲是指在创造过程中发挥作用的一切形式思维活动的总称，从狭义上讲则是专指提出创新思想的思维活动。
按照科学思维的类型，狭义的创造性思维可分为以逻辑思维为主的创造性思维和以非逻辑思维为主的创造性思维。
但是一个完整的创造性思维必须是逻辑方法和非逻辑方法的辩证统一和综合应用。
创造性思维也是发散思维和聚合思维的优化组合。
发散思维（divergentthinking）是创造性思维的基本成分之一，又称辐散思维或求异思维，是人们在思维过程中，不受任何拘束限制，充分发挥探索性和想象力，从现有的信息扩展，探寻解决问题的各种途径和要领。
一般情况下，只有当问题存在着多种答案可能性时，才能发散思维。
聚合思维（convergentthinking）是指在解决问题的过程中，尽可能聚集与问题有关的信息，进行重新组织和推理，以求得唯一正确答案的收敛式思维方式。
发散思维和聚合思维的优化组合是一切创造过程的共同特性。
4．数理思维数理思维（mathematicalthinking）是指以数学为工具，用数学语言表达事物的状态、关系和过程，经推导、演算和分析以形成解释、判断和预言的思维方式。
5.评判性思维评判性思维是护士在临床实践中经常用到的科学思维，帮助护士判断选择正确的信息，做出有利于服务对象的决策。
第二节评判性思维
护理实践过程中护士需要运用科学思维来分析和解决护理问题。
由于护理对象各异，护理环境复杂，因此，护士必须综合运用所掌握的知识，对复杂临床现象进行合理质疑、独立思考，对临床问题进行评判性地评估、分析、综合、推理、判断，才能做出更好的决策，正确、有效地解决所面临的各种问题。
此过程要求护士必须具备相应的评判性思维能力。
一、评判性思维的概念
20世纪80年代以后，评判性思维作为一种新的思维方式被逐渐引人护理领域，受到了护理教育界的高度重视，许多护理学家认为评判性思维能力是高等护理教育毕业生应具备的能力。
1989年美国护理联盟（NationalLeagueforNursing）在护理本科的认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。
我国护理界也从上世纪末开始逐渐加强了对护士评判性思维能力的培养。
评判性思维（criticalthinking），也译为批判性思维，由20世纪30年代德国法兰克福学派的学者提出。
其中“critical”一词来源于希腊词“critical”，意思是提出疑问、弄清本质、并加以分析、判断。
评判性思维的概念主要来自哲学和教育学领域，目前尚不统一。
学者们主要从认知过程、思维判断过程、思维能力等不同角度对评判性思维的概念进行阐述。
Chaffee将评判性思维定义为一种认知过程，他认为评判性思维是一种积极的、有组织的认知过程，用以审视自己及他人的思维。
Kataoko-Yahiro和Adamas等人将评判性思维定义为一种思维过程。
Kataokc-Yahiro等提出护理学科的评判性思维是关于护理问题不同解决方法的思考及反思过程，侧重于决定相关信息的可信度及采取何种措施。
Adamas在对护理专业前期的评判性思维概念进行归纳的基础上认为，评判性思维是收集资料，创造性地提出护理诊断和干预措施，使护理计划个体化、精确化的逻辑思维过程。
美国哲学协会（AmericanPhilosophyAssociation，APA）将评判性思维定义为一种思维判断过程，认为评判性思维是一种有目的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情景运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。
Acfaro－lefevre将评判性思维定义为一种思维能力，认为护理中的评判性思维是一种有目的和指向目标的思维能力，这种能力以科学的原理和方法作为基础，依据实际情况作出判断。
综上所述，评判性思维是指个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行取舍。
