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药讯第二期

药讯

2008年第2期

一、药物与用途

二、药物不良反应

三、医院药师伦理道德守则

中山市小榄人民医院药剂科

二OO八年六月

一、药物与用途

1、使用硝普钠注意事项

硝普钠是一种直接作用于血管平滑肌的强效、速效的血管扩张剂，有很高的临床应用价值。

但在使用中若给药方法不当，滴速过快或遇高敏患者，可使病情加重，严重者出现低血容量性休克、危及生命。

因此在临床使用时必须掌握正确的给药方法，有效地预防并发症的发生，提高治疗效果。

新鲜配制避光使用

由于硝普钠水溶液不稳定，遇光易分解，故药液应临用时新鲜配制。

配制时先用5%葡萄糖注射液溶解，再用5%葡萄糖注射液250-1000毫升稀释。

药液使用一般不超过6小时，以免药物分解，降低疗效。

使用时，输液瓶应该用黑色布包裹，避光滴注。

给药方法

硝普钠静脉滴注每分钟1-3纳克/千克，开始时速度可略快，血压下降后可渐减慢。

但用于心力衰竭、心源性休克时开始宜缓慢，以10滴/分钟为宜，以后再酌情加快速度。

硝普钠连续用药不宜超过72小时。

硝普钠静滴速度过快或浓度过高，都会在短时间内出现低血压及休克等症状，因此，在行静脉穿刺时要夹紧调节器，穿刺成功后，将调节器缓慢松开，根据病人的血压调节滴速。

硝普钠应建立专用静脉通道，避免和其他药物混合滴注，以便随时调整滴速。

在选择注射部位时，应避开关节和细小血管，选择直且粗而又便于肢体活动的血管部位，并防止药液的外渗造成组织损伤。

准确掌握浓度和滴速

硝普钠常用浓度为0.1-0.2毫克/毫升，平均滴速为10滴/分钟左右。

患者对硝普钠的耐受性个体差异大，临床上应根据病人血压的具体情况调整用量。

开始时以5-15滴/分钟，每分钟测量血压1次至30分钟，并根据血压下降幅度调节注入速度。

如果病人血压在第一个5分钟不下降，在原有的基础上逐渐加入滴入速度，保证在用药后6小时降压幅度平均动脉压降低不超过20毫米汞柱或平均动脉压保持在70毫米汞柱左右；对血压正常而心功能不全者血压控制收缩压应不低于95毫米汞柱，舒张压不低于60毫米汞柱，以保证达到良好的血液动力学效应。

严密观察血压及其他体征变化

注入硝普钠前常规测量血压1次，以此作为观察血压、调节药液滴注速度的基本参数。

滴注开始30分钟内应3-10分钟测量血压1次，直到血压稳定在理想水平，以后每30分钟测量1次，最好用无创监测仪。

输入硝普钠30分钟内至24小时，血压应保持平稳状态。

对原来有高血压者宜逐渐使其收缩压下降不超过20-30毫米汞柱，舒张压下降不超过15-25毫米汞柱，平均动脉压以在110毫米汞柱为宜，以维持一定的左室舒张末压和冠状动脉灌注压。

若血压达不到以上标准，及时调节滴速，或通过间断滴注来避免低血压。

硝普的疗程一般为3-5天。

停用硝普钠后15分钟常可发生血压反跳，停药时应逐渐减量，在减量中加用口服血管扩张药物，以免反跳发生。

静滴硝普钠的患者，同时还须监测心率、脉搏及尿量等情况。

用药过程中可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、厌食、皮疹、出汗、发热等不良反应。

对连续使用2-3天者应监测肾功能变化。

长期或大剂量使用，特别在肾功能衰竭病人，可能引起硫氰化物贮蓄而导致甲状腺功能减退，若出现肌无力、纳差、恶心、肌肉痉挛、精神不振等症状，应测血中氰化物浓度，避免血中硫氰酸盐浓度过高引起中毒。

