护师考试辅导内科护理学之血液及造血系统疾病病人的护理.docx

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护师考试辅导内科护理学之血液及造血系统疾病病人的护理

血液及造血系统疾病病人的护理

血液系统疾病导学

　　本章节目录

　　常见症状护理

　　贫血病人的护理

　　特发性血小板减少性紫癜病人的护理

　　白血病病人的护理

　　一、常见症状护理

（一）贫血——病因

红细胞及血红蛋白生成不足

造血物质缺乏

缺铁贫

造血功能障碍

再生障碍性贫血

红细胞破坏过多

溶血性贫血

各种溶血性贫血

红细胞丢失过多

失血性贫血

急性和慢性失血性贫血

　　临床表现

一般表现

轻度无症状，重度可见甲床、口唇及眼结膜苍白等；皮肤、黏膜苍白是贫血最突出的体征，观察甲床、口唇黏膜、睑结膜较为可靠

神经系统

对缺氧最敏感，头晕、耳鸣、头痛、记忆力减退，注意力不集中

呼吸、循环S

活动后心悸、气短，严重诱发心绞痛

消化S

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘

泌尿生殖S

多尿、低比重尿、蛋白尿及性功能减退

（二）继发感染

病因

急性白血病、淋巴瘤、再障、粒缺等

正常成熟白细胞↓→防御能力↓→细菌、病毒、真菌感染

临表

感染部位：

呼吸系统、皮肤、泌尿系统多见，AL易肛周感染或脓肿

轻度或早期感染多为低热或不规则热，严重感染如败血症可为弛张热

　　（三）出血或出血倾向

血管脆性↑

血小板异常

凝血因子↓或缺乏

皮肤粘膜出血

多见（小、分散

多见（小、分散）

少见（大、片状）

诱因

自发性较多

自发性较多

多外伤

常见出血部位

皮肤黏膜（口腔、鼻腔、牙龈等）、关节腔、内脏出血（咯、呕、便血，血尿及阴道流血）

严重者

颅内出血，多危及生命

对应疾病

过敏性紫癜

ITP，AA等

血友病，VK缺乏

　　二、护理——出血倾向护理措施

病情观察

测血压、心率，注意意识，出血部位、范围等

心理护理

保持身心健康

饮食

高热量、蛋白、维生素,少渣软食,餐前后漱口

皮护

抬高患肢减少出血，保持皮肤清洁

鼻出血

肾上腺棉球压迫止血并冷敷，无效油纱填塞，嘱不挖鼻，液体石蜡滴鼻，防止干裂出血

口腔护理

肾上腺素棉球或明胶海绵压迫止血；防干裂

用药护理

注意止血药作用、不良反应

输血护理

核对血型、姓名，注意输血、过敏反应

　　护理——发热护理措施（要点）

病情观察

体温、呼吸、脉率、血压、意识等

预防感染

WBC＜1×109/L时保护性隔离，保持皮肤（坐浴，会阴清洁）、口腔（饭前后碳酸氢钠漱口）卫生

饮食

高蛋白、热量、维生素易消化饮食，发热时液体入量在3000ml/d左右

寒战大汗

寒战-保暖-饮热水，大汗-更换内衣

降温护理

＞38.5℃应降温，物理（冰袋）+药物（避免虚脱）

用药护理

抗炎，了解不良反应

贫血病人的护理

　　缺铁性贫血

　　再生障碍性贫血

　　一、缺铁性贫血病人的护理

　　由于体内铁缺乏导致血红蛋白减少而引起的一种贫血。

（一）病因及发病机制

需要增加而摄入不足

婴幼儿、青少年生长快，育龄期女性等需铁量增加

铁吸收不良

十二指肠及空肠上段是铁的主要吸收部位，胃大部切除或胃空肠吻合术后，由于胃酸缺乏、肠道功能紊乱、小肠黏膜病变等均可使铁吸收障碍

损失铁过多

慢性失血是缺铁性贫血的主要病因，溃疡病出血、痔出血、月经过多、钩虫病等均可引起

　　小儿缺铁贫——摄入不足

　　成人缺铁贫——慢性失血

（二）临床表现

一般表现

面色苍白、疲乏无力、头晕、耳鸣、心悸气短等

其它表现

营养缺乏

皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发干枯易脱落、指（趾）甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”

