对西宁地区老年慢性阻塞性肺病患者合并骨松危险因素的综合干预治疗 新技术新业务新方法项目申报书.docx

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对西宁地区老年慢性阻塞性肺病患者合并骨松危险因素的综合干预治疗新技术新业务新方法项目申报书

青海省卫计委开展新技术、新业务、新方法、项目申报书

项目名称对西宁地区老年慢性阻塞性肺病患者合并骨质疏松危险因素的综合干预治疗

所属学科老年病学

完成时间2016年5月

完成单位青海省人民医院干部保健科

主要完成人员李国峰李娜赵文蕊王敏马秀花张红

一、当前国内外同类研究、同类技术的综合比较

骨质疏松症（osteo-porosis，OP）是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。

据报道，全世界约有2亿人患骨质疏松症，其发病率己跃居世界各种常见病的第7位，该病可发生于不同性别和年龄中，但以老年患者多见。

骨质疏松骨折的高发病率、高死亡率以及高致残率严重影响了老年患者的生活质量，且由此带来了巨大的经济和社会健康负担。

慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructivepulmo-narydisease,COPD）作为一种具有气流受限特征的可预防和治疗的疾病,不仅是肺部疾患,还是一种全身性疾患。

2011年发布的“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”（简称慢阻肺全球策略）强调“急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度”。

新定义首次将“合并症”写入定义，骨质疏松作为慢性阻塞性肺疾病（COPD）重要及常见的系统性合并症之一，不仅影响COPD患者生活质量，而且与患者疾病进展、预后和病死率等也有一定相关。

Ferguson等报道在COPD患者约有65%的合并骨质疏松，随着COPD的进展，骨质疏松的发病率也逐渐增高。

骨质疏松在COPD患者中的发病率明显高于正常人群。

骨质疏松骨折已经成为严重影响COPD患者预后及生活质量,增加COPD患者的致残率和死亡率的严重合并症；而且严重的骨质疏松患者，其肺活量和肺总量随胸椎骨折的增多而逐步下降，加剧了COPD的发展。

尽管COPD患者临床上存在极高的的骨质疏松症发病率，是COPD的主要合并症，但是由于目前对COPD合并骨质疏松的临床研究缺乏重视，临床医师缺乏足够的认识，又极易被漏诊，尽管一些COPD患者已出现骨量的减少，甚至已经有骨折的发生，但予以抗骨质疏松治疗干预的患者数量极为有限。

COPD患者骨质疏松症的发病率及病死率正逐年上升，筛查COPD患者的骨质疏松症,寻找COPD患者易发生骨质疏松的原因,积极采取预防和治疗骨质疏松的措施至关重要。

慢性阻塞性肺疾病是导致骨质疏松症的危险因素之一，骨质疏松是慢性阻塞性肺疾病患者的肺外表现之一，国内外研究者已从营养不良、吸烟、缺氧状态、糖皮质激素的应用、免疫及细胞因子的作用、血液高凝状态、废用性萎缩等多因素进行了相关性研究。

青藏高原是地球上海拔最高的高原之一,有低大气压、低氧分压、低气温、强紫外线辐射等特征。

与平原气候特征有显著差异,高原环境对于COPD及骨质疏松症的发病具有与平原地区较显著的差别。

COPD及骨质疏松症的发病机制复杂，目前针对慢性阻塞性肺疾病合并骨质疏松症的研究多局限于平原地区,两者相关性已被许多实验证实。

但针对COPD合并骨质疏松患者的针对性治疗较少开展，在高原地区COPD及骨质疏松症的发病机制研究尚属空白。

目前获美国FDA批准用于绝经后女性骨质疏松症预防和（或）治疗的药物,包括双膦酸盐、降钙素、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂、甲状旁腺激素[PTH（1-34）,特立帕肽等。

有关上述药物对于降低骨折风险益处的研究大多来自绝经后女性骨质疏松症患者。

针对高原地区COPD合并骨质疏松患者的综合治疗尚未见报道。

二、详细技术内容（总体思路、技术方案、创新点、实施效果、达到的水平、存在的问题）

总体思路：

通过对西宁地区老年慢性阻塞性肺疾病患者测定其骨密度、肺功能、动脉血气、体重指数、吸烟指数、糖皮质激素使用强度、降钙素、血钙、血磷、肾功能等指标，综合评估慢性阻塞性肺疾病患者伴发骨质疏松症的危险因素。

根据临床评估骨质疏松症危险,以确定是否需要做骨矿物质密度（BMD）检查。

同时评估跌倒的危险因素。

利用FRAX工具做10年骨折危险评估,并完成病史采集和体检。

并在开始评估前做相应的血和尿检查（血清钙、尿钙、血清促甲状腺素、蛋白电泳、血清25（OH）D），给予抗骨质疏松综合治疗。

技术方案：

1.研究对象的选取

1.1入选标准：

1.1.1年龄大于或等于65岁患者；

1.1.2久居西宁地区的老年缓解期单纯慢性阻塞性肺病患者（或急性发作症状得到控制后）；

1.1.3符合中华医学会呼吸病学分会制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的稳定期COPD诊断标准:

第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%，FEV1占预计值百分比（FEV1%）＜80%，支气管舒张试验FEV1改善值＜12%（绝对值＜200ml）；

