急诊信息系统卒中中心信息系统及创伤中心信息系统功能需求.docx
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急诊信息系统卒中中心信息系统及创伤中心信息系统功能需求
急诊信息系统、卒中中心信息系统及创伤中心信息系统功能需求
急诊信息系统功能需求
急诊信息系统
分类
模块
说明
系统
基本要求
用户权限管理
系统操作用户权限分配管理，根据不同的用户角色可设置不同的权限
指标要求
必须满足卫计委2015《三级综合医院评审标准实施细则》相关指标要求。
数据匹配
系统能够自动完成HIS系统的数据接口，并自动完成各项数据匹配工作
数据集成
系统能够与医院现有医疗设备的集成，自动完成监护数据的采集与处理。
操作
授权用户在院内任意一台接入内网的电脑通过安装的或不需要客户端程序即可进行所有功能操作。
科室病区管理
病区的添加、删除、设置等功能，各病区信息共享
功能菜单配置
用户可通过配置来调整功能菜单显示的位置
知识库配置
提供临床决策、药学、知识库配置功能
二维码扫描登陆
扫描用户工牌二维码自动登录系统
时间同步
用户登录时，客户端自动同步服务器时间，能统一系统内所有设备时间
快捷调用
保留最近登录的几个病区、功能模块并置顶，方便用户选择常用病区、功能
异常操作记录
记录用户使用系统过程中的异常操作，如：
医嘱执行过程中，选错了执行对象，系统会记录下来；
系统升级提醒
系统版本升级后，对于已经打开在用的客户端进行提醒
通知功能
可在系统内发布通知，程序进行弹窗式提醒
移动设备支持
限定不同权限的基础上，授权设备可实现相应操作查看功能
便捷输入
常用中英文字符输入，医学名词、缩写、单位、符号快捷调用。
屏幕锁定功能
超过一定时间未操作，客户端退出到登陆界面
信息采集、
反馈
患者信息
通过多种方式可采集患者信息，例如身份证、医保卡、二维码等，可合并显示健康码结果等特殊关注信息。
根据医院系统能提供的字段显示患者基本信息，包括：
姓名、性别、床号、住院号、护理级别、联系方式、住址、身份证号、主治医生、诊断、饮食、过敏史、结算身份、家属联系方式等并在简卡上以图标形式显示患者状态。
病区一览表、手术信息、手术准备、备忘录、医生值班信息、管床信息、预约检查、检验等
限定不同权限前提下，支持多种方式（姓名、ID、身份证、诊断、时间）调用患者信息
从护理系统提取数据，并在患者简卡上以图标的形式显示患者状态：
显示高风险患者状态
费用、指标查询
提供每日清单、住院费用查询，在院/出院药占比、耗占比、抗菌素强度、平均住院日等指标，可按不同时间段查询
转科患者查询
提供患者转科流转记录查询
护理等级、床位占用统计查询
查询并统计患者即刻时间的护理等级、各病区床位占用，支持打印查询统计结果
患者分区、分组管理
实时显示不同病区患者、床位，本病区患者相应的责任医师、责任护士，医师、护士可以筛选出属于自己责任组的所有患者，开展临床工作
腕带打印
患者腕带打印，支持病区打印模式
床头卡打印
患者床头卡打印，支持病区打印模式
患者流转核对
扫描患者腕带，核对患者信息，并记录患者流转信息，比如记录患者出入院、外出检查、进出手术室、回病房
患者院内流转、去向查询
提供患者入院、转科、转床、操作、手术、离观、出院、流转时间点等查询
危重患者转运交接单
提供危重患者的转运交接信息
血透转运交接单
提供血透患者的转运交接信息
120患者转运交接单
提供120送诊患者的交接信息
介入治疗交接单
提供介入治疗患者的交接信息
普通患者转运交接单
提供科室之间交接信息
手术患者转运交接单
提供手术患者的转运交接信息
患者转运交接流程信息
针对危重、血透、急诊、介入治疗、孕产妇、手术和普通患者在临床治疗转运交接时，填写的转运交接文书，由患者所在的前一个科室先填写内容，由患者所在的后一个科室检查并核对内容，并确认签名
