高血压幻灯片.pptx

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高血压Hypertension,课件汇总：

马,莉（大兴教学医院）,课件参与：

方雪花（良乡教学医院）徐荣（潞河教学医院）王立新（延庆教学医院）张金岩（密云教学医院）,教学目的,掌握诊断标准、危险分层、鉴别诊断、治疗原则及一、二、三级预防原则掌握高血压急症的概念及处理原则熟悉高血压并发症及常见继发性高血压的特点了解病因、发病机制、药物治疗进展,病例一（摘要）,患者王xx，男性，60岁，退休工人。

因“头晕1周”来诊。

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。

吸烟每日20支达35年，每日饮酒2-3两达20余年。

查体：

Bp180/100mmHg，肥胖体型，双肺呼吸音清晰，心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，心尖部第一心音增强，未闻及杂音，A2P2，双下肢无水肿。

病例一（思考）,诊断可能是什么？

还需做什么检查？

假如你接诊遇到这样一位病人该如何处理？

原发性高血压,原发性高血压（primaryhypertension）：

是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。

高血压定义为在未使用降压药物情况下，非同日三次测量血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。

高血压的诊断主要根据诊室测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。

偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平。

高血压的诊断标准,血压的定义和分类,当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的级别作为标准,病因,遗传因素高血压有明显的家族聚集性环境因素饮食高钠、低钾、低钙、高脂饮食和高血压相关精神应激脑力劳动及精神紧张的职业高血压患病率较高其他因素体重超重或肥胖是血压升高的重要危险因素避孕药服避孕药妇女血压升高发生率与服用时间长短有关睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停，SAHS患者50有高血压,发病机制,交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗（insulinresistance，简称IR）,病理改变,动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化,病理改变,心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高血压心脏病,病理改变,大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死、腔隙性脑梗死,脑出血,脑梗死,肾脏的病理改变,肾脏表现：

血压增高导致肾小动脉硬化，逐渐损伤肾功能早期出现多尿、夜尿等肾脏浓缩功能降低的现象可有蛋白尿、镜下血尿等改变晚期出现肾功能不全,肾损害,临床表现,症状大多无明显症状可有头晕、头痛、视力模糊疲劳心悸鼻出血等,体征血压升高A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音颈部或腹部血管杂音,临床表现,恶性或急进性高血压病情进展急骤舒张压持续130mmHg肾脏损害突出进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰,临床表现,高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性脑卒中,子痫,实验室检查,常规项目血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图特殊检查动态血压监测、踝臂血压比值、心率变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性,诊断和鉴别诊断,诊断诊断依据：

高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日次测量血压，收缩压1和（或）舒张压。

收缩压和舒张压为单纯收缩期高血压。

（中国高血压防治指南2010）危险分层依据：

血压升高水平其他心血管病危险因素靶器官损害情况并发症,高血压患者心血管危险分层标准,低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及30。

预后,风险分层的危险因素（2010中国高血压防治指南）,高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常:

TC5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dl）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）腹型肥胖（腰围:

男性90cm,女性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）高同型半胱氨酸10umol/L,风险分层的靶器官损害（2010中国高血压防治指南）,左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI男125g/m2,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高（男性115-133mmol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mmol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h或尿蛋白/肌酐:

22mg/g（2.5mg/mmol）,风险分层的临床疾患（2010中国高血压防治指南）,脑血管病：

脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病：

心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病：

糖尿病肾病、肾功能受损血肌酐：

男性133mmol/L（1.5mg/dL）女性124mmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：

出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：

空腹血糖：

7.0mmol/L（冠心病等危症）餐后血糖：

11.1mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）：

6.5%,鉴别诊断,排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制,病例一（思考及讨论）,诊断：

高血压3级（极高危）依据？

血压、年龄、超重需做检查：

血压测量、动态血压风险分层的危险因素：

血糖、血脂、同型半胱氨酸；身高、体重、腰围风险分层的靶器官损害：

超声心动图左心室肥厚？

颈动脉超声颈动脉斑块？

肾功能检查肾小球滤过率？

尿微量白蛋白？

风险分层的临床疾患（冠心病、脑血管病、糖尿病等）,高血压治疗基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压,治疗,降压治疗的目标值一般主张控制血压140/90mmHg糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压130/80mmHg老年人SBP在140150mmHg，DBP90mmHg，但不低于6570mmHg,改善生活行为,适用于：

所有高血压患者减轻体重减少钠盐摄入补充钙钾减少脂肪摄入戒烟、限酒增加运动,降压药物治疗,适用于：

血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制高血压2级或以上高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症,降压药物（5类一线药物）,1.利尿剂机理：

