医疗质量及安全管理制度.docx
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医疗质量及安全管理制度
2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分200分）
检查项目
分值
检查方法
扣分标准
检查结果
1、医疗质量管理组织体系健全
1☐
（1）质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。
4
医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。
质控组织不健全扣2分，质控人员职责不落实扣2分。
（2）质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。
6
①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。
有会议记录。
无记录扣1分。
②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。
查活动记录。
无记录扣1分。
③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活动。
有工作计划、检查与持续改进记录。
无计划、无记录扣1分。
④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。
无整改措施扣1分。
⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全管理处罚规定。
不落实处罚规定扣1分。
2、实施全面质量管理与持续改进
3☐
（1）医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。
职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
2
①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。
无实施方案扣3分
②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。
无年度效果评价不得分。
（2）落实医疗质量和医疗安全核心制度。
6
①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。
医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。
查阅制度文件及实施记录。
缺一项制度扣2分；无核心制度的检查情况记录扣2分，扣完为止。
②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情况。
一处不符合制度要求扣2分。
（3）加强质量关键过程流程管理（主要指：
危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）。
5
有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标和内容。
抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了解医务人员执行情况。
每项执行不好扣2-3分。
（4）加强重点部门及重要岗位的管理。
5
建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、☟☞⊗、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。
无制度不得分，无落实记录扣3分。
（5）加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。
3
有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。
查阅职工培训原始资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任和护士长。
一项不符合要求酌情扣1分
（6）医疗技术人员均应接受心肺复苏技术培训，并掌握正确的复苏技术。
4
要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。
现场抽查3-4人，1人不合格扣1分。
（7）医院应建立先进可行的医疗质量评价方法，确保医疗质量的持续改进。
5
医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。
现场查看工作实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
无改进方法扣2分，无持续改进措施扣3分。
3、医疗技术准入管理
1☐
（1）落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与管理。
6
①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评价制度，并进行全程跟踪管理。
查相关资料。
无制度扣1分。
无资料记录不得分。
②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达到1☐☐✄。
档案不全每份扣☐.5分
③有开展新技术项目应急处置预案。
无应急预案扣2分，未落实记录酌情扣分。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。
当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。
按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4
①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格证书、职称证书与培训证明。
1项不符合要求扣1分。
②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。
③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度。
4、非手术科室质量与安全管理
2☐
（1）科室制订全面质量管理实施计划。
执行住院患者入院、出院标准。
5
①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣2分。
②落实患者入院、出院标准。
未落实扣2分。
（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。
5
抽查住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不符合规定扣1分。
②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。
一份病历不符合要求扣☐.5分。
（3）病种质量控制。
5
抽查2☐出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。
入出院诊断符合率三级≥95✄，二级≥9☐✄
急危重病人抢救成功率≥8☐✄
一份病历不符合要求扣1分。
（4）加强运行病历质量监控与管理。
5
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
抽查1☐份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。
一份病历不符合要求扣1分。
5、手术科室质量与安全管理
4☐
（1）科室制订全面质量管理实施计划。
建立住院患者入院、出院标准。
5
查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣5分，落实不好扣2分。
无患者入院、出院标准扣3分。
（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。
4
抽查2☐份住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不不符合规定扣1分。
②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。
一份病历不符合要求扣1分。
（3）落实手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
各级医师按手术权限开展手术。
4
①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。
发现1例未按手术权限开展手术不得分。
②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载。
1例未符合要求扣2分。
（4）严格执行大中型手术术前讨论制度。
4
①建立大中型手术术前讨论制度。
无制度扣2分。
②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。
抽查1☐份出院病历。
1例未讨论不得分；讨论内容不详细、记载不明确酌情扣分。
（5）落实告知制度。
4
有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。
抽查1☐份出院病历，重点是入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。
1份病历不合格不得分。
（6）围手术期管理措施到位。
4
抽查1☐份运行病历，检查
术前：
诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。
手术查对无误；
术中：
意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等；
术后：
术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
发现一处达不到要求扣1分。
（7）麻醉安全管理。
6
①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术前查房与术后访视制度。
无制度和工作程序扣2分。
②抽查1☐份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。
一项不符合要求扣1分。
③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。
达不到要求扣2分。
④麻醉死亡率≤☐.☐2✄，查看死亡统计资料。
达不到要求扣2分。
（8）病种质量控制。
5
抽查2☐份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。
入出院诊断符合率三级≥95✄，二级≥9☐✄
急危重病人抢救成功率≥8☐✄
临床主要诊断、病理诊断符合率≥6☐✄
择期手术患者术前平均住院日≤3天
一份病历不符合要求扣1分，扣完为止。
（9）加强运行病历质量监控与管理
4