本品孕妇禁用，肾功能不全及甲状腺功能低下者慎用。

宜采用微量输液泵

硝普钠最好应用微量输液泵给药，以便精确调节流速，达到合理降压的效果。

微量输液泵操作简单、可靠，能将药液准确、匀速而持续的注入，一旦出现输液不畅、局部肿胀、液体输完需及时加药等均能及时报警提醒，保证了病人的用药安全。

采用输液泵操作要熟练掌握输液泵使用操作方法及各种障碍处理，包括掌握参数换算（即将微克/分钟换算成毫升/小时）；严格无菌操作；泵入前排尽注射器及泵管内空气，防止空气进血管内；每24小时重新更换注射器、泵管和输液管，如有污染应及时更换。

2、 肝素的临床新用途

肝素是临床上常用的抗凝血药，近年来，其新的临床用途不断被发现，现做一简单介绍。

    高脂血症　肝素3215u加入0.9%生理盐水500毫升内静滴，滴速为30滴/分钟，每日1次，30天为1疗程。

国内报道296例高脂血症患者，经此方法治疗1疗程后，血浆胆固醇及甘油三酯均显著下降，其下降值经统计学处理与对照组差异显著。

肝素的作用机制是降低血黏稠度，增加脂蛋白酶的活性，增加极低密度脂蛋白和甘油三酯的分解，因而降低血中极低密度脂蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、总胆固醇。

    胆汁瘀积型肝炎　在一般护肝药口服的基础上，用门冬氨酸钾镁40毫升加入0.9%生理盐水500毫升内静滴，1次/日，肝素100u/千克加入0.9%生理盐水500毫升内静滴，1次/日，10天为1疗程。

用此方法治疗胆汗瘀积型肝炎386例，结果比不用肝素组的血清胆红素、谷丙转氨酶、血清碱性磷酸酶降低显著。

    肺心病心衰　在常规吸氧抗感染等综合治疗的基础上，给予巯甲丙脯酸25毫克口服，每日2次，肝素100毫克加入0.9%生理盐水200毫升内静滴，1次/日，14天为1疗程，用此方法治疗259例肺心病心衰患者，总有效率100%。

    哮喘　　有报道对394例哮喘病人，在分别应用喘定、舒喘灵、心痛定、氨茶碱、抗生素、654－Ⅱ、氟美松等治疗无效的情况下，给予肝素50毫克加入0.9%生理盐水50毫升中超声雾化吸入，1次/日，连用4天，治愈389例，明显好转5例，总有效率为100%。

肝素治疗哮喘的机制是改善了细支气管及肺泡微循环，促进肺循环，降低气道阻力，并能降低痰液黏稠度，利于排出，使通气和循环得到改善，有利于肺的气体交换和组织供氧。

    胆石症　　体外实验表明，肝素能使胆石溶解故有人试用肝素溶解潴留的胆总管结石。

用法：

肝素25000u溶于250毫升的0.9%生理盐水中，持续滴入灌洗，8小时/次。

经此法治疗的86例胆结石患者，有81例获得明显的疗效，有效率达97.64%。

肝素治疗胆结石的机制是促进胆汁排泄，使胆汁中胆固醇、钙离子及游离胆红素浓度降低，胆汁稀释，有利胆石排出。

    难治性不稳定性心绞痛　　在常规治疗（吸氧、消心痛、心痛定、能量合剂药物、心衰者强心利尿药治疗）的基础上，每日给予肝素钠或肝素钙75~100毫克，溶于0.9%生理盐水250毫升中，以30~60微克/分钟静滴，2周为1疗程。

采用此法治疗369例不稳定性心绞痛患者，10天内痊愈318例，显效42例，好转7例，无效2例，总有效率98.69%。

机制是肝素可促进侧枝循环形成及具有轻度的扩张血管作用。

    类风湿性关节炎　　肝素1000u皮下注射，3次/日，或肝素5000~10000u静脉注射，3次/日，据报道，用此法治疗类风湿性关节炎患者，4~5天后，局部炎症减轻，症状消失。

