医院管理制度非自愿住院条例.docx

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医院管理制度非自愿住院条例

首都医科大学附属北京安定医院非自愿住院治疗入院告知书

本告知书依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相关配套文件的有关规定而制定，作为非自愿住院治疗的文件存档。

您签署之后，持此告知书连同下联的入院通知单，到住院处为患者办理住院手续。

如您是患者监护人授权的代理人，请提交监护人的委托书，代办住院手续，待患者监护人到达医院后补充签字。

您有任何问题，可咨询您的接诊医生。

由患者的监护人（或监护人授权的代理人）身份证号

于年月日送诊的患者，身份证号

经接诊医生检查评估，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款之非自愿住院的标准，即属于严重精神障碍且存在下述情况之一：

□已经发生伤害自身的行为；□有伤害自身的危险的；□已经发生危害他人安全的行为；□有危害他人安全的危险的。

医院现告知您为患者办理非自愿住院治疗相关手续，并告知如下：

如果患者符合情形“

（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”，您作为监护人（或监护人授权的代理人），可决定患者非自愿住院治疗、或门诊治疗、或居家看护，您应当对在家居住的患者做好看护管理。

如果患者符合情形“

（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”，依照《中华人民共和国精神卫生法》第三十六条第二款和卫生部相关配套文件的规定，您作为监护人（或监护人授权的代理人）：

1.应当同意对患者实施住院治疗。

如果您不同意患者住院治疗，将由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会签署并且办理入院手续，同样合法有效。

2.如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗的，您或患者都可以要求再次诊断和精神障碍医学鉴定。

在再次诊断结论或医学鉴定报告作出前，我院将依照精神卫生法的有关规定，按照诊疗规范的要求对患者实施治疗。

3.如果您或者患者要求再次诊断的，应当在收到诊断结论后的三日内，向我院或者其他具有合法资质的医疗机构提出。

如果您或者患者对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定。

4.再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，我院将立刻终止住院治疗，送患者入院的监护人或者监护人授权的代理人应立即来院为患者办理出院手续，否则我院无权阻止住院人自行办理出院手续的行为。

5.再次诊断结论或者鉴定报告表明，患者符合非自愿入院标准而应当住院治疗的，您应当同意对患者实施住院治疗；如果您阻碍实施住院治疗，或者患者擅自脱离医院，我院将依法向公安机关请求协助，对患者实施非自愿治疗。

再次诊断结论或者鉴定报告出来之前，维持患者住院治疗状态。

患方陈述：

上述内容我已知晓并理解，我作为患者的□监护人，□监护人授权的代理人，郑重承诺：

我向医生所提供的关于患者症状以及伤害/危害行为的信息真实可靠，我：

□同意患者非自愿住院治疗；□不同意患者非自愿住院治疗。

患者监护人签名：

日期：

年月日

监护人授权的代理人声明：

我已得到患者监护人的授权，附委托书。

监护人授权的代理人签名：

日期：

年月日

医师陈述：

我已经将上述信息向患者及□监护人，□监护人授权的代理人详细告知。

接诊医生签名：

日期：

年月日

首都医科大学附属北京安定医院非自愿住院治疗入院通知单

患者姓名性别年龄日期年月日

初步诊断：

病历号：

病情评估：

（一）主要症状：

□幻觉□妄想□广泛的兴奋□精神运动性迟滞□紧张症行为□明显的阴性症状等；

□造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍；

□拒食□受冻□意向倒错□自伤、自杀等行为障碍等。

□社会功能严重受损或者生活不能自理；

其他

（二）危险行为及危险性描述（必填，由患方提供）：

以下由监护人（或监护人授权的代理人）填写：

监护人（或监护人授权的代理人）单位或住址：

患者单位或住址：

监护人（或监护人授权的代理人）：

座机：

手机：

患者手机：

监护人（或监护人授权的代理人）及住院人注意：

1、因病房床位有限，您获得此通知单并不表明您可以立即入院，而应按登记顺序入院；

2、您持此通知单，在我院住院处签署《非自愿住院治疗入院知情同意书》及其他相关文件后，方可办理入院手续。

建议收住：

　　病房

接诊医师签名：

首都医科大学附属北京安定医院办理入院和出院手续须知

一．因我院床位有限，等待住院的患者较多，故接到入院通知的患者应按住院处通知的时间准时来我院办理入院手续，过时将不予留床。

二．除非特殊情况，我院办理入院手续时间为上午8:

