临床路径文本.docx

临床路径文本.docx

《临床路径文本.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床路径文本.docx（63页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

临床路径文本

病毒性脑炎临床路径

（2010年版）

一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：

A86/G05.1）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.急性或亚急性起病，病前1–3周有/无病毒感染史。

2.主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。

3.脑电图（EEG）显示局灶性或弥散性异常。

4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。

5.腰穿检查脑脊液压力正常或升高，白细胞和蛋白质正常或轻度增高，糖和氯化物正常；无细菌、结核菌和真菌感染依据。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.抗病毒治疗；

2.糖皮质激素治疗；

3.抗生素治疗；

4.对症支持治疗。

（四）标准住院日。

重症或并发症严重者6–8周，轻症3–4周。

（五）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

A86/G05.1病毒性脑炎疾病编码。

2.具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。

3.就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径，否则进入轻症病毒性脑炎路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图和X线胸片，并根据病情复查；

（4）脑电图；

（5）头颅CT/MRI；

（6）脑脊液病原学检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）肿瘤全项及相关免疫学检查；

（2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验；

（3）诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。

（七）选择用药。

1.抗病毒药物：

阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。

2.渗透性脱水利尿药物：

甘露醇、甘油果糖和速尿等。

3.抗癫痫药物：

依据癫痫发作类型选用。

4.糖皮质激素：

地塞米松或甲基强的松龙等。

5.抗菌药物：

经验性用药或根据病原学结果合理用药。

6.对症治疗和防治并发症相关药物。

（八）出院标准。

1.病情平稳，神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。

2.并发症得到有效控制。

（九）变异及原因分析。

患者出现呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作；严重感染等并发症须进入ICU治疗。

二、病毒性脑炎临床路径表单（轻症患者）

适用对象：

第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：

A86/G05.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

3–4周

时间

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完善辅助检查

□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间

□初步确定治疗方案

□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书

□完成首次病程记录等病历书写

□必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗

□完成上级医师查房记录

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□一级护理

□抗病毒药物

□其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气分析，痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）

□心电图、X线胸片

□脑电图

□头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）

主要

护理

工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□严密观察患者病情变化

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第2天

住院第3–7天

住院第8–14天

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□书写病程记录

□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□患者复查抽血项目中异常的检查

□腰穿检查（首次或复查）

□病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划

□三级医师查房

□根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□相关科室会诊

□复查结果异常的化验检查

□上级医师查房

□根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□神经科查体，评价神经功能状态

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□相关科室会诊

□复查结果异常的化验检查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□一级护理

□抗病毒药物

□其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□脑脊液检查

□复查异常化验

□依据病情需要下达

长期医嘱：

□一级护理

□抗病毒药物

□其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

长期医嘱：

□一级护理

□抗病毒药物

□其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

主要

护理

工作

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

病情

变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第15–19天

住院第20–27天

住院第21–28天

主

要

诊

疗

工

作

□三级医师查房、神经功能评估

□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□相关科室会诊

□复查头颅CT或头颅MRI

□复查腰穿

□主管医师查房、了解患者治疗反应

□通知患者及其家属明天出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项

□患者办理出院手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一级护理

□用药依据病情下达

临时医嘱：

□必要时复查血常规、生化及异常化验项目

□复查腰穿

长期医嘱：

□依据病情下达

临时医嘱：

□通知明日出院

□出院带药

□嘱病人在医生指导下服药

主要

护理

工作

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

三、病毒性脑炎临床路径表单（重症患者）

适用对象：

第一诊断为病毒性脑炎（ICD-10：

A86/G05.1*）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

6–8周

时间

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及常规体格检查

□昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分

□向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知

□签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书

□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果，确定首次或复查时间

□气道管理：

防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气

□上级医师查房，初步确定治疗方案

□完善辅助检查

□完成首次病程记录等病历书写

□必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗

□完成上级医师查房记录

□必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□特级护理

□留置鼻胃（肠）管

□肠内（外）营养支持治疗

□用药依据病情下达

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□动脉血气分析

□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏，感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项）