出院患者查询
可根据病历号、姓名、时间查阅已经出院的患者信息
病历信息归类查询
在院/出院的患者，可根据诊断、疾病特点、操作、手术等关键词分类查询
归档病历解锁
对于已归档的患者病历，可进行授权解锁操作，解锁后可操作其病历，操作完成后自动/手动归档（最终按医院管理规则执行）
可扩展预留接口
预留接口
满足后续临床的功能需求
急诊医嘱系统
医嘱下达、查询
新医嘱
首字母、中文、拼音快捷输入，未执行医嘱可随时原医嘱框内修改、同一输液组内增减药品方便快捷，
已执行医嘱查看
工作时显示有效医嘱，查询时有效医嘱与已停医嘱可全部显示，历史医嘱与24小时内新开医嘱有区分标识
嘱托遗嘱
支持调用药物库中药物名称或自由编辑药物名称为嘱托医嘱，治疗嘱托医嘱同上规则。
医嘱模板
药物医嘱模板编辑
可以在医嘱界面，选取、保存药物医嘱为模板
检验医嘱模板编辑
可以在检验医嘱界面，选取、保存检验医嘱为模板
特检医嘱模板编辑
可以在特检医嘱界面，选取、保存特检医嘱为模板
药物、操作医嘱混合模板
可以将药物、操作医嘱选取、保存为混合模板
医嘱模板调取
可调用医嘱模板为长嘱、临嘱使用
医嘱用药指导
联动药物指导、后台审核，提示用药规范
检验医嘱
标本采集
与医院系统对接，护理人员在检验样本采集前首先扫描检验条码，再扫描患者腕带条码，当两者匹配后继续采集，记录采集人、采集时间；如不匹配进行提醒
配血标本强制双人核对扫描。
标本送收
护理人员完成采集后由临床支持中心送至检验科，检验科接收样本记录各个环节执行人及执行时间，支持在PC端追溯过程的查询统计及报表打印
标本采集执行单
根据标本采集流程（采集、送检、接收）生成可追溯的采集记录，可根据不同查询条件进行记录查询及标本采集执行记录，支持打印。
因标本质量等原因需重新采集标本的，显示检验科回执，应对流程（如重新采集标本）
结果采集
检验结果采集，自动提取异常值，同时支持手动选取需要结果并导入病历
输血医嘱
输血医嘱下达
与现有输血系统对接，能提取拟输血患者输血前需要相关信息并自动关联
输血前核对
与医院系统对接，输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误后，护理系统记录输血前核对人、核对时间（强制双人核对）
输血执行核对
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误后，扫描输血药袋上的条码，再扫描患者腕带条码，当两者匹配后继续输血（同时记录核对时间、核对人，输血时间、输血人，强制双人核对）；如不匹配进行提醒。
输血巡视
对执行输血患者情况的观察及一般情况的基本操作，包括暂停，继续，终止，录入异常情况。
自动生成输血不良事件报表。
输血执行单
在PC和移动端查看护士对于患者输血执行的相关记录，用于责任追溯输血执行记录包括核对时间、核对人，输血时间、输血人、异常记录等，支持打印
输血执行结果、输血病程回写
将输血医嘱执行结果回馈至第三方系统中，输血病程自动提取本次输血相关信息点（如成份血类别、时间点）
皮试医嘱提示
病区收药
提示护士接收皮试药品，扫描记录接收人，接收时间
执行皮试医嘱
提示护理人员已执行皮试医嘱
皮试结果记录
护士将皮试结果录入（PC端，移动端），强制双人核对后自动同步至医师系统
执行结果回写
将执行结果回写至第三方系统中
医嘱执行提示
高危药品执行提示
开具高危药品时，系统能智能提醒，核对后才能开具
医嘱不合理提示
系统能对开具输注速度超过药物配置有效期的医嘱进行智能提示
医嘱执行统计管理
执行情况
系统对提医嘱执行记录进行智能汇总统计，并提示已执行或未执行以及执行顺序信息。
医嘱执行工作量统计
统计病区、病区特定时段内完成医嘱执行数量
临床决策
系统
疾病查询
可查询某一疾病或症状知识及相关指南、共识内容。