00---11:

30，下午12:

30—16:

30。

紧急住院观察患者办理入院手续不受此时间限制。

三．办理入院手续的患者一律建立门诊大病历（门诊病历档案）。

四．办理入院手续时，患者本人必须到场。

五．非自愿住院治疗患者办理入院手续必须有监护人（或监护人授权的代理人）陪同，协助患者办理。

六．办理入院手续需出示以下证件和文件

1．患者身份证、北京市医疗保险手册（以北京市医保身份住院的患者）等。

2．监护人（或监护人授权的代理人）身份证。

由单位或公安机关送诊的，送诊人应出示单位公函、身份证或警官证。

3．如由监护人授权的代理人办理非自愿住院治疗手续，须出具监护人签字的委托书。

4．已经在门诊签署完备的入院通知书（告知书）和通知单。

七．办理入院手续需签署以下文件

1．入院知情同意书；

2．住院安全知情同意书；

3．无烟医院知情同意书；

4.自愿住院治疗患者声明（自愿住院者签署）；

5．非自愿住院治疗患者监护人或者监护人授权代理人的声明（非自愿住院者签署）。

八．自费及公费患者预交住院费及普通伙食费12000元；北京市基本医保预交8000元（不含自费药品费用及高干饮食，此费用另行交纳）；一老一小、城镇无业预交12000元。

支付方式：

现金、刷卡均可。

九．患者在住院期间的费用超过预交住院费时，应在接到通知后5个工作日之内补交。

出院时住院处提供清单。

十．办理出院时间：

上午8:

00—11:

30，下午12:

30---16:

00。

出院结算时必须交回预交金收据，刷卡者必须带回银行卡及签单，以便退费，否则无法办理。

首都医科大学附属北京安定医院

首都医科大学附属北京安定医院非自愿住院治疗入院知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者、患者家属：

患者作为非自愿住院治疗患者入住我院，您已经签署了“非自愿住院治疗入院告知书“，现特就治疗问题向您告知如下：

诊断与治疗

患者、监护人或监护人授权的代理人对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

对非自愿住院患者实施治疗前，医师将尽最大可能取得患者本人的同意；如果患者不同意治疗，而医师认为不予治疗将对患者明显不利时，只有在取得监护人／监护人授权的代理人书面同意后，才会实施治疗。

如果监护人／监护人授权的代理人与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，可以选择终止治疗关系，但符合精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者除外。

信息查询

1、患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。

2、患者或者其监护人可以在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。

3、患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由和用处的介绍信；监护人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料以及写明索要的理由和用处的介绍信。

知情同意

患者及监护人对以下事项具有知情同意权：

1、患者在诊断、治疗过程中享有的权利。

2、有关患者的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相关费用支出。

3、参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的目的、获益、风险和替代医疗方案。

4、接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以及可能产生的

后果。

5、有关患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。

6、对精神障碍患者通讯和会见探访者予以限制的理由以及时限。

7、符合法律规定的教学活动。

患者及监护人的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：

1、因病情危及生命而采取紧急医疗措施时时。

2、告知真实信息可能不利于患者的健康或者治疗时，将由其监护人行使知情同意权。

3、患者本人或者其监护人自愿放弃知情同意时。

隐私保护

患者的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：

1、患者的精神检查、躯体检查、实验室检查、病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。

2、患者或者其监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。

3、患者或者其监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。

4、患者的肖像或者视听资料。

在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：

1、当患者有可能实施危害他人、社会的行为，或者有危害他人安全的危险时。

2、当患者有可能实施伤害自身的行为，或有伤害自身的危险时。

3、如果患者系从事高度责任性工作的，因精神症状的影响而表现出明显的判断和控制能力受

损时。

通讯与会客

患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。

约束与隔离

患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将依据《中华人民共和国精神卫生法》和《精神障碍诊断与治疗工作规范》等的相关规定对患者实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人。

