医疗机构病历书写规范住院病历基本规范最新更新.docx
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医疗机构病历书写规范住院病历基本规范最新更新
医疗机构病历书写标准—住院病历根本标准〔最新更新〕
一、住院病历根本要求：
（一）、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
（二）、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消〞并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。
（三）、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。
一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能识别。
〔五〕、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。
实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录〞，且需上级医师审阅、修改并签名。
教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。
1.经治医师：
系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
2.实习医务人员：
系指医疗、护理大中专学校的在校生，进入任何医疗机构临床实习的人员，包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。
无论是否取得执业医师资格、执业护士资格，均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。
3.试用期医务人员：
系指医学院校毕业后，依法到任何医疗机构试用工作的人员，无论是否取得执业〔助理〕医师、执业护士资格，均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。
4.进修医务人员：
系指某医疗机构选派已取得执业〔助理〕医师、执业护士资格并经注册的医务人员，暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。
在进修期间，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核，经进修的医疗机构医疗效劳质量监控部门认定后的执业权限书写病历。
（六）上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可识别的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名
（七）医师查房记录的要求：
主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。
对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。
副主任医师以上查房每周1—2次。
（八）严格执行?
病历书写根本标准〔试行〕?
第九条的规定：
“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明〞。
（九）但凡规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。
假设签字人是文盲的可按手印代替认同〔右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明〕
（十）实施“保护性医疗措施〞是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意。
医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。
十一）本标准住院病历编排顺序是按照?
病历书写标准?
〔2021版〕规定。
实际应用时，住院病案装订建议采用如下顺序：
1、病历封面； 2、住院病案首页；
3、出院记录〔死亡记录〕；4、住院志；
5、病程记录〔包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、
疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、
会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等〕；
6、授权委托书； 7、治疗方案知情同意书；
8、特殊检查〔治疗〕知情同意书；9、输血同意书；
10、术前小结； 11、术前讨论记录；
12、手术知情同意书； 13、手术记录；
14、麻醉知情同意书； 15、麻醉记录单；
16、麻醉记录； 17、手术护理记录单；
18、会诊单； 19、病检报告单；
20、特检报告单； 21、常规检验报告单；
22、长期医嘱单； 23、临时医嘱单；
24、护理记录单； 25、体温单
二、住院病案首页说明
1.医疗付款方式〔重点社保病人，共有1、2、3、4、5、6〕
2.姓名 〔同音不同字〕
3.工作单位、家庭住址、联系人、号码。
〔随访工作〕
4、身份证号，除无身份证号，凡住院患者应如实填写。
5.职业〔具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不
可太笼统〕
6.入院时情况：
⑴危：
指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立
即抢救的。
⑵急：
指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤
等，需立即明确诊断和治疗的。
⑶一般：
指除危、急情况外的其他情况。
7.门〔急〕诊诊断：
指病人在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。
8.入院诊断：
指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。
9.入院后确诊日期：
指明确诊断的具体日期。
10.出院诊断：
指病人出院时医师所做的最后诊断。
⑴主要诊断：
指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
⑵其他诊断：
除主要诊断及医院感染〔诊断〕外的其他诊断。
主要诊断选择原那么：
⑴患者有一种以上疾病和情况的选择
例：
肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺
源性心脏病、心功能Ⅳ级
⑵对已治和未治的疾病，选择已治的
例：
急性胃肠炎、高血压性心脏病
⑶病人由于某些病症、体征和某些异常发现而住院
的，到出院仍未确诊的
例：
发热待查
⑷由于某些原因住院的
例：
取骨折内固定物
⑸首选有更能清楚地说明疾病性质和部位的诊断
例：
急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。
⑹可以合并诊断的
例：
流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。
⑺当根本情况〔健康危害、医疗精力、住院时间〕
相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染
病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。
⑻某一疾病开展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反
映临床诊治的疾病情况。
例：
急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。
⑼疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，那么
选临床表现为主要诊断；如没有那么选晚期效应。
例：
血吸虫性肝硬化，选肝硬化。
⑽多处损伤原那么上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。
例：
肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。