从护理的角度来看，评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。
二、评判性思维的组成
评判性思维的组成主要包括智力因素、认知技能因
素和情感态度因素。
（一）智力因素
智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识。
护理学的专业知识包括医学基础知识、人文知识及护理学知识。
护士在进行护理评判性思维时必须具备相应的专业知识基础，才能准确地判断服务对象的健康需要，作出合理的临床推理及决策。
（二）认知技能因素
认知技能因素能够帮助个体在评判性思维过程中综合运用知识和经验，做出符合情境的判断。
美国哲学学会提出评判性思维由六方面的核心认知技能及相对应的亚技能组成，核心认知技能为解释、分析、评估、推论、说明和自我调控。
解释是对推理的结论进行陈述以证明其正确性。
在解释过程中，护土可以使用相关的科学论据来表述所作的推论。
核心认知技能解释中包含分类、解析意义及阐明意义等亚技能。
分析是鉴别陈述，提出各种不同问题、概念或其他表达形式之间的推论性关系。
分析中所包含的亚技能为检查不同观点、确认争论的存在及分析争论。
评估是对相关信息的可信程度进行评定，对推论性关系之间的逻辑强度加以评判。
评估中所含的亚技能包括评估主张及评估争议。
推论是根据相关信息推测可能性发生的情况以得出合理的结论。
推论所包含的亚技能包括循证、推测可能性、作结论。
说明指理解和表达数据、事件、规则、程序、判断、信仰或标准的意义及重要性。
说明中所包含的亚技能有陈述结论、证实步骤、叙述争议。
自我调控是有意识地监控自我的认知行为，进行及时的自我调整。
自我调控中所包含的亚技能为自我检查、自我矫正。
（三）情感态度因素
情感态度因素是指在评判性思维过程中个体应具备的人格特征，包括具有进行评判性思维的心理准备状态、意愿和倾向。
在进行评判性思维时，护士应具有以下情感态度特征：
1．自信负责自信是指个人相信自己能够完成某项
任务或达到某一目标，包括正确认识自己运用知识和经验的能力，相信个人能够分析判断及正确解决服务对象的问题。
护士有责任为服务对象提供符合护理专业实践标准的护理服务，对护理服务进行决策，并承担由此产生的各种护理责任。
在护理措施无效时，也能本着负责的态度承认某项措施的无效性。
2．诚实公正指运用评判性思维质疑和验证他人知
识、观点时，也要用同样严格的检验标准来质疑、验证自己的知识、观点，客观正确评估自身观点与他人观点的不一致性，而不是根据个人或群体的偏见作出判断。
在对问题进行讨论时，护士应听取不同方面的意见，注意思考不同的观点，在拒绝或接受新观点前要努力全面理解新观点。
当与服务对象的观点有冲突时，护士应重新审视自己的观点，确定如何才能达到对双方都有益的结果。
3．好奇执着好奇可以激发护士对服务对象的情况
进一步询问和调查，以获得护理决策所需要的信息。
护士在进行评判性思维时应具有好奇心，愿意进行调查研究，对服务对象的情况做深入的了解。
护理实践中，由于问题的复杂性，护士常需对其进行执著的思索和研究。
这种执着的态度倾向使评判性思维者能够坚持努力，在情况不明或结果未知，遇到挫折时，也会尽可能地了解问题，尝试不同的护理方法，并努力寻求其他更多的资料，直到成功解决问题。
4．谦虚谨慎评判性思维者认识到在护理实践中会
产生新的证据，愿意承认自身知识和技能的局限性，希望收集更多信息，根据新知识、新信息谨慎思考自己的结论。
5．独立思考、有创造性独立思考对护理实践发展
非常重要。
评判性思维要求个体能够独立思考，在存在不同意见时，护士应该注意独立思考、在全面考虑服务对象情况、阅读相关文献、与同事讨论并分享观点的基础上做出判断。
评判性思维者在作出合理决策的过程中，也应该具有创造性。
特定服务对象的问题常需要独特的解决方法，护士使用创造性的方法考虑服务对象的具体情况，能有效调动服务对象生活环境中的各种因素，促进服务对象健康相关问题的解决。
三、评判性思维的特点