出院

符合精神卫生法第三十条第二款第一种情况，即“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的”而入院的患者，其监护人可以随时提出申请出院，医疗机构应当同意。

如果医生认为患者病情不宜出院，而患者或者其监护人仍然要求出院，医生将告知其监护人及患者不宜出院的理由，并在病程记录中记录告知过程，签署自动出院声明，患者或其监护人应当签字确认后出院。

符合精神卫生法第三十条第二款第二种情况，即“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”而入院的患者，经我院评估后确定该患者可以出院时，我院将通知其监护人，监护人应当在接到通知之日起7日内，前往医疗机构代为或者协助患者办理出院手续。

如果监护人没有正当理由拒绝为患者办理出院手续而侵害患者权益时，医院保留依法对监护人提起诉讼的权利。

根据精神卫生法的有关规定，医院不能阻止有能力办理出院手续的患者自行办理出院。

如果患者罹患传染病或者本院不具备治疗能力的躯体疾病，医院会及时通知监护人，监护人应尽快办理出院到其他综合或者专科医院治疗。

如果没有正当理由拒绝出院，将损害患者自身或其他患者权益时，医院保留依法对患者和监护人提起诉讼的权利。

住院费用

监护人应及时足额交纳住院医疗费用。

如果患者享有社会医疗保障（医保、新农合、一老一小等），应及时足额交纳个人负担部分的费用。

其他事项

您还需要仔细阅读并签署住院与入院须知、监护人或监护人授权的代理人声明、住院安全知情同意书、无烟医院知情同意书等。

患方意见：

本人，是患者的（关系），患者经医生检查评估，诊断为。

医院工作人员已向我充分告知患者的病情以及患者与监护人在非自愿住院期间的权利。

我已知晓并理解了此知情同意书的全部内容，我同意患者在首都医科大学附属北京安定医院接受非自愿住院治疗。

其他未尽事宜，将与医院继续沟通。

监护人签名：

　日期：

年月日

监护人授权的代理人签名：

日期：

年月日

医护人员陈述：

我已就知情同意书的内容向患者以及他的（□监护人，□监护人授权的代理人）详细告知。

其他未尽事宜，将与患方继续沟通。

医护人员签名：

日期:

年月日

首都医科大学附属北京安定医院住院安全知情同意书

尊敬的患者（及家属）：

您好:

感谢您来首都医科大学附属北京安定医院住院治疗。

我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。

同时为确保所有患者住院治疗期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。

如您在患者住院治疗期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。

一．禁止以下物品带入病房

1.尖锐物品：

如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。

2.长条物品：

如绳索、围巾等。

3.易燃易爆物品：

如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。

4.贵重物品：

如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。

5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。

因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。

贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

二．会见时的要求

1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。

2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：

30---15：

30。

会见地点是患者所在病区活动厅。

三.住院患者可携带进入病房的物品：

1.洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。

裤带一律用松紧带。

住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

2.塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。

3.学习用品：

书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。

4．副食品：

水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。

5．烟：

我院为无烟医院。

带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。

四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。

患者、监护人或监护人授权的代理人声明：

我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。

自愿患者签名：

日期：

年月日

非自愿患者签名（如可能）：

日期：

年月日

患者监护人签名：

日期：

年月日

监护人授权的代理人签名：

日期：

年月日

医护人员签字：

日期：

年月日

首都医科大学附属北京安定医院“无烟医院”知情同意书

尊敬的患者及家属：

我院是“无烟医院”，根据2008年《北京市公共场所禁止吸烟范围若干规定》（北京市人民政府令第204号）的文件精神，我院自2008年即对全院职工和所有住院患者提出了控烟要求，依据是世界卫生组织《烟草控制框架公约》（以下简称《公约》）。