治疗方案
获得诊断后提示规范治疗流程、方案。
患者电子签名
告知书电子签名
患者告知书电子签名
电子病历
急诊电子病历
电子病历由医院电子病历系统统一改造完成，急诊信息系统需要完成与电子病历相关对接，完成5级评审
抢救室电子病历
留观区电子病历
EICU电子病历
急诊病区电子病历闭环
病历质控
急诊结构化病历
依据电子病历规范提供急诊录入结构化电子病历；
提供常用急诊病历、病程记录、知情同意书等文书录入的功能；
提供医疗文书常用的特殊符号集写回病历文书的功能，保证病历文书内容的完整性；
提供在病历录入中，能在任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；
能够进行同一患者病历的内部引用；
支持检验、检查数据插入到病历文书的功能，在病历录入中，医生可根据病情描述需要，自主选择检查、检验报告数据直接将准确的数据插入到病历中任意位置；提供急门诊病历质控功能；
提供将患者的医嘱信息、生命体征信息、病情记录信息，插入到病历文书，提高医生书写病历的效率；
提供知情同意书患者签字后电子化留档；
提供病历的痕迹保留，保证病历的可追溯性；
能够进行不带有痕迹信息的整洁打印；
能够进行病人离院时病程记录合并打印；
提供知情同意书，支持患者急诊期间各种知情同意书相关信息的录入、编辑、修改、打印，结构化文书操作，可配置，可新增，文书中患者一般信息自动生成，符合国家医疗电子病历文书标准；
提供常用的急诊病历模板、留观病历模板（包括急诊诊间、急诊抢救室等急诊科常见病病历模板，如急诊病历、心脏骤停、咯血、慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、主动脉夹层、肺炎、高血压急症、肺栓塞、晕厥、支气管哮喘等）；
提供病历模板配置工具，支持急诊科自己维护各种结构化病历模板；
检验、特检、影像学结果
检查检验报告查看、查询
支持随时查看门诊/住院患者的检查、检验、影像学报告，对危急值进行警示，危急值能按照病历模板要求自动导入病历。
支持多种方式查询检查、检验、影像学结果及影像学资料。
交班报告
交班报告
交班报告分不同病区生成，支持录入、修改，授权后可查看各病区的交班报告，自动抓取该区患者的床位、姓名、年龄、诊断、描述和备注，自动统计各班次、各时间段的原有患者数、现有患者数、病危、转入、转出、体温异常、血压异常、血糖异常、压疮、跌倒、导管滑脱高风险等人数，能以不同关键词查询。
支持批量导出、打印。
评分、知情同意表单
入院评估单
患者入院当天《入院评估单》相关信息的录入结构化的入院评估单，可配置，易维护符合国家护理电子病历文书标准，通过勾选的方式，方便护士操作。
提供特色院评估单（如中医等）
入院告知书
根据医院相关规定，提供患者入院告知书
知情同意书
支持患者住院期间各种知情同意书相关信息的录入、编辑、修改、打印，结构化文书操作，可配置，可新增，文书中患者一般信息自动生成，符合国家医疗电子病历文书标准
病情沟通记录
可任意编辑内容病情沟通记录
疑难危重讨论记录
可任意编辑内容疑难危重讨论记录
死亡病例讨论记录
可任意编辑内容死亡病例讨论记录
电子病历自定义模板
能自定义电子病历录入模板
电子病历待办项提醒
根据医院定义的关于不同患者的电子病历评估规则进行对应提醒
医疗/护理电子病历统计
统计病区、病区各护理人员特定时段内完成护理电子病历数量
完成率质控
针对患者住院过程的医师/护理记录文书的完成率进行统计管理
质控、审评
针对患者住院过程的医疗/护理记录文书，进行评分，每日审核，未审核的医疗护理文书进行颜色区分
SOFA评分
患者住院期间SOFA评分
疼痛评分
患者住院期间疼痛评分
跌倒/坠床评分
患者住院期间跌倒/坠床评分
镇静评分
患者住院期间镇静评分
CPIS评分