□心电图、X线胸片

□脑电图

□头颅CT或头颅MRI（平扫+增强）

主要

护理

工作

□入院宣教及护理评估

□向家属交待重症病房各项制度及注意事项

□正确执行医嘱

□严密观察患者病情变化

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第2天

住院第3–7天

住院第8–14天

主

要

诊

疗

工

作

□主管医师查房

□书写病程记录

□昏迷量表评分

□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□根据血气及病人情况调整呼吸机参数

□复查抽血项目中异常的检查

□腰穿检查（首次或复查）

□上级医师查房

□根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□完成上级医师查房记录

□根据血气及病人情况调整呼吸机参数

□气管切开或拔管评估

□向患者家属介绍病情及相关检查结果

□相关科室会诊

□复查结果异常的化验检查

□三级医师查房

□根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□神经科查体，评价神经功能状态

□完成上级医师查房记录

□向患者家属介绍病情及相关检查结果

□气管插管拔管或气管切开

□相关科室会诊

□复查结果异常的化验检查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□特级护理

□留置鼻胃（肠）管

□根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法

□气道管理

□用药依据病情下达

临时医嘱：

□脑脊液检查

□动脉血气分析

□复查异常化验

□依据病情需要下达

长期医嘱：

□特级护理

□留置鼻胃（肠）管

□根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法

□气道管理

□用药依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□动脉血气分析

□依据病情需要下达

长期医嘱：

□特级护理

□营养支持治疗

□气道管理

□用药依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□必要时查动脉血气分析

□依据病情需要下达

主要

护理

工作

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

病情

变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第15–28天

住院第29–34天

住院第35–40天

主

要

诊

疗

工

作

□三级医师查房、神经功能评估

□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□完成上级医师查房记录

□气道管理（如气管切开患者，继续调整呼吸机参数）

□鼻胃（肠）管拔管评估

□抗癫痫药物方案调整

□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□相关科室会诊

□复查脑电图

□复查头颅CT或头颅MRI

□复查腰穿

□必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎

□主管医师查房、了解患者治疗反应

□鼻胃（肠）管拔除

□根据病情调整呼吸机使用并评估

□气道管理

□向患者及家属告知病情，作好出院前期准备

□气道管理

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□特级护理或一级护理

□营养支持治疗

□用药依据病情下达

临时医嘱：

□复查脑电图

□复查头颅CT或头颅MRI

□复查腰穿

长期医嘱：

□依据病情下达

临时医嘱：

□必要时撤除鼻胃（肠）管

长期医嘱：

□依据病情下达

临时医嘱：

□必要时撤除鼻胃（肠）管

主要

护理

工作

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊心理护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第41–55天

住院第42–56天

主

要

诊

疗

工

作

□主管医师查房、了解患者治疗反应

□通知患者及其家属明天出院

□向患者家属交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项

□患者办理出院手续

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□依据病情下达

临时医嘱：

□通知明日出院

□出院带药

□嘱病人在医生指导下服药

主要

护理

工作

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医生签名

成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径

（2010年版）

一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）（ICD-10：

G40.309）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-癫痫病分册》（2007年）和》国际最新癫痫持续状态指南》（2010年）。

经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30min或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。

但GCSE按实际操作定义执行，即发作超过5min以上或两次/两次以上发作，发作之间无意识恢复。

（三）治疗方案的选择。

1.一般措施

（1）生命支持：

首先评估生命体征：

如呼吸、心率、血压、血氧。

随即采取生命支持措施：

如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定，注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。

（2）实验室检查：

血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析、心电图、X线胸片等。

（3）病因检查：

根据病史和体格检查进行相应临床检查，以寻找GCSE病因，并予以病因治疗。

2.终止GCSE措施

（1）一线药物：

首选地西泮，首次负荷剂量10mg–20mg，静脉推注，推注速度2mg/min。

发作未终止者，15-30min后重复注射一次。

发作仍未终止者改为二线药物治疗。

（2）二线药物：

选用丙戊酸钠，首次负荷剂量15mg/kg–30mg/kg，静脉推注，推注速度3mg/kg/min–6mg/kg/min；发作终止者可予维持剂量1mg/kg/h，24小时后口服丙戊酸钠替换；发作仍未终止者改为选用苯巴比妥，首次负荷剂量10mg/kg–20mg/kg，静脉推注，推注速度50mg/min，发作仍持续者可追加5mg/kg–10mg/kg，此时须进入具有监测与救治条件的重症监护病房；发作终止者可予维持剂量2mg/kg/d–4mg/kg/d，24小时后口服苯巴比妥替换；发作仍未终止者改为三线药物治疗。

（3）三线药物：

首选咪达唑仑/异丙酚。

咪达唑仑首次负荷剂量0.2mg/kg，静脉推注；维持剂量0.05mg/kg/h–0.4mg/kg/h，若有条件应当以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标。

异丙酚首次负荷剂量1mg/kg–3mg/kg，根据发作情况和EEG结果，必要时追加1mg/kg–2mg/kg；维持剂量4mg/kg/h–10mg/kg/h，以EEG出现爆发抑制模式至少24h为目标；24小时后改为肌肉注射苯巴比妥。