这是医药卫生领域第一部具有法律约束力的多边条约，2006年1月9日起《公约》在我国正式生效。

卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部和武警部队卫生部四部门2009年5月，联合印发了《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，要求军地所有卫生行政部门和至少50%的医疗卫生机构到2010年应建成无烟单位，确保2011年实现全国医疗卫生系统全面禁烟目标。

为了每位住院患者的身体健康，也为了所有患者能拥有整洁、文明、舒适的就医环境，我院作为已经挂牌的“无烟医院”，在此郑重告知您：

一、封闭病房住院患者只能在规定时间在指定地点吸烟。

二、开放病房住院患者必须到住院楼外的专设吸烟区或医院外吸烟，楼内任何地点不得吸烟。

三、对拒绝签署此知情同意的患者或其监护人，医院将拒绝办理住院手续。

四、患者住院后如违反此规定，医护人员将给予提醒和警告。

对屡次违反禁烟规定者，医院将与其终止治疗协议，为其办理自动出院手续。

患者、监护人或监护人授权的代理人申明：

我已了解上述规定，并同意遵守。

自愿患者签字：

日期：

年月日

非自愿患者签字（如可能）：

日期：

年月日

患者监护人签字：

日期：

年月日

监护人授权的代理人签字：

日期：

年月日

医院告知者签字：

日期：

年月日

首都医科大学附属北京安定医院

非自愿住院治疗患者监护人或监护人授权代理人的声明

我是患者的□监护人/□监护人授权的代理人，同意该患者在首都医科大学附属北京安定医院进行非自愿住院治疗，特此声明如下：

1、我承诺履行法律规定的作为患者监护人的相关职责。

2、我要求医务人员与我共同遵守《中华人民共和国精神卫生法》及国家和北京市的有关法律法规，共同维护患者的合法权益。

3、我理解并已经签署《非自愿住院治疗入院告知书》《非自愿住院治疗入院知情同意书》、《住院安全知情同意书》、《无烟医院知情同意书》以及其他应当签署的文件。

4、当我接到医院通知前来接经过医院定期评估确认可以出院的患者时，我承诺遵守《中华人民共和国精神卫生法》及卫生行政管理部门有关配套文件的规定，在接到通知的5个工作日之内，前来医院办理出院手续。

5、我同意与医院约定，如果我拒绝接符合出院标准的患者出院，医院将按照《中华人民共和国精神卫生法》的有关规定，让具有能力办理出院手续的患者自己办理出院；或者由医院将患者送回家中，往返车费及护送人员工时费等由监护人或近亲属支付。