其作用机制是降低血液黏稠度改善微循环，使粘连组织松解，从而消除疼痛感觉及恢复运动功能。

    烧烫伤　　肝素400~1200u/千克，加入0.9%生理盐水500毫升内静滴，每4小时1次，连续1~3天，采用此法治疗Ⅱ度和Ⅲ度烧烫伤面积达15%~60%的病人，不仅能解除病人的全身疼痛和不适，而且新生的皮肤光滑、柔软湿润。

其机制是降低血液的黏稠度，降低毛细血管通透性，减轻肿胀和水肿，改善微循环，促进血管再生及上皮组织形成，减少挛缩。

    剖宫产手术　　剖宫产为失血量大的手术，有人研究了肝素在剖宫产手术中对失血量的控制作用。

100例病人均分2组，治疗组术前1天皮下注射50000u的肝素，对照组应用0.9%生理盐水，术后每日2次同样注射，共5天。

结果对照组失血量平均为793毫升，肝素组平均为319毫升，注射后没有血肿创伤。

鉴于剖宫产引起肺栓塞是经阴道分娩时的16倍，笔者认为，不仅在确定有血栓栓塞危险时，而且对全部选择剖宫产手术的产妇都应使用肝素。

    妊娠高血压综合征（PIH）　　本病有血黏稠度升高、血液浓缩倾向。

有人把PIH患者随机分为两组，每组30人，对照组采用以硫酸镁为主的传统治疗方法，试验组在对照组的治疗基础上，加用小剂量肝素25~50毫克/天。

结果试验组平均动脉压下降、尿量排出增多、促进胎儿复苏、延长孕周、改善母婴预后等明显优于对照组。

二、药物不良反应

1、注意甲巯咪唑剂量个体化

甲巯咪唑（他巴唑）为甲亢治疗药。

其作用机制为，抑制甲状腺过氧化物酶，阻止碘离子氧化、酷氨酸磺化以及碘化酪氨酸的偶联，从而抑制甲关腺激素的生物合成。

但其不能对抗甲状腺激素的作用，也不能阻止已合成的甲状腺激素的释放。

该药可用于治疗

Gravse病、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿及甲状腺癌所引起的各种类型的甲状腺功能亢进症。

  笔者采用手工方法检索1985~2001年的中文文献报道的甲巯咪唑的不良反应病例，其中死亡9例，现介绍如下，旨在引起临床医生的关注。

   9例死亡病例占所有检索不良反应病例的1.95%，其中死于粒细胞缺乏5例，死于粒细胞减少继发感染及急性造血功能障碍、感染性休克、肝昏迷各1例。

现仅举1例如下：

例1，患者女，30岁，既往有甲巯咪唑致粒细胞缺乏用药史，入院诊断为结节性甲状腺肿合并甲亢，血常规正常。

给予甲巯咪唑10毫克，每日3次；阿替洛尔25毫克，每日3次。

口服后，白细胞逐渐下降，至入院第23天，白细胞降至1.8×109/升，病情逐渐恶化，继而出现脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭，于入院后第25日死亡。