排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力分类：

噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂代表药物：

氢氯噻嗪、速尿、螺内酯,利尿剂,适应证：

轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖,或糖尿病；更年期女性和老年人。

袢利尿剂主要用于肾功能不全时禁忌证：

噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功能不全者禁用,2.受体阻滞剂,机理：

抑制中枢和周围的RAAS,降低心排量分类：

1受体阻滞剂、非选择性（1与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂代表药物：

美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛,受体阻滞剂,适应证：

各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高禁忌证：

急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病，糖尿病患者慎用,3.钙通道阻滞剂,机理：

阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应分类：

二氢吡啶类、非二氢吡啶类代表药物：

硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米和地尔硫卓,钙通道阻滞剂,适应证：

各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌证：

非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞,4.血管紧张素转换酶抑制剂,机理：

抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少分类：

巯基、羧基、磷酰基代表药物：

卡托普利、依那普利、福辛普利,血管紧张素转换酶抑制剂,适应证：

在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。

特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者禁忌证：

高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。

血肌酐超过3mg者慎用,5.血管紧张素受体阻滞剂,机理：

阻滞血管紧张素受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT，能进一步拮抗AT的生物学效应21代表药物：

氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦适应证、禁忌证：

同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳,降压治疗方案及原则,无合并症及并发症：

单独或联合应用5类一线药物有合并症及并发症：

选用特定种类的降压药物，由小剂量开始，逐步递增剂量2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用,合理的两种降压药物联用方案：

利尿剂受体阻滞剂，利尿剂ACEI/ARB，二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂，钙拮抗剂ACEI/ARB3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂血压获得控制后可调整剂量但一般不能停药搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压,有并发症和合并症的降压治疗,脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用冠心病合并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂选用长效制剂，减少血压波动,心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗慢性肾功能衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但低血容量或病程晚期反而使肾功能恶化,糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用ARB（或ACEI）、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择ACEI和ARB能有效延缓糖尿病肾病的进展,顽固性高血压的治疗,概念：

使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压治疗原则：

寻找原因，根据病因具体治疗常见原因：

血压测量错误：

血压测量方法不规范；假性高血压,治疗方案不合理：

不合理联用不能显著降压；选用了对患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加和不依从治疗药物干扰降压作用：

非甾体类抗炎药物、拟交感胺类药物、三环类抗抑郁药、糖皮质激素等容量超负荷：

水钠摄入过多，采用未包括利尿剂的联合用药,胰岛素抵抗：

肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重继发性高血压：

肾动脉狭窄、原醛、甲减等其他：

阻塞性睡眠呼吸暂停、饮酒和吸烟,高血压急症,概念：

指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。

治疗原则：

迅速降低血压,控制性降压：

24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg合理选用降压药物：

选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物避免使用的药物：

利血平、强力利尿剂社区医院：

紧急转往上级医院,降压药物选择与应用,硝普钠：

直接扩张动静脉，降低前后负荷硝酸甘油：

扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。

主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症地尔硫卓,几种常见高血压急症的处理原则,脑出血：

仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100mmHg脑梗死：

一般不做降压处理,急性冠脉综合征：

可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：

硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂社区医院：

紧急转往上级医院,高血压的社区规范化管理,高血压患者分级管理流程图,高血压预防原则,高血压一级预防是对形成高血压危险因素的早期干预，在高血压的防治策略中占重要地位均衡膳食适量运动戒烟限酒心理平衡学会自我监测血压控制体重高血压二级预防是指对已发生高血压的患者采取措施，预防高血压病情进一步发展和并发症的发生通过降压治疗使血压降至正常范围内要保护靶器官免受损害要兼顾其他危险因素的治疗高血压三级预防就是要降低其发病率和死亡率，使患者的身体得到较好的康复,血压情况：

目前血压水平、既往血压水平、最高血压水平和高血压的病程有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等药物应用情况家庭和社会的支持度经济状况,评估患者,高血压患者管理的初级目标,血压水平达标控制其它危险因素改变不良的生活方式,设定具体目标细化目标并列出达到目标的方法和途径执行行动计划必要时进行调整,目标设定的具体步骤,第一步：

设定目标（以病例一为例）,诊断和评估分级确定治疗方案：

非药物和药物联合治疗方案综合干预：

建议王先生到二级以上医院检查（风险分层的危险因素、靶器官损害）每周测一次血压，根据血压情况调整治疗方案一个月血压不达标转上级医院,第二步：

分解目标,为王先生建立健康档案由于王先生目前测血压为高血压3级,确定诊断需非同日3次测量血压,近三天王先生需每日测量血压一月内血压控制在140/90以下争取每周减体重0.5Kg，直至BMI减至24Kg/m2以下,第三步：