⑾损伤和中毒性疾病，假设有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。
例：
一氧化碳中毒、手腕软组织损伤，选一氧化碳中毒
⑿术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后〞，
可能的情况有以下几种，
例：
股骨干骨折术后
a.股骨干骨折；
b.取内固定物；
c.术后并发症
d.手术后恢复期
⒀恶性肿瘤的主要诊断选择原那么：
a.原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。
例肺CA骨转移
b.原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断。
c.明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。
d.恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。
e.恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，那么选择此并发症为主要诊断。
11.出院情况的填写：
⑴治愈：
指疾病经治疗后，疾病病症消失，功能完全恢复。
⑵好转：
指疾病经治疗后，疾病病症减轻，功能有所恢复。
⑶未愈：
指疾病治疗后未见好转〔无变化〕或恶化。
⑷死亡：
⑸其他：
指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。
包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。
12.诊断与符合情况的判定
需要填写诊符的工程：
1.门诊与出院
2.入院与出院
3.术前与术后
4.临床与病理
5.放射与病理
诊断符合的填写内容
0.未做
1.符合
2.不符合
3.不肯定
诊断符合情况的判断
0.未做：
指出院者没有前〔门诊或入院〕、后两个诊断比照可能的。
例如：
正常分娩、人工流产、骨折术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者来医院做化疗、放疗的
诊断符合情况的判断
术前与术后未做：
指某些手术不存在术前、术后两个诊断比照的可能或不必要作比照的。
如：
①手术名称含“检查〞，膀胱镜、胃镜检查
②“活检〞术，如淋巴结活检术
③“造影〞术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影
④手术名称含“穿刺〞，腰穿、骨穿、肝穿等检查
⑤会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮
⑥取除骨折内固定装置
⑦从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体外碎石等。
诊断符合情况的判断
1.符合：
指主要诊断完全相符或根本符合〔存在明显的
相符或相似之处〕。
当所列主要诊断与相比拟诊断
的前三个之一相符时，计为符合。
2.不符合：
指主要诊断与所比拟的诊断的前三个不相符合。
3.不肯定：
指疑诊或以病症、体征、检查发现代替诊断者。
对“门诊与出院〞、“入院与出院〞的不肯定包括出院疑诊
者。
例如：
门诊诊断：
眩晕， 入院诊断：
眩晕
出院诊断：
高血压
门诊与出院诊符：
3
入院与出院诊符：
3
诊断符合情况的判断
临床与病理：
各种活检、细胞学检查，以病理诊断与临床医师填写病理活体组织送验单所填的临床诊断比照；尸检的病理诊断应与出院诊断进行比照，其符合标准如下：
〔1〕临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
〔2〕临床诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
〔3〕病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
三、24小时内入、出院记录说明：
（1）24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写
的住院志，同时可代替出院记录。
如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。
（2）24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过〞内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。
（3）“出院情况〞要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况〞栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。
（4）“出院医嘱〞：
除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊〞。
24小时内入院死亡记录说明：
1、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。
如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录和首程。
2、24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过〞内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过〔记录时间具体到分钟〕和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。
3、“死亡原因〞要求写明根据临床情况判定的导致死亡的直接原因/或并发症。
〔例：
脑出血、脑疝、中枢性呼吸功能衰竭、心衰〕
4、“死亡诊断〞包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。
〔如急性淋巴细胞性白血病、脑出血、脑疝〕
住院志
住院志是住院病历的主要组成局部。
本标准的手术科室住院志和非手术科室住院志，是根据?
病历书写标准〔试行〕?
规定的住院志根本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定的。
本格式可作为临床外科和内科系统的通用格式。
1．一般工程应填写完整,眉栏中病史陈述者〔姓名〕由医师填写,根本情况工程儿科可增加患者出生日期，父母〔或监护人〕姓名及联系方式〔可省去联系人、联系人地址及工程〕。
其他专科根本情况格式可通用于手术科室和非手术科室住院志。
2．主诉：
表达病症+部位+性质+时间，应以专业术语，不超过20字,精练综合患者住院的主要病症、病变部位、性质及时间，病症一般不宜使用病名或诊断性名词.但同一种疾病反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外。
〔另制定了肿瘤患者再次入院病历〕
例:
1、右下腹持续性疼痛一天---（导出第一诊断兰尾炎）
2、肿瘤病人再次入院主诉可用诊断性名词，如“子宫内膜癌术后第二次化疗〞
3、现病史：
必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次清楚、概念明确、运用术语准确。
书写内容包括：
*起病情况：
如时间、缓急、发病原因和诱因。
*主要病症：
性质、部位、程度、演变情况。
*伴随病症：
时间、部位、性质及其与主要病症的关
系，应说明有诊断意义的阴性病症。
*诊治经过：
患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查工程及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反响等。
*一般情况：
发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。
4．既往史：
包括平素健康状况、疾病史〔应系统回忆〕、传染病史、预防接种史、手术、外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。
根据不同专科特点，既往史回忆，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照?
诊断学?