患者住院期间的CPIS评分
GLASGOW评分
患者住院期间GLASGOW评分
APACHEII评分
患者住院期间APACHEII评分
WATERLOW评分
患者住院期间WATERLOW评分
STEWARD苏醒评分
苏醒评分患者住院期间的STEWARD苏醒评分
吞咽评估
患者住院期间的吞咽功能评分
营养评估
患者住院期间的营养评分
NORTON评分
患者住院期间NORTON评分
重症肺炎评分
患者住院期间重症肺炎评分（cuber-65及CPI）
血栓风险评分
血栓风险评估
包含但不限于以上评分表；统计各项评估率
评分趋势图
针对不同评分以图形展示
会诊
会诊单
对接医院系统，针对会诊流程和所需要会诊的患者，生成会诊文书
会诊流程完成
会诊科室填写患者的会诊单，通过电子信息系统发送给被邀请的科室进行会诊，会诊结束后将会诊结果填写到对应的会诊单中。
多学科会诊，最终形成一份完整的多学科会诊单。
中毒中心
基本需求
标准化、模块化收集突发中毒事件发生的时间、地点、人群、毒物及类别、接触方式等基本信息,按照流行病学调查、采样、毒物检测、中毒救治、风险评估、健康监护等不同工作内容记录本单位参与应急工作情况
中毒数据集成系统
支持多种关键词查询、采集中毒病历数据。
支持多种方式查询、统计所需数据并导出
网络平台建设
以我科为中心，搭建中毒网络平台，辐射各级联盟医院，提供远程会诊，信息共享，数据共联
临床路径及单病种管理
支持医护人员自己做各个疾病的临床路径，支持单病种统计，可对急诊六大病种进行质控统计。
临床决策系统
需要有专门数据库，提供临床诊治决策
科研
支持提取急诊科研所需数据统计，多种条件查询调取需要数据，支持导出。
GCP
标识药物临床试验专用床位信息，标识GCP病人。
GCP数据录入，多种方式查询、统计，支持数据导出
应急反应系统
群体事件
支持批量建立群体事件患者病历
医疗资源支配
显示应急团队人员、物资、床位配置，剩余资源情况
批量医嘱
方便应对应急事件大量同类型疾病
统计
统计应急事件有关资料
查询
可以多种关键词查询历年应急事件，并可导出
卒中、创伤、胸痛中心
急诊信息系统、卒中中心、创伤中心、胸痛中心成为一个集合平台
三无人员绿色通道
信息采集
根据云南省有关部门对三无人员身份认定办法，留取文字、影像信息，并自动生成完整证据链信息。
统计
调取和生成本/历年年度三无人员报表，能导出并打印。
查询
不同关键词查询三无人员信息。
质控统计
全科质控统计
根据国家对急诊及重症质控要求，自动提取相关质控数据，支持以不同关键词、时间段调取、对比质控数据，并能生成报表。
个体化质控统计
可按照个人、病区、医疗组等不同需求统计工作指标。
绩效管理
实现医护人员工作量统计和医疗费用统计，实现医师绩效管理
设备管理
建设急诊科设备管理平台，实现设备管理。
院前对接
建设我院与120对接的院前急救系统，打通院前急救和院内急诊信息流，实现无缝协作，基于数据进行病历分析，持续优化流程，提高救治效率，缩短救治时间，与省120调度系统对接，做到数据实时传输。
系统具备特色功能，包括：
院前急救云平台，支持院前急救病历、移动会诊、协同群组等便捷性功能，院前急救告知功能，生命体征信息数据实时传输，救护车定位与跟踪，双向转诊功能
急诊内科关于护理信息系统功能需求
一、移动护理信息系统
分类
模块
说明
系统设置
用户权限管理
系统操作用户权限分配管理，根据不同的用户角色可设置不同的权限
科室病区管理
医院科室、病区的添加、删除、设置等功能
功能菜单配置
用户可通过配置来调整功能菜单显示的位置
知识库配置
提供护理文书、护理计划的知识库配置功能
功能快捷入口设置
用户可设置2-3个常用功能，放置在快捷入口，以便快速操作
二维码扫描登陆
扫描用户工牌二维码自动登录系统
时间同步
用户登录时，客户端自动同步服务器时间
科室缓存