黏膜损害

舌炎、口角炎及胃炎，舌乳头萎缩严重者吞咽困难

神经、精神系统

易激动、烦躁、兴奋、头痛多见小儿，少数有异食癖

　　（三）辅助检查

血象

小细胞、低色素性贫血，HB↓，中心淡染区扩大

骨髓象

中度增生、主要是中晚幼红细胞增生活跃

其他

血清铁

降低,多＜500μg/L

总铁结合力

多＞4500μg/L

铁蛋白

＜14μg/L（缺铁依据）

　　（四）治疗原则

去除病因

纠正贫血、防止复发的关键

补充铁剂

口服

首选，硫酸亚铁0.3gtid，同服VC，胃酸缺乏同服稀盐酸促进铁吸收

注射

口服铁剂不能耐受时，50mg深肌注

　　（五）护理措施

病情观察

贫血症状、体征等

限制活动

帮助病人制订活动计划

饮食护理

高蛋白、高维生素、高铁质食，动物食品的铁更易吸收。

食用含VC食品，有利铁吸收。

餐后不要即刻饮浓茶、牛奶、咖啡

　　续表——药物护理

口服铁剂

服用时间

因胃肠道反应故应饭后服用

注意事项

忌饮茶、牛奶、咖啡

反应

服铁剂期间大便会变黑

注射铁剂

原则

深肌注以减轻疼痛，不在暴露部位注射

注射

抽药后更换针头注射，“Z”型注射法（以免药液溢出）

不良反应

极少数局部疼痛、淋巴结肿痛，重者过敏性休克（观察10min～6h）

监测指标

补铁后网织红首升高，HB正常后，继续铁剂3～6m

　　健康教育

（1）开展预防缺铁性贫血的卫生宣教，对婴幼儿强调改进喂养方法，应及时增加辅食。

妊娠期、哺乳期妇女除食用含铁多的食物外，还可每日服少量硫酸亚铁0.2g。

（2）向病人说明贫血的病因及积极根治病因的重要意义，以提高自我保健意识。

本病预后取决于原发病是否能根治，若能根治，则贫血可彻底治愈。

　　二、再生障碍性贫血病人的护理

（一）病因

定义

一种获得性骨髓造血衰竭症

病因

药物

氯霉素（最常见）、磺胺药、保泰松、苯妥英钠等

化学毒物

苯和杀虫剂

放射线

X线、γ射线等可干扰DNA的复制

病毒感染

肝炎病毒、EB病毒等

其他因素

PNH、SEL等

　　发病机制

（二）临床表现及辅助检查

急性（重症）再障

慢性再障

起病

急

缓，贫血首发和主要

出血

严重，常发生在内脏

轻，皮肤、黏膜多见

感染

严重，常发生肺炎和败血症

轻，以上呼吸道为主

血象

N＜0.5×109/L

N＞0.5×109/L

血小板

＜20×109/L

＞20×109/L

网织红

＜15×109/L

＞15×109/L

急性（重症）再障

慢性再障

骨髓象

骨髓增生低下或极度低下，粒、红二系明显减少，无巨核细胞

骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶内主要为幼红细胞，且主要系晚幼红细胞

预后

约1/3～1/2在数月至1年内死亡，死亡原因为脑出血和严重感染，尽快骨髓抑制或ATG

较好，生存期长

雄激素综合治疗

　　（三）治疗原则

祛病因

避免导致骨髓损害因素及药物

支持和对症治疗

感染

预防和控制感染，早期强力抗生素

止血

皮肤、鼻黏膜出血可用糖皮质激素，严重者可输注Plt或新鲜冷冻血浆

输血

主要的支持疗法，成分输血

雄激素

司坦唑醇

慢性再障首选药物

免疫抑制剂

ATG

重型再障的首选药物

其它

造血因子

用于重型再障，辅助用药

骨髄移植

重型再障,＜40岁无感染、未输血病人

胎肝细胞、脐带血输注；脾切，骨髓兴奋剂等

　　（四）护理措施

贫血的护理

病情观察

观察口唇、甲床苍白程度、心率等，了解血象情况

制定活动计划

重度以上贫血（血红蛋白＜60g/L）——卧床休息；中轻度——休息活动交替

药物护理

注意雄激素副作用：

