医疗机构健康体检申请书Word文档格式.doc

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主管部门名称河北省承德县卫生局

医疗机构地址承德县下板城镇迎宾路花都底商邮政编码□□□□□□

电话0314—

传真

法定

代表人

姓名吴家辅

性别男

学历本科

职称正高职

身份证号

电话

业务

内容

□健康体检　□专项体检　　□门诊服务　□急诊服务　□病房服务

收费

标准

□政府定价　　□自主定价　　□特需定价　　　

健康

体检

负责

人

姓名张金叶

性别女

职称副主任医师

健康体检服务对象

□社会　□内部　□境外人员　□社会+境外人员

健康体检场地

□独立　　□相对独立　　□医疗机构内设　□医疗机构外设

健康体检

开展时间2013年3月

建筑面积680m2

健康体检业务

用房使用面积600m2

健康体检上

一年工作量　1.5—2万　人次

床位数无

牙椅数2个

表2　　健康体检工作人员情况

人员

总数

38人

其中卫生

技术人员

23人

其他技术人员

12人

行政后勤人员

3人

主　检

医　生

内科主任医师

内科副主任医师

外科主任医师

外科副主任医师

1人

内　科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

2人

外　科

妇　科

眼　科

耳鼻咽喉医　生

口　腔

放　射

B　超

医师

心电图

医生

中医

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

临检

生化

免疫

其他

合计

5人

6人

护　理

人　员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

4人

其他卫

技人员

技师

营养师

技士

营养士

质量控

制人员

医生

护理人员

院感控

信息技

术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

统计员

表3－1　　　　　　　　　健康体检项目目录

序号

诊疗科目

项目

价　格（元）

备　注

1

内科

内科常规检查

免费

按国家收费标准执

2

外科

外科常规检查

行，单位优惠价格6—8折扣。

3

妇科

常规检查

15元

4

口腔科

5

五官科

6

眼科

眼底检查

7

耳鼻喉科

8

19元

9

颅脑多普勒

54元

10

化验

血球分析

25元

11

尿十项

10元

12

肝功能

42元

13

血糖

5元

14

血脂四项

28元

15

肾功能

20元

16

乙肝六项

34元

17

甲肝抗体

14元

18

离子五项

19

血流变

43元

20

癌胚抗原

21

甲胎蛋白

22

彩超

甲状腺彩超

55元

23

乳腺彩超

24

腹部常规彩超

100元

25

前列腺彩超

26

妇科常规彩超

27

放射

胸片

86元

28

胸透

7元

29

颈椎片

127元

表3－2　　委托其他医疗机构开展健康体检项目登记表

受委托单位名称

法定代表人

电话

受委托单位地址

负责人

生　化　类　外送项目

1　

2　

3　

30

31

32

33

34

35

36

其　他　外送检验项目

其　他　外送　健康体检项目

表4　　　健康体检仪器设备情况

名称

数量

型　号

备注

主

要

仪

器

设

备

（1）

500mAX光机

（2）

800mAX光机

1台

45IP

（3）

1000mA以上X光机

（4）

数字化摄影CR

（5）

数字化摄影DR

（6）

尿液分析仪

G2B—200中国

（7）

血液分析仪

KX—21日本

（8）

免疫分析仪

Access2美国

（9）

生化分析仪

Uniceldxc800美国

（10）

离心机

B320A

（11）

彩色多普勒成像仪

SSD—3500

（12）

彩色超声检查仪

（13）

黑白超声检查仪

（14）

医学影像工作站

（15）

超声热敏打印机

（16）

多导联心电图机

ECG—9620P上海光电

（17）

裂隙灯

XE—58

（18）

眼底彩色照相机

APS—B

（19）

非接触眼压仪

CANONTX—f

（20）

（21）

（22）

（23）

普

通

信息化体检系统

体检信息化程度　□单机版□网络版□其他目前未使用信息化管理系统正在准备

使用软件名称　（如无名称，请注明开发商名称）_______________________________

软件设计　□自主研发　□委托开发　□购入软件　□与HIS系统打包采购、实施

□其他_____________________________

受检者标识方式：

□条码　□IC卡□磁卡　□手工编号□其他

其他信息系统数据共享情况：

□检验系统接口　　　□财务系统接口

□HIS系统接口　　　□影像系统接口

网站地址：

____________________________

表5　　　提交文件、证件及主管部门意见

申请执业登记

提交文件、证件

1、《医疗机构健康体检申请书》一式四份（）

2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件　　　（）

3、健康体检从业人员花名册及相关执业资质材料（）

4、健康体检场地及科室布局建筑平面图　（）

5、健康体检设备质检合格材料　　　　　　　　　　（）

6、委托开展健康体检项目合同及受委托医疗机构执业资质

等文件（）

医疗机构申请开

展健康体检意见

法定代表人（印章）年月日

主管部门

签署意见

法定代表人（印章）年月日