9例死亡病例中，大多系由粒细胞减少导致机体抵抗力降低引起其他疾病所致。

那么，怎样防止甲巯咪唑的不良反应呢？

 首先，要注意剂量个体化。

应根据病情、治疗后的反应及甲状腺功能的检查结果随时调整剂量。

成人开始剂量一般为每日30毫克，可视病情轻重调整为每日15~40毫克，每日最大剂量为60毫克，分次口服。

待病情控制后逐渐减量，每日维持量为5~15毫克。

疗程一般为12~18个月。

  其次，应定期检查血象，以便及时发现白细胞及粒细胞减少。

如已发现白细胞或粒细胞减少应及时停药，可改用碳酸锂等药替代治疗，避免发生甲亢危象，同时该药还可发挥增加白细胞的作用。

必要时可用升白细胞药非格司亭促使下降的白细胞升高。

此外，还要注意保护性隔离，防止由于急性粒细胞减少引起的感染并发症。

第三，应定期检查肝功能并注意合并用药。

如发现肝功能异常，应减量或停药，同时加用保肝药。

绝大多数患者（90%以上）在1个月内能恢复正常。

不宜与降低白细胞、粒细胞及对肝脏有损害的药物合用，以免影响血液系统和肝脏功能。

在服用该药期间应避免合用含碘的药物和高碘食物，否则可使病情缓解减慢或加重。

由于老年人和肾功能不良患者服药后半衰期延长，宜酌情减少剂量。

2、拉米夫定引起锥体外系症状

据某医院报道，6例患者服用拉米夫定引起锥体外系反应。

   6例患者男4例，女2例，年龄12~15岁，平均13.3岁，因体检中发现血清HbsAg、HbeAg、抗HBc-IgM及HBV-DNA呈阳性1年以上，均服用拉米夫定每天0.1克治疗。

其中2例同服左旋咪唑25毫克，每天3次。

患者服药前均无任何症状，肝功能及腹部B超检查正常，既往亦无神经系统疾病。

患者经服用拉米夫定分别于治疗92~168天（平均126天）先后出现嗜睡、乏力、表情呆滞、肌肉震颤、斜颈、吞咽障碍、静坐不能等锥体外系症状。

停服拉米夫定，并给予东莨菪碱、安定肌肉注射等治疗2~3天后症状消失。

2例联合用药者停服左旋咪唑后单独服用拉米夫定及1例停服拉米夫定1周后再次服用该药者，均再次出现锥体外系症状，3例患者再用拉米夫定并同服安坦2毫克，每日3次，未再出现锥体外系反应。

 拉米夫定是目前广泛应用的核甘类抗乙肝病毒药物，为推动慢性乙肝治疗的进程有重要作用。

拉米夫定能有效抑制HBV—DNA聚合酶，迅速抑制HBV复制，且能改善肝脏功能。

该药对一般患者耐受性较好，未见引起锥体外系反应的报道。

本组发生锥体外系反应可能是患者年龄较轻，神经系统功能不健全，拉米夫定通过血—脑脊液屏障，阻断了黑质——纹状体通路的多巴胺受体，胆碱能神经功能占优势所致。

三、医院药师伦理道德守则

（一）、为患者的健康服务是药师工作的最高准则

1.药师应认真地了解处方内容，按照调剂学原则及有关规定从事有关技术操作，根据处方正确无误地发放质量合格的药物；

2．药师应清楚无误地向患者交待药品用法、用量和有关注意事项；3．药师要热情接待患者，认真地解答药物性质或其他有关问题；

4．不准谈论、讥笑、贬低或冷落患者。

（二）、同心协力搞好为病人服务

1.药师应主动将药物信息和动态通知医师以达到彼此协作，便利患者；

2．不在患者面前评说处方质量（包括药物治疗作用以及处方错误等）、议论医师以及传播其他科室的“新闻，以免引起患者的不信任感，影响患者接受治疗的依从性（compliance）。

 （三）、敬业爱岗，做好岗位工作

 1．创造一个优美、整洁、安静的工作环境；

 2．工作全过程中应充分保证药品质量，正确无误，防止污染和质量降低；

3．认真负责，做好各个环节操作，防止差错。

（四）、努力学习，锐窟进取

药师应努力学习新知识，掌握新技术，及时了解药学信息动态，参与科学实验和技术改革，认真总结经验，推广介绍自己的成就，为医院药学的繁荣而努力。

（五）、遵纪守法

1.认真执行有关卫生工作和药晶管理的各项法令与规

2.切实执行有关财务和物资管理的规定防止公有财物

3.抵制促销活动中的违法违纪行为和不正之风

4.药师不借工作之便谋取私利。