患者在三线药物治疗治疗期间，持续监测呼吸、心电，并在机械通气前提下开始用药，必要时请麻醉师协助。

3.后续治疗：

根据患者具体请况选择合适的口服抗癫痫药物。

4.病因治疗：

对病因明确的GCSE患者，积极予以病因治疗。

（四）标准住院日为7–14天，难治性癫痫持续状态和需要病因治疗可适当延长住院时间。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

G40.309成人全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。

2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响GCSE临床路径实施患者。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

血常规、尿常规、便常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、头颅影像学检查、腰穿脑脊液检查、脑电图和AEDs血药浓度监测。

（七）选择用药。

1.静脉输注AEDs原则：

快速达到治疗血药浓度，迅速终止癫痫持续状态。

2.静脉输注AEDs注意事项：

注意说明书的禁忌证和不良反应，特别是老年群体。

注意药物的相互作用，主要是P450肝酶诱导药物的作用。

（1）肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。

（2）肾功能损害患者和老年患者适当减少AEDs剂量。

（3）过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等口服抗癫痫药物。

（4）应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其P450肝酶诱导作用。

（5）应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药浓度的影响。

（6）用药过程中可能出现异丙酚输注综合征，表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心功能衰竭和肾功能衰竭，甚至死亡。

因此，须密切监测乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心肾功能。

（八）出院标准。

1.GCSE终止，病因明确，病情稳定。

2.抗癫痫药物的不良反应纠正，进一步治疗方案确定，神经功能评估完毕。

（九）变异及原因分析。

癫痫发作可能为非痫性发作，经住院检查和观察后排除GCSE。

二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单

适用对象：

第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：

G40.309）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7–14天

时间

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）

□基础生命支持（气道开放/氧疗，开放静脉输液通路，物理降温）

□初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案

□纠正内环境紊乱：

注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等

□快速了解病史及查体

□查看既往辅助检查：

影像学、脑电图、血药物浓度等

□初步诊断，包括SE发作类型、发作特点，查寻潜在病因及诱发因素

□开化验单（血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析）及相关检查单（如头CT/心电图/胸片等）

□完成病程记录等病历书写

□难治性SE准备请麻醉科气管插管，有条件的转NICU，行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备

□发作控制后进行临床（尤其意识）和/或脑电图的评价

□及时与家属沟通：

交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科重症护理常规

□特级护理

□生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）

临时医嘱：

□生命支持（气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温）

□静脉抗癫痫药物尽快终止SE

□迅速纠正内环境紊乱

□检查：

血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图

□服抗癫痫药物者行血药浓度测定

□脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗

□补液：

生理盐水

□难治性SE有条件的转NICU

□难治性SE有条件的行脑电图实时监测

□难治性SE或在NICU呼吸衰减患者需气管插管，必要时机械通气

主要

护理

工作

□入院介绍及制度宣教

□入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况）

□书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情况

□记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁）

□做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位30度）

□做好发作护理：

扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单

□协助做好检查前准备

疾病变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

住院第2天

住院第3–4天

主

要

诊

疗

工

作

□三级医师查房，书写查房记录

□明确癫痫持续状态分类及病因诊断

□记录并分析发作特点

□根据患者病情、辅助检查结果等确认或修正治疗方案，进行药物调整，SE控制后予以AEDs维持用药

□复查相关化验结果，及早发现和逆转药物不良反应

□不明原因患者必要时行腰穿检查

□发作不对称或病因不明者，行头颅CT

□肺部感染患者根据病情查胸片、血常规，予以抗生素治疗

□及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果

□上级医师查房，书写上级医师查房记录

□记录临床发作，发作终止后行意识及神经功能评估

□必要时修正诊断和治疗方案

□必要时行头颅MRI和发作间期脑电图检查

□根据发作情况及检查结果进行药物调整

□逆转可能出现的药物不良反应

□及时与家属沟通，向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一级护理

□尽早肠道营养

□SE控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效

□肺部感染患者根据病情予以抗菌素治疗

临时医嘱（必要时）：

□头颅影像学检查头颅CT

□脑电图实时监测

□不明原因者行腰穿脑脊液检查

□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能等

□胸片

□痰培养

□发热患者物理降温

□发作控制患者拟行脱机

长期医嘱：

□神经科护理常规

□一/二级护理

□口服抗癫痫药物

临时医嘱（必要时）：

□脑电图监测

□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能

□复查痰培养

□发热患者行物理降温

□发作控制患者拟行脱机

主要

护理

工作

□运用安全流程，进行安全护理