保留最近登录的几个病区并置顶，方便用户选择常用病区
异常操作记录
记录用户使用系统过程中的异常操作，如：
医嘱执行过程中，选错了执行对象，系统会记录下来；各种护理文书有空项，系统自动提醒。
系统升级提醒
系统版本升级后，对于已经打开在用的客户端进行提醒
通知功能
可在系统内发布通知，程序进行弹窗式提醒
屏幕锁定功能
超过一定时间未操作，客户端退出到登陆界面
系统内交流功能
可在系统内发布消息，其他护士能看到消息信息
提供护理扩展模块
护士排班功能
可根据设置的模块自动排班，自动检测班面是否完整，并同时进行每个班次数据统计、分析
分诊部分
患者基本信息
就诊卡办理以后（可使用虚拟卡号），同步电子手腕带的信息，分诊患者基本信息包括：
就诊卡号、住院号、姓名、性别、身份证号码、出生日期、职业、联系地址、联系电话、费用类型、来院方式（有备注栏）、预检时间、主诉/症状、分诊科室、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、外周血氧饱和度）意识、睁眼、运动、（伤情分级、伤情分类、捡伤分类、GCS评分、按RTS评分捡伤分类、REMS评分、RTS评分、NRS评分）以上自动生成内容。
流行病学史、备注、绿色通道、胸痛、卒中、创伤、病人去向（可自动生成）
分诊数据统计、检索
可在任意时段，任意患者元素进行数据的查找和统计（统计内容）
分诊初始生命体征
可实现医护平台数据共享、一次输入、多处数据共享
就诊进度查询
护士可根据就诊状态查询医生就诊进度
患者全过程管理
患者信息
根据医院系统能提供的字段显示患者基本信息，包括：
姓名、性别、床号、就诊卡号（住院号）、护理级别、联系方式、住址、身份证号、主治医生、诊断、饮食、过敏史、结算身份、家属联系方式等并在简卡上以图标形式显示患者状态
从护理系统提取数据，并在患者简卡上以图标的形式显示患者状态：
显示高风险患者状态；护理系统数据与电子床头卡显示信息一致
费用查询
提供每项收费的便携组套，根据开具医嘱耗材可自动绑定，结算
提供每日清单、（留观）住院费用查询
转科患者查询
提供患者转科流转记录查询
护理等级统计查询
查询并统计患者即刻时间的护理等级，支持打印查询统计结果
患者分组管理
将本病区患者分配给相应的责任护士，护士可以筛选出属于自己责任组的所有患者，开展临床护理工作
腕带打印
患者腕带打印，腕带二维码信息与就诊卡信息一致，支持病区打印模式
床头卡打印
患者床头卡打印，支持病区打印模式，支持按勾选项目打印
患者流转核对
扫描患者腕带，核对患者信息，并记录患者流转信息，比如记录患者出入院、外出检查、进出手术室、回病房
患者流转查询
提供患者入院、转科、转床、手术流转、出院等记录的查询
等级护理巡视
扫描患者腕带或床头卡，记录护理等级巡视情况
危重患者转运交接单
针对危重患者的转运交接单
血透转运交接单
针对血透患者的转运交接单
急诊患者转运交接单
针对急诊患者的交接单
介入治疗交接单
针对介入治疗患者的交接单
普通患者转运交接单
科室之间交接单
手术患者转运交接单
针对手术患者的转运交接单
患者转运交接流程
针对危重、血透、急诊、介入治疗、新生儿、手术和普通患者在临床治疗转运交接时，填写的转运交接文书，由患者所在的前一个科室先填写内容，由患者所在的后一个科室检查并核对内容
离观（出院）患者查询
可根据就诊卡号（病历号）、姓名、时间、身份证号查阅已经出院的患者护理病历
患者护理病历归档
对于离观（出院）的患者，程序可自动/手动把其护理病历归档（病历归档医、护如何衔接）
归档病历解锁
对于已归档的患者病历，可进行授权解锁操作，解锁后可操作其病历，操作完成后自动/手动归档（最终按医院管理规则执行）
欠费知情回执
推送欠费通知，患者收到催费有回执
医嘱闭环管理
医嘱查询
原始医嘱查看
