精神病患者免费住院用表.doc
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附件2
贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表
湖北省武汉市2007-2011年度
姓名
性别
男
女□
民族
出生
年月
身份
证号
联系电话
家庭
地址
邮政编码
疾病诊断
诊断机构
名称
监护人姓名
与患者
关系
电话
监护人家庭地址
邮编
家庭经
济状况
1、家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
2、农村领取社会救济金□
3、家庭经济困难□
户口
类别
农业户口□
非农业户口
享受医疗
保险情况
1、享受城镇职工基本医疗□2、享受农村合作医疗□
3、享受医疗救助□4、享受其他医疗保险5、无医疗保险□
个人或
监护人
申请
由于朱元康的病情比较严重，威胁到了他人和社会的安全，而我的家庭经济非常困难，无力将其送医，特向有关部门申请医疗救助。
申请人：
费萍
2010年8月6日
居（村）
委会
意见
审核人：
公章
年月日
乡镇（街
道）残联
意见
审核人：
公章
年月日
县（市、
区）
残联审批意见
审核人：
公章
年月日
注：
1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。
2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、
城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。
3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。
年月日编号
残疾人事业专项彩票公益金
贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单
医院（精神卫生中心）：
经审核，患者（身份证：
）为中国残联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人，请按照有关规定，予以接受住院治疗。
此通知单有效期为20年月日至20年月日。
年月日编号
残疾人事业专项彩票公益金
贫困精神病患者医疗救助项目住院通知单
医院（精神卫生中心）：
经审核，患者（身份证：
）为中国残联专项彩票公益金贫困精神患者免费住院病人，请按照有关规定，予以接受住院治疗。
此通知单有效期为20年月日至20年月日。
贫困精神病患者医疗救助项目住院疗效评估表
患者姓名：
性别：
年龄：
编号：
疾病诊断：
居住地址：
联系电话：
住院起始时间：
年月日--年月日
项目
项目实施前
项目实施后
治疗情况
服药治疗情况
未服□偶尔□
间断□按时□
未服□偶尔□
间断□按时□
病情稳定情况
复发加重□
偶有波动□稳定□
复发加重□
偶有波动□稳定□
患者康复情况
生活自理能力
丧失□差□
一般□正常□
丧失□差□
一般□正常□
与人相处能力
丧失□差□
一般□正常□
丧失□差□
一般□正常□
参与家庭生活能力
丧失□差□
一般□正常□
丧失□差□
一般□正常□
学习工作能力
丧失□差□
一般□正常□
丧失□差□
一般□正常□
社会交往能力
丧失□差□
一般□正常□
丧失□差□
一般□正常□
职业劳动能力
丧失□差□
一般□正常□
丧失□差□
一般□正常□
肇事肇祸情况
无□有□
无□有□
是否关锁
是□否□
是□否□
家庭影响
家庭经济负担
加重□无变化□
减轻□
加重□无变化□
减轻□
家属对患者康
复的信心
丧失□有所丧失□
有所增强□增强□
丧失□有所丧失□
有所增强□增强□
总体评估
改善很多□稍有改善□没变化□有所下降□
建议
医生签名：
医院（章）
年月日
说明：
1、在“□”中划“√”；
2、本表由定点医院医生填写，并由定点医院统一保存，每年将受助的精神病患者评估结果上报县（市、区）残联。
贫困精神病患者免费住院登记表
填表单位（公章）：
姓名
性别
男□
女□
民族
出生
年月
身份
证号
联系电话
家庭
地址
邮政编码
疾病诊断
诊断机构
名称
监护人姓名
与患者
关系
电话
监护人家庭地址
邮编
家庭经济状况
1、家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线□
2、农村领取社会救济金□
3、家庭经济困难□
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
享受医疗
保险情况
1、享受城镇职工基本医疗□2、享受农村合作医疗□
3、享受医疗救助□4、享受其他医疗保险□5、无医疗保险□
救助类型
国家彩票公益金项目救助□其他救助□（请注明）
救助时间
年月日
实际救
助金额
元
疗效
改善很多□稍有改善□没变化□有所下降□
填表人：
审核人：
填表日期：
填表说明：
本表由定点医院协助县（市、区）残联填写，1式2份，1份存档，1份汇总后膀逐级上报至省（自治区、直辖市）残联，省（自治区、直辖市）残联审核后，报中国残联信息中心。
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