执行行动计划

（一）,1.非药物治疗方案:

了解王先生生活习惯后,建议其清淡饮食（盐6g/日、油25g/日、肉类100g/日），增加蔬菜、水果摄入针对王先生缺乏运动的情况，建议其每日步行30分钟王先生已意识到抽烟、喝酒有害健康，不知是突然戒烟好还是逐渐戒烟好，通过交谈，消除其顾虑，决定从今日起戒烟并限酒每半年测一次体重及腰围，并据此调整非药物治疗方案一周测量一次血压直至稳定，以后一月测一次血压需要亲友的帮助与支持！

执行行动计划

（二）,2.药物治疗方案（起始方案）厄贝沙坦150mg/日阿托伐他汀钙20mg/日阿司匹林100mg/日依据：

王先生辅助检查结果示颈动脉斑块、左心室肥厚、尿微量白蛋白增高、肝功能及肾功能正常、血糖正常低密度脂蛋白增高,第四步：

调整计划，肯定行为,计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。

如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去比如王先生锻炼、控制饮食及戒烟一段时间后，可以让他回顾一下和原来相比都有哪些改善，王先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒,继发性高血压,继发性高血压（secondaryhypertension）：

是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高,病例二,患者，女性，55岁，因“血压控制不佳1月”就诊。

患者于1月前因头晕自测血压180/100mmHg，经休息头晕减轻，未到医院就诊，此后血压波动在160-180/90-100mmHg。

既往高血压病史15年，长期口服硝苯地平缓释片10mg/次，每日2次，血压能控制在正常范围；糖尿病史8年，不规律服用二甲双胍，未监测血糖。

查体：

血压180/95mmHg，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。

腹部在脐部两侧可闻及血管杂音。

尿常规:

GLU2+,PRO1+,思考,为什么该患者过去血压控制良好，最近血压难以控制？

腹部血管杂音提示什么？

尿糖2+说明患者血糖控制的好吗？

尿蛋白1+说明什么？

结合患者病史有可能是什么疾病导致的？

讨论,治疗过程中血压曾经控制良好但近期内明显升高提示：

病情有了新变化！

依据：

脐部两侧血管杂音双侧肾动脉狭窄尿蛋白1+肾脏受损糖尿病控制不佳糖尿病肾病,讨论诊断分析原发性高血压肾动脉粥样硬化肾动脉狭窄肾血管性高血压糖尿病糖尿病肾病肾实质性高血压,社区医院如何处理？

转往上级医院进一步诊治检查：

肾动脉超声、肾功能，必要时肾动脉造影治疗：

选用钙离子拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂，禁用ACEI及ARB，控制血糖、血脂随访：

用药情况、低盐糖尿病饮食（钠3g/日）监测血压、血糖、血脂、肾功能、尿常规,肾实质性高血压,病因：

急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等诊断及鉴别诊断：

根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别治疗：

严格控制钠盐摄入3g/d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下,肾血管性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压病因：

多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化诊断：

临床表现为迅速进展或突然加重的高血压，多有舒张压中、重度升高，上腹部或背部肋脊角可闻及杂音，多普勒超声、有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断,治疗：

经皮肾动脉成形术手术治疗：

血运重建，肾移植，肾切除不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,原发性醛固酮增多症,病因及发病机理：

肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：

多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位治疗：

首选手术治疗，肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,嗜铬细胞瘤,发病机制：

嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：

典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：

首选手术治疗，不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压,皮质醇增多症,病因及发病机理：

主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致诊断：

高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现，24小时尿17羟和17酮类固醇增多，CT、放射性核素可明确病变部位治疗：

采用手术、放射、药物根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用,主动脉缩窄,病因：

先天性或多发性大动脉炎诊断：

上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断治疗：

手术疗法,思考题,患者，女性，60岁，因间断头晕、头痛3月就诊。

患者于3月前出现生气、劳累后头晕、头痛，无视物旋转及恶心、呕吐，经休息症状缓解，未到医院就诊，1月前在家测血压140/90mmHg，未就诊及服药治疗。

既往体健，否认高血压、冠心病及糖尿病史。

无烟酒史。

查体：

血压145/95mmHg，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。

腹部未闻及血管杂音。

血尿便常规未见异常。

问题：

本病例诊断是什么？

鉴别诊断有什么？

进一步需做什么辅助检查？

治疗原则是什么？

你如何管理该患者？

ThankYou,