1．评判性思维是主动思考的过程评判性思维必须
对外界的信息和刺激、他人的观点或“权威”的说法进行积极的思考，主动地运用知识和技能作出分析判断。
2．评判性思维是质疑、反思的过程评判性思维通
过不断提出问题而产生新观点。
在此过程中，始终注意反思自己或他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确方案，纠正错误选择。
3．评判性思维是审慎开放的过程运用评判性思维
思考和解决问题过程中，要求审慎广泛地收集资料，分析寻求问题发生的原因和证据，经过理性思考，得出结论。
但也必须认识到评判性思维在审慎的同时，要求个体有高度的开放性，愿意听取和交流不同观点，使所作的结论正确、合理。
四、评判性思维的层次
评判性思维的层次是影响临床问题有效解决的重要
因素。
个体处于评判性思维的不同层次时，对相同护理实践问题解决的方式、有效性可有较大差别。
因此，护士应了解自己在评判性思维中所处的层次，促进自身评判性思维向更高水平发展。
Kataoka-Yahiro及Saylor提出护理评判性思维包括三个层次：
（一）基础层次
评判性思维的基础层次建立在一系列规则之上，是一种具体思维。
在此层次，思维者相信专家对每个问题都有正确答案，且坚信所有问题只有一个答案。
在对服务对象进行护理操作时，处于此阶段思维的护士会参照该操作的规范程序手册，严格遵循操作步骤，不能调整步骤以满足服务对象的独特需要。
此期显示个体缺乏足够的评判性思维经验，是个体推理能力发展的早期阶段。
可通过接受专家的不同观点和价值观指导来学习和提高评判性思维能力，使其向更高层次发展。
当护士缺乏经验、能力不强、或态度固执时会限制评判性思维能力向更高层次发展。
（二）复杂层次
处于该层次的个体开始走出权威，独立地分析和检验选择方案，对问题会依据具体的情况而定，思维能力得到一定的提高，主动性增强，认识到问题可以有不同的解决方法，而且相信每种方法各有利弊。
在做出最终决策前会仔细对不同方法的利弊进行权衡，然后会选择合适的解决方法。
在面临复杂情况时，愿意脱离标准规程和政策束缚进行思考，在一定程度上会用不同的方法来创造性地解决同一问题。
（三）尽职层次
此期护士开始在护理专业信念的指导下，以维护服务对象利益为基础，进行专业决策，并为此承担相应的责任。
此阶段不仅要求护士对解决各种复杂临床问题的备择方案进行思考，还要根据方案的可行性来选择行为，并以专业要求的原则来执行方案。
有时护士甚至会按照专业经验和知识选择延迟行动或不采取行动，但必须在专业所允许的范围内，充分考虑后果后再作出决策。
五、评判性思维的标准
评判性思维的标准包括智力标准和专业标准。
明确评判性思维的标准能使护士的思维更为可靠、有效，从而作出恰当的临床护理决策。
1．智力标准智力标准是指评判性思维应该具有的智力特点，评判性思维普遍适用的智力标准包括14项内容，即评判性思维应具有清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正的特点。
护士在对服务对象问题进行分析判断时，应运用以上标准进行临床护理决策。
2．专业标准
（1）伦理标准：
指护士在护理实践中以关怀、人道及负责的方式面对服务对象，以职业道德伦理标准作为行为指南。
护士在护理实践中的伦理决策与日常生活的决策不同，必须遵守相关的职业伦理规范。
随着科学技术的不断发展，对服务对象的护理已不仅仅局限于单纯应用科学知识，更要考虑相关的伦理问题，护士面临着越来越多的伦理难题。
因此，护士在评判性思维过程中要有意识地明确自己的信念及价值观，同时了解服务对象、家属、同事对临床具体问题的不同观点，在专业价值观及伦理要求指导下，作出公正、符合服务对象意愿并有利于服务对象健康的护理决策。
在进行评判性思维时，护士需要运用自主、公正、诚实、仁慈、保密、负责的伦理原则对临床护理决策进行指导。
自主原则相信个体有权根据自己的价值观和信仰，在没有外来压力的情况下获得足够信息，对所有解决问题的方法进行考虑、判断，进而作出法律范围内的恰当决策。
