护士执业证注销申请表.docx

护士执业证注销申请表.docx

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姓名

性别

出生年月

民族

注销时间

联系电话

工作单位

执业证书编号

执业证书注册日期

注销

注册

原因

中断护理执业活动超过3年        □ 

注册有效期届满未延续注册        □ 

受吊销《护士执业证书》处罚      □ 

护士死亡或者丧失民事行为能力    □  

执业机构法人（负责人）签名：

           公    章 

年     月     日

注册

机关

意见

负责人：

                       公    章 

                      年     月     日 

《护士执业证书》注销注册申请表

申请需提供的材料：

1.《护士注销注册申请表》一式2份；

2.《护士执业证书》原件及复印件；

3.注销注册需要的相关证明材料。