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
抽查1☐份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。
一份病历不符合要求扣1分。
6、门诊工作质量与安全管理
2☐
（1）建立门诊质控组织，完善质控标准，对门诊质量进行全面考核。
5
①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案。
达不到要求扣1分。
②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费有具体监控措施。
达不到要求扣1分。
③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护人员对预案的熟悉程度。
1人次不熟悉扣☐.5分。
④落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病历。
落实不力扣1分。
（2）门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全方便，服务功能完善。
5
①建立门诊诊疗流程和服务规范。
挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤1☐分钟。
未建立扣1分。
②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
未设立专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程不合理扣1分，无便民措施扣1分。
③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范了解程度。
1人次对诊疗流程和服务规范不了解扣☐.5分。
④问卷调查门诊病人满意度。
患者对门诊服务不满意酌情扣分。
（3）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
5
①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。
普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级≥6☐✄，二级≥5☐✄。
落实不好酌情扣分。
②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、心理咨询等专科门诊。
每缺少一个专科门诊扣☐.5分。
③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥6☐✄，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥6☐✄。
一科室达不到要求扣☐.5分。
④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院。
发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医生复诊或请相应科室会诊或收治入院扣1分。
（4）门诊医疗文书书写规范。
5
门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，抽查1☐份门诊病历和1☐☐份门诊处方。
1份病历或处方不符合规定扣☐.5分。
7、急诊质量与安全管理
3☐
（1）急诊专业设置、布局合理，人员相对固定，值班医师胜任急救工作。
3
①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。
设置不符合要求扣2分。
②急诊观察床位应大于核定床位的2✄，监护床位应大于核定床位的1✄。
达不到要求扣1分。
③固定人员按核定床位的1✄设置，其中副高以上人员应大于1/3。
达不到要求扣1分。
④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。
1人次不符合要求扣1分。
（2）建立急诊、急救绿色通道，急诊服务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。
5
①实地查看：
急诊科为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。
一项达不到要求扣1分。
②急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊留观时间≤48小时。
一项达不到要求扣2分。
③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。
一项达不到要求扣2分。
（3）加强观察病历的监控与管理。
5
抽查急诊留观病历：
留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观48小时应有病情小结；病人离开时应记录去向。
一项达不到要求扣2分。
（4）急救设备齐全完好，满足急救工作需要。
医护人员能够熟练操作，正确使用。
5
①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。
抢救室内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各类设备有应急调配预案。
现场查验抢救设备数量及是否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。
少1类设备扣2分；无急救设备、药品的交接班记录各扣1分；无维修保养记录扣1分；无调配方案扣1分；未定位放置扣1分。
②常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。
现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。
1项不合格扣1分。
③医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率1☐☐✄）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况。
1项不合格扣1分。
④医护人员能够熟练、正确使用急救设备。
现场考核2名医护人员操作急救设备的情况。
1名医护人员不能熟练运用急救设备扣2分。
（5）急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。
4
①有技能培训计划和记录。
达不到要求扣2分。
②现场考核急救技能。
1人不合格扣2分。
（6）各临床学科能及时配合急诊抢救工作。
5
①提供急诊服务二级专业≥85✄。
低于1个百分点扣1分。
②现场调度，院内急会诊到位时间≤1☐分钟。
1人次达不到要求扣2分。
（7）定期对急诊工作质量进行评估与改进。
3
①检查职能部门督查、整改记录。
无记录扣1分
②有突发性应急预案与演练记录。
无预案与记录扣1分
③每月召开一次质量管理会议，有记录。
无记录扣1分
8、重症监护病房质量与安全管理
3☐
（1）建筑、环境、设备符合设置规范，重症监护病房床位设置和人力资源配置专业化、合理化。
6
①实地查看病房设置情况。
达不到要求扣2分。
②☟☞⊗床位≥6张，使用率≤8☐✄。
达不到要求扣1分。
③查看人事资料和证书，落实☟☞⊗医护人员准入制度，所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比1：
1。
一项达不到要求扣2分。
④现场考核专职医护人员业务水平。
每人次不合格扣1分。
（2）建立重症监护病房管理与持续改进工作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗服务，与院内、外合作、协调良好。
6
①有科室质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。
查阅方案实施情况。
无实施方案扣2分，落实不到位扣2分。
②能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家参与☟☞⊗会诊及救治工作。
不能提供连贯性服务，扣2分。
（3）制订重症病人入、出重症监护病房标准，建立危重患者管理制度。
实行危重程度评分评价制度。
4
制订标准，建立危重患者管理制度、危重程度评分评价制度，有危重程度评分记载，按标准收治或转出病人，查看5份运行病历。
无标准、无制度不得分，未按标准收治、转出病人，发现1例扣1分；标准、制度不落实酌情扣分。
（4）有管理部门对☟☞⊗专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。
4
①职能部门有专人负责对☟☞⊗检查与督导。
无质量监控制度或记录扣2分。
②建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序，强化对☟☞⊗支持与倾斜。
无制度不得分，服务不及时扣2分。
（5）有☟☞⊗感染控制制度，有专人管理，有设施和应急预案。
5
①☟☞⊗设置及病人权益符合医院感染管理需求。
一项不落实扣1分。
②有☟☞⊗感染控制制度。
③有专人管理。
④有必备设施和应急预案。
实地查看。
（6）加强运行病历监控与管理，履行告知义务
5
抽查5份运行病历，重点查看：
按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。
一份病历不符合要求扣1分。
9、传染病管理
1☐
（1）严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。
建立健全规章制度，落实专病专治，有效预防和控制传染病传播和医源性感染。
2
①建立传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人员职责。
无体系、制度不得分。
②现场查看：
门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并有相应的控制措施。
无分诊制度扣2分，措施不到位扣1分。
③抽查病历。
发现乱收治传染病人不得分。
（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院，应按规定进行网络直报。
3
现场查看疫情报告制度、报告及登记记录，建立网络直报系统，有专人负责。
传染病报告率1☐☐✄。
无疫情报告制度及有关报告记录扣1分；无专职人员扣1分；不按规定报告不得分；法定传染病漏报1例不得分；未建立网络直报系统扣1分。
（3）感染性疾病科或传染病科设置符合规定，落实医院感染消毒隔离制度。
3
①现场查看：
感染性疾病科及门诊符合规定，达到传染病管理要求。
不符合规定扣1分
②制订传染病防治工作流程与规范。
无工作流程与规范不得分，落实不力酌情扣分。
（4）定期对工作人员进行传染病防治知识技能培训。
2
①制定培训计划，至少每年组织一次培训。
无计划不得分，无培训记录扣1分。
②随机抽查医务人员，考核传染病防治基本知识。
1人次不合格扣1分。
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