6、我知道，如果我拒绝接符合出院标准的患者出院，属于《中华人民共和国精神卫生法》和国家有关法律规定的不履行监护职责的行为。

7、如果医生认为患者不宜出院，且已经向我说明理由，我仍然决定接患者出院，属于自动出院，我将签署自动出院的声明。

我知道医生将把告知的内容和过程记录在病历上，并提出出院后的医学建议，由我签字确认。

8、我声明，如果我对患者出院事宜以及其他相关事宜存在异议和争议，将按照《中华人民共和国精神卫生法》第八十二条的规定，依法提起诉讼。

9、我已经被告知，如果我不依照法律的规定处理异议和争议，医院也将依照法律的规定来处理异议和争议。

10、我已知道，经过我签署的这份声明将由医院保存，并可能作为诉讼证据。

患者监护人签字：

与患者的关系：

监护人授权的代理人签字：

日期：

年月日

首都医科大学附属北京安定医院非自愿住院治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

尊敬的患者及监护人：

根据患者目前的病情，医生提出如下药物治疗的建议：

1、抗精神病药：

等；

2、抗抑郁药：

等；

3、抗躁狂药：

等；

4、抗焦虑药：

等；

5、其它药物：

等。

上述治疗方案的目的如下：

控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量。

上述治疗可能存在下列不良反应：

1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。

2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现：

如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等；

3、少数还可有严重不可逆反应：

如迟发性运动障碍等；

4、甚至出现罕见的“猝死”；

5、治疗无效，病情进展。

其它：

其他可供选择的治疗方案还包括：

1、无抽搐电痉挛治疗

2、

3、

无抽搐电痉挛治疗可能存在下列不良反应（详见无抽搐电痉挛知情同意书）：

1、头痛、恶心、呕吐；

2、记忆力减退；

3、呼吸暂停延长；

4、麻醉意外和并发症；

5、其他：

患方意见：

患者，现在首都医科大学附属北京安定医院病房住院治疗。

患者监护人（或监护人授权的代理人），是患者的

（关系）。

医院工作人员，已向我充分告知患者的病情、选择有关治疗的理由和可能的不良反应、可供选择的替代医疗方案以及有关的费用。

我已理解并同意以下治疗：

（一）□抗精神病药□抗抑郁药□抗躁狂药□抗焦虑药□其他药物；

（二）□无抽搐电痉挛治疗；

（三）□其他：

患者签名（如可能）：

日期：

年月日

患者监护人签名：

日期：

年月日

监护人授权的代理人签名：

日期：

年月日

医师陈述：

我已经将患者目前的病情与诊断，拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情况以及可供选择的替代方案等信息向患者以及（□监护人，□监护人授权的代理人）详细告知。

医护人员签名：

日期：

年月日

首都医科大学附属北京安定医院自动出院声明书

【本声明书不适用于符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项而非自愿住院的患者】

患者姓名

性别

年龄

住院号

入院日期

入院诊断

自动出院日

出院诊断

临床疗效

患者或患者监护人声明：

按照《精神卫生法》第四十四条的规定，患者属于：

□自愿住院的患者，可以随时要求出院；

□依据《精神卫生法》第三十条第二款第一项而非自愿住院的患者，监护人可以随时要求出院，监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。

主管医师已经向我告知不宜出院的理由，但是我仍然要求出院。

我知道医生将把告知内容和过程记录在病历上，并向我提出出院后的医学建议。

我声明自动出院并签字确认。

患者签字：

日期：

年月日

监护人签字：

日期：

年月日

医生陈述：

我已经向患者/监护人告知不宜出院的理由，并提出出院后的医学建议如下：

1、遵照医生的出院医嘱和处方；

2、建议出院后坚持定期门诊。

首次复诊一般在出院的两周之内，并与门诊医生协商确定继续复诊的有关事宜；

3、积极参与功能训练和康复活动，努力恢复和保持生活、工作和社会功能；

4、如病情有波动或复发先兆，建议及时到医院就诊；

5、家属应尊重、理解患者，督促和帮助患者维持治疗和功能康复、及时就诊。

6、其他：

医生签字：

日期：

年月日

首都医科大学附属北京安定医院住院患者出院通知书

患者姓名

性别

年龄

住院号

入院日期

入院诊断

通知出院日

出院诊断

临床疗效

尊敬的患者或患者监护人：

经过定期医学评估，患者目前已经符合《中华人民共和国精神卫生法》第四十四条规定的出院条件，特此通知您在接到本通知的7天内的工作日，持此通知书来我院办理出院手续。

1、您是自愿住院，可以自行或委托监护人办理出院手续。

医生签字：

2、您是非自愿住院，病情评估表明您能够自行办理出院手续，但建议监护人前来协助您办理。

医生签字：

3、您是非自愿住院，病情评估表明您没有能力自行办理出院手续，需监护人负责办理。

医生签字：

如果患者属于非自愿住院，目前已经符合《中华人民共和国精神卫生法》第四十四条规定的出院条件，但监护人没有正当理由拒绝为患者办理出院手续，医院出于维护患者权益的目的，可能采取：

（1）保留依法对您提起诉讼的权利：

（2）将于本通知日7天之后，将患者送到家中；（3）对于能够自行办理出院手续的，将根据精神卫生法的有关规定，由患者自行办理出院。

出院建议：

1、遵照医生的出院医嘱和处方；

2、建议出院后坚持定期门诊。

首次复诊一