查看医生在电子医生站中下达的原始医嘱
新医嘱查看
在护理系统的PC端和移动端的患者一览界面中，可以在医生下达新医嘱后在床位卡上进行提示
输液医嘱闭环
医嘱拆分——输液瓶签打印
病区配液的模式中，护理系统PC端可以和（留观）住院电子医嘱对接，按给定的时间频度和医嘱有效期，将医嘱按照频次拆分后，产生输液类医嘱的瓶签。
有配伍禁忌和高危药品提示。
嘱托医嘱（如自备药）能打印条码。
输液准备之护士站收药核对
护士对患者输液用药扫描核对
输液准备之备药扫描
输液配药的扫描操作，配伍禁忌和高危药有提示
输液准备之复核扫描
输液配药的复核扫描操作
输液执行之用药核对
护理人员在输液类医嘱执行前首先扫描输液瓶签上的条码，再扫描患者腕带条码，当两者匹配后继续用药（同时记录用药时间和用药人）；如不匹配进行提醒（显示和语音），在输液的开始和结束均进行扫描，数字化记录两者的真实时间
已停止的医嘱有提示，并显示该条医嘱停止的时间
临时追加、调整医嘱可打印条码覆盖上一条
医嘱执行记录查看、打印
在PC和移动端查看护士对于患者输液医嘱执行的相关记录，用于责任追溯医嘱执行记录包括用药时间、用药人、异常记录等，支持打印（异常记录可在后台有更改权限）
医嘱执行巡视
对执行用药患者情况的查看及一般情况的基本操作，包括暂停，继续，终止，录入滴速和异常情况
输液巡视单查询、打印
在PC端查看患者已执行输液医嘱的操作明细情况，支持打印
医嘱执行
特殊情况如手术室外出用药、血透室用药等，护士对患者用药通过PDA执行记录。
不能按时使用的药（如欠费等原因）能补录
输液执行单查询、打印
按照医嘱对患者输液用药进行输液执行单的查询、打印
医嘱补执行
因某种原因（比如手术室外出用药、血透室用药等），护士对患者用药未能通过PDA执行，在PC端进行补录
执行结果回写
将输液医嘱执行结果回写至第三方系统中
静脉给药＞24小时提示
持续静脉给药＞24小时有更换输液工具提示；有查询功能
口服药闭环
医嘱执行之口服药用药核对
护理人员在口服药医嘱执行前首先扫描口服药签上的条码，再扫描患者腕带条码，当两者匹配后继续用药（同时记录用药时间和用药人）；如不匹配进行提醒
口服药执行单查询、打印
在PC和移动端查看护士对于患者口服医嘱执行的相关记录，用于责任追溯医嘱执行记录包括用药时间、用药人等，支持打印
医嘱补执行
因某种原因，护士对患者用药未能通过PDA执行，在PC端进行补录
口服药执行结果回写
将口服药执行结果回写至第三方系统中
药物指导
联动用药指导
检验医嘱闭环
标本采集
与医院系统对接，扫描患者腕带条码、护理人员在检验样本采集前扫描检验条码，当两者匹配后继续采集，记录采集人、采集时间；如不匹配进行提醒
配血标本强制双人核对扫描
标本送收
护理人员完成采集后由临床支持中心送至检验科，检验科接收样本记录各个环节执行人及执行时间，支持在PC端追溯过程的查询统计及报表打印
标本采集执行单
根据标本采集流程（采集、送检、接收）生成可追溯的采集记录，可根据不同查询条件进行记录查询及标本采集执行记录，支持打印
采集信息回写
将标本采集信息回写至第三方系统中
输血医嘱执行
输血前核对
与医院系统对接，输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误后，护理系统记录输血前核对人、核对时间（强制双人核对）
输血执行核对
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误后，扫描输血药袋上的条码，再扫描患者腕带条码，当两者匹配后继续输血（同时记录核对时间、核对人，输血时间、输血人，强制双人核对）；如不匹配进行提醒
输血巡视
对执行输血患者情况的观察及一般情况的基本操作，包括暂停，继续，终止，录入异常情况
输血执行单
在PC和移动端查看护士对于患者输血执行的相关
升级会员 