市级中小学骨干教师申报表附件.docx

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市级中小学骨干教师申报表附件

培训学分登记号：

编号：

衡阳市中小学（幼儿园）骨干教师

申报表

县（市）区

教师姓名

学校名称

任教学段

任教学科

专技职务

行政职务

衡阳市教育局制

姓名

性别

出生

年月

照

片

民族

籍贯

教龄

何时参加何

党派

健康状况

现任专业技术职

务及任职时间

参加工作年月

现任教年

级及学科

何时何校何专业

毕业（肄业）

年毕（肄）业于校

系（科）专业（修业年）

职后进修学历

年毕（肄）业于校

系（科）专业（修业年）

何时何校获

何学位

普通话水平

信息技术等级

参加学术团体

任何职务

担（兼）任

党政职务

社会

兼职

何时何地受何

奖励、处分

主要学历及社会经历

何年何月

至何年何月

在何地、何学校、何单位任职（或学校）

证明人

参加教师继续教育培训情况

本人总结

（包括政治思想表现、履行师德规范情况、教育教学教研等工作的能力和业绩）

本人总结

（包括政治思想表现、履行师德规范情况、教育教学教研等工作的能力和业绩）

（签名）

年月日

（本栏不够时可另加附页）

近三年完成教育教学工作情况

何年何月至何年何月

担任何年级班主任

任何教

研职务

讲授何年级何学科课程及其他教学任务

学

时

数

任教班级数及学生数

成绩及

效果

主要公开课、观摩课、研究课情况

开课日期

课程内容

（年级、科目）

教学研究目的

开课范围（省市、县、校）听课人数

成果及

效果

年度考核、教学业绩考核

2010-2012年度年度考核结果

说课或上课评议情况

时间

题目

专家组评议意见

1

教材分析处理

2

教学方法、手段

3

教学程序

4

教学基本功

5

学科、教育教学知识

评委签名：

学生学科成绩

考试时间类别及科目

所教班级生均成绩

全校生均成绩

（市）县同类学校最高校均分

（市）县同类学校生均成绩

考核

记分

学生评教情况

参加评教学生共人，其中满意率%，基本满意率%，不满意率%。

教师推荐互评

参加推荐教师共人，其中推荐票数人。

教（科）研成果

（有代表性的论（译）著、教材、教参、教育、教学研究、实验技术及其他成果）

年

月

成果名称

何处发表或在何处交流

本人承担部分

学校审核推荐意见

（分别注明学校对选送人员的资质、教学业绩、教科研成果的审核意见以及推荐意见）

负责人（签名盖章）

年月日

县（市）区教育行政部门审核推荐意见

负责人（签名盖章）

年月日

市级骨干教师评审委员会意见

负责人（签名盖章）

年月日

市教育行政部门审核认定意见

（盖章）

年月日