要求予以调整，但根本内容不得遗漏。
5．个人史：
与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。
6．婚育史：
已婚者应有生育史。
7．月经史：
女病人应有月经史。
8．家族史：
与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。
9．病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。
眉栏中病史陈述者〔姓名〕由医师填写。
陈述者〔签名〕栏系指医务人员询问病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的病史内容〔不包括体格检查局部〕认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。
各医疗机构在印刷病历时，可按本标准的格式印刷；假设认为可以执行也可将‘陈述者’〔签名〕栏印置在每页病史记录的下方，但必须每页履行签字手续。
10、体检：
包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部〔包括眼、耳、鼻、口〕；颈部；胸部〔包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听〕；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。
要求：
要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。
专科情况：
手术科室要求有专科情况，〔特殊专科按专科要求检查记录〕。
体格检查要求采用表格格式书写，以防止漏查；如专科病历有特殊需要，可增加专科体检栏，根据专业体检需要，参照本格式制定表格，同时相应通科体检局部可省略。
11、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查工程、检查医院、检查日期及结果。
12．病史小结：
要求简明扼要地综合病史要点，主要的病症和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。
〔要求层次清楚〕
13．初步诊断：
主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。
14．签名：
记录者和病史修改者必须签全名，字迹识别。
15．上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按?
病历书写根本标准?
规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。
16、完成时间：
在病人入院24小时内完成。
病程记录1、首次病程记录内容说明
内容：
首次病程记录
记录时间
姓名、性别、年龄
病例特点
诊断
诊断依据
鉴别诊断
诊疗方案
医师签名
说明：
〔1〕、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师〔经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师〕书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。
书写时，在第1行居中注明“首次病程记录〞字样。
〔2〕、“病例特点〞要求含患者入院的简扼的主诉、现病史摘要,一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果。
〔3〕、诊断：
根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。
（病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断）。
〔4〕诊疗方案内容应包括住院后的检查方案和治疗方案。
具体内容如下：
检查方案：
按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查工程。
治疗方案：
简明记录治疗原那么，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。
〔5〕病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。
入院记录可由转入科室医师来完成
2、日常病程记录：
〔1〕日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟，对病重患者至少2天记录1次病程记录，对病情稳定的患者至少3天1次病程记录，对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。
〔2〕实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。
仅带教的上级主管医师为审阅者签名。
〔3〕日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。
〔4〕日常病程记录内容应包括:
患者自觉病症，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新病症的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入；
各项化验与特殊检查阳性结果或者是以鉴别诊断有价值的阴性结果进行其分析、判断;
诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反响;
重要医嘱的更改及其理由；
目前病情分析，今后的诊疗意见及方案；
本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见、新诊断确实定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据；
当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入；
最后一次病程记录要记录出院时病情、交待及时来门诊治疗、随访、考前须知及有关医嘱的记录。
3、上级医师查房记录内容说明
〔1〕上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。
要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师。
首次查房记录。
〔要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称〕
〔2〕主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
主治医师日常查房记录每周2次，其查房内容主要是：
①补充的病史及体征；
②诊断依据与鉴别诊断的分析；
③诊疗方案；
④更改诊疗方案具体意见。
例：
2021.3.12 张XX主治医生查房记录
患者女性,昨日入院，今日呕吐两次、右下腹腹痛、腹胀不适。
查体腹软，右下腹有明显压痛，反跳痛。
入院时下腹部疼痛，经过一天的观察腹疼转移为右下腹，复查血常规：
WBC：
15000，中性粒细胞98%,考虑兰尾炎诊断确立,依据充分,因是已婚女性,平时月经不规那么,要与宫外孕相鉴别，急申请做腹部B超，查尿HCG，停用青梅素，改用第三代头孢菌素抗炎治疗。
并告诉患者禁食，及时与患者和其家属谈话，作好手术准备。
张XX/李XX
〔4〕患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录。
可视为上级医生查房记录，但必须注意技术职务。
首次病程记录不得书写为“首次病程记录并上级医师查房记录〞。
4、疑难病例讨论记录内容说明
（1）疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
其“讨论意见〞栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。
讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名
。
（2）疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。
在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称。
（3）疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。
（4）疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。
“疑难病例讨论记录〞在第一页居中书写。
5、交〔接〕班记录内容说明
交〔接〕班内容包括：
姓名、性别、年龄、入院日期、交〔接〕班时间日、时主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班考前须知〔或接班诊疗方案〕、医师签名。
说明：
（1）交〔接〕班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
（2）交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。
分别由交〔接〕班医师书写并签名。
（3）交〔接〕班记录应记录在病程记录中。
“交接班记录〞并居中书写。
如住院刚满30天可代替“阶段小结〞。
（4）交接班医师：
指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。
6、转出〔或转入〕记录内容说明
内容：
记录时间、姓名、性别、年龄、入院日期、转出〔或转入〕时间、主诉、入院情况入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及考前须知〔或转入诊疗方案〕、医师签名。
说明：
（1）转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。
（2）转出记录在转出前完成〔特殊情况如急诊抢救等除外〕，转入记录在转入后2
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