①该药为油剂，需深层注射；因吸收慢，注射部位易发生肿块，要经常检查注射部，发现硬块及时理疗；②男性化，停药后短期内会全部消失；③肝功能受损，用药定期肝功

输血

观察输血反应

脑出血的护理

一般护理

卧床休息，观察有无脑出血先兆，如头痛、呕吐等

脑出血处理

①迅速通知医生

②平卧位，头偏一侧，保持呼吸道通畅；

③开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板；

④观察病人意识状态、瞳孔大小、血压、脉搏及呼吸频率、节律

白血病病人的护理

本质

骨髓造血干细胞恶性克隆性增生的疾病，系造血干细胞的恶性病变

病因

不明，可能与病毒、放射、化学、遗传因素有关

分类

急性

急性淋巴细胞性白血病

急性髓性白血病

慢性

慢性粒细胞白血病／慢性淋巴细胞白血病

　　一、急性白血病病人的护理★

（一）临床表现

表现

特点

备注

发热

本病常见的症状之一。

可低热也可高达39～40℃以上

发热主因是感染，感染的主因是患者的成熟粒细胞缺乏

出血

出现可遍布全身,常见皮肤瘀点、瘀斑,颅内出血最严重,常表现头痛、呕吐、瞳孔大小不等、瘫痪,甚至昏迷或突然死亡

最主因是血小板减少

贫血

为首发症状

主因是正常RBC生成减少及无效性RBC生成、溶血、出血

　　续表

侵润表现

肝脾淋巴结大

急淋病人多见

骨骼和关节

胸骨下端局部压痛较为常见

中枢神经系统（因化疗药物难以通过血脑屏障）

多发生在疾病缓解期，出现脑膜或中枢神经系统症状，表现为头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、昏迷，但不发热，脑压增高

浸润眼眶

眼球突出、复视或失明

脾及黏膜浸润

弥漫性斑丘疹、结节性红斑等，牙龈可增生、肿胀

睾丸受浸润

无痛性肿大，多为一侧性

（二）辅助检查

血象

WBC可↑＞100×109/L，部分病人可正常、可↓；PM分类幼稚细胞增多，HB、PLT↓。

骨髓象

诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核细胞系统均显著减少

其它

细胞化学染色、免疫学检查等

　　ALL骨髓像

　　（三）治疗原则

对症支持治疗

防治感染

严重感染是白血病病人的主要死亡原因。

感染应作咽拭子及血培养和药敏，同时应用广谱抗生素治疗

控制出血

PLT＜20×109／L而出血严重者，应输浓缩血小板悬液或新鲜血

纠正贫血

严重贫血可输浓缩红细胞或全血，积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法

预防尿酸肾病

多饮水，予别嘌醇以抑制尿酸合成

化疗

化疗方案

见后

CNS白血病

鞘内注射甲氨蝶呤

　　化疗（诱导缓解及巩固强化两阶段）

急淋方案（ALL）

药物

副作用

VP；VDP；VDLP方案诱导缓解

HDAra-C，HDMTX巩固治疗

长春新碱、柔红、左旋门冬酰胺酶、泼尼松

V-末梢神经炎、便秘；D-心脏毒性；L-肝损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减，少、过敏MTX-口腔黏膜溃疡

急非淋方案（AML）

DA、HA、IDA；维A酸+砷剂（M3）诱导缓解

柔红霉素、阿糖胞苷、三尖杉酯碱

D-同上；A-小脑共济失调；附：

CY-脱发和出血性膀胱炎

　　（四）护理措施

病情观察

有无恶心、呕吐及进食情况，疲乏无力感有无改善。

观察体温、脉率、口腔、鼻腔、皮肤有无出血等

保证休息

根据体力，活动与休息可以交替进行，休息为主

饮食护理

高蛋白、高维生素、高热量饮食

预防感染

见第一节“发热的护理”