1.1.4症状相对稳定，近1月内无急性发作。

1.2排除条件：

1.2.1有严重的心脏、肝脏、肾脏、脑血管疾病的患者；

1.2.2有肿瘤性及免疫风湿性疾病的患者，

1.2.3甲状腺及甲状旁腺等内分泌疾病的患者；

1.2.4有肺间质纤维化、支气管哮喘、支气管扩张等其他严重肺部疾患者；

2.方法：

2.1预 防 

2.1.1所有病人摄入足量的钙和维生素D。

2.1.2每天至少摄入1200 mg元素钙。

每天摄入800~1000国际单位（IU）维生素D3。

复查使入选患者平均血清25（OH）D浓度升至≥30 ng/ml（75 nmol/L）水平。

2.1.3预防跌倒。

2.1.4.合理使用糖皮质激素指导 

2.1.5预防跌倒。

2.2药物治疗指征：

有下述表现的老年慢性阻塞性肺疾病患者需要治疗:

2.2.1 髋或椎骨（临床或形态测量的）骨折。

2.2.2 以前有其他部位骨折和有低骨量（股骨颈、全髂或脊柱T分-1.0～-2.5）。

2.2.3 在适当评估除外继发性原因后,股骨颈、全髂或脊柱T分≤-2.5。

2.2.4 低骨量（股骨颈、全髋或脊柱T分-1.0～-2.5）和增加骨折危险的继发性原因（如用激素或完全制动）。

2.2.5 低骨量（股骨颈、全髂或脊柱T分-1.0～-2.5）和根据美国修改的WHO绝对骨折危险模型,10年髋骨骨折慨率≥3%或10年任何重要骨质疏松症相关骨折的慨率≥20%。

2.3药物治疗方案：

2.3.1双膦酸盐药物治疗

2.3.1.1阿仑膦酸钠70mg每周一次和利塞膦酸钠35mg每周一次。

2.3.1.2唑来膦酸5mg，每年一次。

要求患者CCr≥35ml/min,口服双膦酸盐不耐受或出现胃肠道不适、食管炎时,换用静脉注射含氮双膦酸盐，使用时给予充分水化，预防一过性的急性期反应如发热、肌肉骨骼疼痛等。

2.3.2小剂量雌孕激素复方制剂：

在围绝经期妇女，排除乳癌、子宫内膜癌、活动性肝病和结缔组织病，半年内患血管性血栓形成疾病者，在经妇科会诊同意后使用小剂量雌孕激素复方制剂替代疗法。

凡有偏头痛、血栓形成病史、家族性高甘油三脂症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。

2.3.3降钙素：

鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；注射剂50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2-7次。

鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。

适合有骨痛的骨质疏松症患者。

技术路线图

创新点：

１．对高海拔地区老年慢性阻塞性肺疾病患者合并骨质疏松症的干预治疗填补国内空白；

２．针对西宁地区COPD患者继发骨质疏松的预防，提高临床医师对于COPD患者继发骨质疏松的治疗认识；

实施效果：

随着我国老年人口在总人口比例中的增加，高原地区老年慢性阻塞性肺疾病患者合并骨质疏松症的患病率也呈逐年上升的趋势。

其高度的致残性，严重影响病人的身心健康和生活质量。

因此，对老年COPD合并骨质疏松症患者的康复，应针对疾病影响患者生活质量的具体原因进行综合性考虑，制定周详的功能康复锻炼计划，注重于改善病人的生理功能，还应着重于病人的心理和社会机能的评估和干预，从而提高患者配合治疗的依从性，提高其生活质量。

存在的问题

青藏高原是地球上海拔最高的高原之一,与平原气候特征有显著差异,高原环境对于COPD及骨质疏松症的发病具有与平原地区较显著的差别。

COPD及骨质疏松症的发病机制复杂，临床表现为多样性、复杂性和不典型性，给诊断带来一定难度。

高海拔地区老年慢性阻塞性肺疾病患者合并骨质疏松症的治疗和预防具有多重性和复杂性，既符合采取平原地区对该疾病的规范化治疗原则和各级预防措施，同时又具备高原地区特色的各种干预方法。

由于我省的COPD及骨质疏松症相关性研究与我国内地相比相对滞后，众多基层临床医生还缺乏专业的理论和实践培训。

医护工作者严重缺乏，高层次人才更缺乏,目前相关研究较少，严重制约了研究进展。

社会效益、经济效益情况

高原地区老年慢性阻塞性肺疾病患者合并骨质疏松症不仅带来沉重的经济负担和家庭社会的压力，还带来高致死率和高致残率。

通过临床观察、高危患者筛查和教育等多种方式，加强中老年人防治疾病的意识，做到早预防、早检查、早治疗，才能抓住最为有利的预防、治疗和干预机制，达到推迟或防止疾病进展的目的，减少疾病所带来的危害，从而提高高原地区老年人的生存质量、减少患者、家庭和国家的经济负担，同时规范慢性阻塞性肺疾病患者合并骨质疏松症的诊治手段，提高临床医生对该病的发病机制认知程度，增强临床技能和诊疗水平。

三、

推荐单位初评意见

年月日（盖章）

五、省卫计委评审、审批意见

年月日（盖章）