公正原则指护士应公正地对待所有服务对象。
诚实原则指护士应告知服务对象真实的情况。
仁慈原则是指护士在实践中要具有乐于尊重他人利益、避免伤害他人的意向。
保密原则指护士要尊重服务对象对隐私保密的需要。
负责原则指护士愿意对自己的行为结果负责。
除上述原则外，评判性思维还用专业标准、伦理守则和权利法案来指导自己的伦理行为。
（2）评价标准：
指以相关临床机构和专业组织发展所
设定的护理标准为基准。
护士在日常工作中经常用到的评价标准可分为三类：
第一类是对有关临床现象的正确识别标准，如护士在评价服务对象头晕的特征时要考虑头晕的发作时间、持续时间、部位、严重程度、类型、表现、促进因素、缓解因素以及其他症状等评价标准。
第二类评价标准是对药物治疗过程中相关现象的正确识别标准，如护士在评价药物治疗的效果时，要运用症状和体征的改变、药物有无副作用以及达到预期效果的程度等评价标准。
第三类是对服务对象健康教育效果进行有效识别的标准，如服务对象是否能够复述所学知识，正确实施所学技能，能否在家有效运用所学知识和技能等。
（3）专业责任标准：
专业责任标准明确护士在提供
护理服务中承担的责任和义务，此类标准主要来源于四个方面：
国家的相关指导方针、护理实践中明确规定要达到的标准、专业学会制定的实践指南以及专业组织的实践标准。
六、评判性思维在护理中的应用
（一）评判性思维在护理教学中的应用
护理评判性思维应用在护理教学过程中，教师应注意
在发挥自身主导作用的同时，充分发挥学生在教育过程中的主体地位，给学生充分的自主权和选择权，使学生明确自己的学习需要，并参与到评价学习过程中。
在课堂教学过程中创造平等民主的师生关系，鼓励学生积极参与、思考、质疑、争论，敢于大胆提出自己的独立见解，从而创造有利于培养学生评判性思维的教学环境。
教师在授课过程中将评判性思维的教学融人到常规课程之中，在教授专科内容的同时教授思考策略，促进学生将所学的专科知识应用到专业实践。
单纯传授知识与融合护理评判性思维教学的区别见表。
表单纯传授知识与融合护理评判性思维教学的区别
单纯传授知识的教学融合护理评判性思维教学
教师的作用向学生传递信息引导和鼓励学生进行有益的探讨、质疑
学生的行为接受、存储信息并加以行动主动质疑、探寻、评价信息
知识理解、记忆知识对知识及技能进行质疑、探究、推断
教学方法讲授、灌输、教条式教学讨论、探索、引导式教学
教学特点学生被动听讲学生主动学习、独立判断和选择
师生关系教师是知识的传授者，平等、协作关系，教师也是学习者，
学生相信教师的权威不容置疑与学生一起探讨问题
（二）评判性思维在护理临床实践中的应用
在护理临床实践中应用评判性思维可以帮助护士进
行有效的临床护理决策，为服务对象提供高质量的护理服务。
在临床工作中，护理程序为解决护理问题提供了科学方法，为护士的思维提供了结构框架。
评判性思维能使临床护士在护理程序的各个步骤中作出更加合理的有效决策。
评判性思维既可以是对一个特定的服务对象或临床情境作出判断，也可以是对选择最好的干预措施作出决策。
护士评判性思考临床情境时，首先要明确思维的目的。
确定思维的目的可以使护士的思考指向同一目标。
护士的工作环境复杂多变，且要面对人的生命，治疗、用药、服务对象的健康状况等都处于不断的变化过程。
只有使用护理评判性思维才能在复杂的情况下，对服务对象变化的各种情况加以认真思考，鉴别其潜在的问题。
对服务对象表现出的症状、体征及获得的其他资料进行合理推理，做出恰当决策。
在整个过程中，护士应注意不受个人偏见的影响，严格进行逻辑推理。
面对复杂的临床情景，护士只有具备足够的知识储备，包括专业知识及相关领域的知识，才能评判性地理解各种资料的意义，进而做出相应的临床决策。
因此，要求护士除了学习护理专业知识外，还必须学习生物科学、社会科学以及人文科学知识以构建坚实的护理知识和技能基础。
在护理实践中，护士可以请教有经验的同事、护理教育者、护士长，参考专业
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