　　续表

化疗不良反应的护理

局部反应

柔红霉素、氮芥、阿霉素等多次静注可引起静脉炎，静注速度要慢，静注后以生理盐水冲洗静脉，以减轻其刺激。

若发生静脉炎需及时用普鲁卡因局部封闭，或冷敷、休息数天至静脉炎痊愈

骨髓抑制

化疗中必须定期查血象、骨髓象，以便观察疗效及骨髓受抑制情况

胃肠道反应

化疗期间病人饮食要清淡、易消化和富有营养，必要时可用止吐镇静剂

其它

预防感染，输血护理

　　二、慢性髓细胞白血病

（一）临床表现

分期

发病

特点

慢性期

起病缓持续1～4年

早期无自觉症状，后期可出现乏力、消瘦、低热、多汗或盗汗等代谢亢进表现，脾大常为最突出体征

加速期

1～4年后，70%进入

发热，骨关节痛，贫血、出血加重，脾脏迅速肿大

急性变期

几个月至1～2年

与急性白血病相似

（二）辅助检查

血象

WBC常＞50×109／L，晚期可＞100×109／L）。

原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多

骨髓

骨髓增生明显至极度活跃，粒／红明显增高，以中性中晚幼和杆状粒细胞居多，慢性期原始粒细胞＜10%，急性变期明显增高达30%～50%或更高

生化

血及尿中尿酸浓度增高

染色体

Ph+及出现BCR/ABL融合基因

　　（三）治疗原则

化疗

首选羟基脲

α-干扰素

慢性期病人效果较好70%病人可获缓解

骨髓移植

慢性期缓解后尽早进行

其他

放疗（脾大，化疗不佳者），服用别嘌醇需饮水＞3000ml/d

急变期治疗

同AL

　　（四）护理措施

休息与活动

注意休息，贫血较重病人（HB＜60g/L），以休息为主，不可过劳

饮食

高蛋白、高维生素食品，每日饮水＞1500ml

症状护理

脾大显著，可采取左侧卧位

药物护理

向病人说明药物副作用，定期复查血象，以不断调整剂量

病情观察

有无发热，骨痛、贫血、出血加重、脾脏迅速增大等

　　健康教育

　　1.慢性期缓解后病人的指导应向病人及家属讲解疾病知识，争取缓解时间延长；出现贫血、出血加重、发热、脾脏增大时，要及时去医院检查，以防急性变发生。

　　2.饮食指导给病人提供高热量、高蛋白、高维生素的饮食，尽量给予易消化吸收、易于氧化分解的糖类食物以补充消耗的热量，防止体内蛋白质过度分解。

　　3.定期门诊复查出现贫血加重、发热、脾大时，要及时到医院检查。

　　出血性疾病导学

　　发病机理：

　　微血管壁异常

　　血小板质和量的改变

　　凝血功能的障碍

特发性血小板减少性紫癜病人的护理

　　一、病因

感染

80%急性ITP病人发病前2周有上感史，慢性ITP感染使病情加重

免疫因素

破坏PLT，影响巨核细胞成熟→血小板生成↓

肝、脾因素

ITP病人PLT寿命缩短，约1～3d

其他

本病40岁以前女性多见，推测本病可能与雌激素抑制血小板生成及增强单核-吞噬细胞对与抗体结合的血小板的破坏有关

　　二、临床表现

急性型

慢性型

人群

半数以上为儿童

主要见于青年女性

起病特点

多数发病前1～2周有上感病史

起病隐匿

出血特点

出血症状较重，除有皮肤黏膜外，可有内脏出血，多4～6w恢复

反复发作皮肤及黏膜瘀点、瘀斑，女病人常以月经过多为主要表现。

每次持续数周或数月，迁延多年

　　三、辅助检查

血象

PLT减少程度不一，急性型常＜20×109／L，失血多可贫血，WBC多正常，嗜酸性粒细胞可增多

骨髓象

骨髓巨核细胞数量增多或正常，形成血小板的巨核细胞减少

凝血

出血时间延长，血块回缩不良，束臂试验阳性

血小板相关

寿命明显缩短，最短者仅几小时，血小板相关免疫球蛋白（PAIgG）增高

　　四、治疗原则

一般疗法

卧床休息，防止创伤，感染时用抗生素

肾上腺糖皮质激素

首选药物，可抑制血小板与抗体结合，用法：

泼尼松每次10～20mg（3/日），严重者可静点氢化可的松或地米，待PLT正常后逐渐减量，小剂量（5～10mg）维持3～6个月

脾切除

内科治疗无效时，作用机制减少血小板破坏及抗体的产生

免疫抑制剂

以上方法无效时

输血

危重病人用，PLT＜20×109／L，输新鲜血或浓缩血小板悬液有较好的止血效果

其它

中药，大剂量丙球等

　　SEL，肾病综合征及ITP均为自身免疫系统疾病，首选都是激素。

　　五、护理措施（要点）

观察

注意出血部位、范围、出血量等

休息与活动　

＜40×109／L，减少活动

＜20×109／L，绝对卧床休息

饮食

富含高蛋白、高维生素、少渣饮食

症状护理

皮肤出血者不可搔抓皮肤，鼻腔出血—油纱填塞；呕血、便血—卧床休息

脑出血

＜20×109／L应警惕脑出血，避免便秘，剧烈咳嗽

药物护理

首选药物为糖皮质激素，解释药物副作用（Cushing综合征）

　　健康教育

　　1.慢性病人适当限制活动；血小板＜50×109／L，勿做较强体力活动，可适当散步，预防各种外伤。

　　2.避免使用损伤血小板的药物，如阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛、保泰松、右旋糖酐等。

　　3.指导病人预防损伤。

　　4.指导病人进行自我保护，服药期间不与感染病人接触，去公共场所时戴口罩，避免感冒以防加重病情或复发。

　　5.定期门诊复查，坚持治疗。