WTO中成员优惠待遇透析.docx
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WTO中成员优惠待遇透析
WTO中成员优惠待遇透析
一、对发展中成员的优惠待遇规定1、出口优惠待遇。
1原关贸总协定关于贸易与发展的规定。
内容第四部分关于贸易与发展的规定充分体现了对发展中成员
出口产品的优惠待遇①非互惠原则。
第36条规定，发达成员在贸易谈判中对发展中成员的贸易所承诺的减少或撤除关税和其它壁垒的义务，不能希望得到互惠。
②发达成员尽量承担义务的规定。
这些义务是优先降低和撤除与发展中成员目前或潜在的出口利益特别有关的产品的贸易壁垒，对上述发展中成员的这些出口产品不建立新的关税或非关税壁垒，或加强已有壁垒；在制定和调整财政政策时，优先放宽或撤除阻碍发展中成员初级产品出口的财政政策。
2授权条款。
该项条款规定，一缔约方可能给予发展中缔约方差别的或更为优
惠的待遇，而无须按照最惠国待遇原则将这种待遇给予其他缔约方，
也无须得到总协定批准。
3乌拉圭回合达成的《1994年关税与贸易总协定》《1994》进一
步规定采取维持稳定、公平、有利的价格等手段，为发展中成员的初
级产品进入世界市场提供更为优惠和可接受的条件；对发展中成员有
特殊出口利益的加工制成品，提供优惠的市场准入机会，发达成员应
优先考虑降低关税和取消非关税壁垒。
2、货物贸易中的农产品和纺织品贸易优惠待遇。
根据农业规定《》，对发展中成员的优惠可从三个方面体现①关
税化和关税减让。
关税化就是各成员承诺把所有非关税措施转化为同等保护程度
的关税措施，即贸易措施关税化，然后再逐步降低进口税率。
协定规定，发达成员的农产品进口关税的平均水平在6年内须削
减30，并保证每个税目的减让率不低于15；发展中成员10年时间削
减24，每个税目的减让率不低于10。
②削减农产品补贴。
《》规定，自1995年开始，以1986-1988年为基准期，发达成
员在6年内逐步削减20，发展中成员在10年内逐步削减13。
在此期间内，每年的综合支持量不能超过所承诺的约束水平。
在国际纺织品贸易方面，国际纺织品和服装协定《》的签订本身
就体现了对发展中成员利益的维护。
纺织品和服装贸易约占世界贸易的20左右，是发展中国家出口贸易中的支柱产品。
在乌拉圭回合谈判以前，规范世界纺织品和服装贸易的是《多种纤维协定》《》，《》表现了发达国家对发展中国家纺织品出口的限制，是对原则的违反。
乌拉圭回合达成的《》对纺织品和服装逐步实现贸易自由化的安排是，1995-2005年分四个阶段逐步取消各种数量限制措施①1995年元月1日至1997年12月31日，将不少于1990年附件所列产品进口总量16的产品实现自由化。
②1998年元月1日至2001年12月31日，将不少于1990年附
件所列产品进口总量17的产品实现自由化。
③2002年元月1日至2004年12月31日，将不少于1990年附
件所列产品进口总量18的产品实现自由化。
④2005年元月1日起将所有纺织品和服装贸易实现自由化，取
消所有的数量限制。
届时《》也自行终止。
3、货物贸易中的反倾销和反补贴规定优惠。
乌拉圭回合在过去已达成的多边反倾销规则基础上签订了新的
《反倾销协定》。
《反倾销协定》对发展中成员优惠规定表现为四个方面①实施反倾销措施将影响发展中成员根本利益时，可考虑本协定规定的给予发展中成员提供的建设性补救措施。
②对发展中成员进口产品进行倾销调查中，若倾销幅度为2以下，则终止倾销调查。
③当来自发展中一成员的进口产品倾销数量不足进口国同类产品3，同样终止倾销调查，不征收反倾销税。
但若数个这种不足3的单个成员产品，其占进口国同类产品7时，则倾销调查仍继续进行。
乌拉圭回合达成的《补贴与反补贴措施协定》规定，当成员方确实因受到某成员方补贴措施，经济利益受到损害时，可允许实施反补贴措施。
《》对发展中成员的规定是1如果反补贴调查发现原产于发展中
成员的受调查产品所得到的补贴不及该产品单位价值的2，或受补贴
产品的进口值不到进口成员同类产品进口总值的4，且所有不到4的
发展中成员合计进口量不及进口成员同类产品进口总值的9，则应立
即取消反补贴调查。
2最不发达成员和人均国民生产总值不到1000美元的发展中成
员不必取消禁止使用的出口补贴。
其他发展中成员可在协定生效8年内逐步取消此类补贴。
发达成员在协定生效后即应取消此类补贴。
3发展中成员达到出口竞争性标准的产品，在两年内逐步取消补贴，对最不发达成员和年人均国民生产总值不足1000美元的发展中成员，可在8年内逐步取消。
出口竞争性标准是指该产品连续两年在世界贸易中占
325以上
的份额。
4对于根据国内产品使用情况而定的补贴，其禁令在协定生效后
1995年5年内不适用于发展中成员。
最不发达成员为8年。
4、服务贸易中的优惠待遇规定。
乌拉圭回合经过长时间艰苦谈判，最终达成《服务贸易总协定》
《》，从而使国际服务贸易纳入多边贸易框架以内。
《》的最终目标是要逐步实现国际服务贸易的自由化，为此对涉
及各成员诸如市场准入、权利与义务、争端解决等均作了明确规定。
其中对发展中成员也作了一些优惠待遇规定，主要有1发达成员
应努力促进发展中成员在国际贸易中更多地参与并帮助它们扩大服
务的出口，帮助它们提高国内服务能力、效率和效力。
2发展中成员对服务贸易实行逐步开放，允许其根据国内服务业务的发展状况和竞争力决定是否开放，如何开放某一服务业，并允许对服务业实行一定程度的补贴和保护。
即使在开放服务市场后，如果外国服务业大量进入造成国内服务业的严重损害，也可采取保护措施。
3发达成员及其他有能力的成员应在《》生效两年内建立咨询点，以便发展中成员服务业提供者获得有关的市场资料。
4考虑到最不发达成员由于其特殊的经济状况、贸易和财政的需要，在接受协商、承担义务方面存在严重困难，它们可不履行任何义务。
5发达成员要努力为发展中成员和最不发达成员提供技术援助和培训，促进其服务业在经济结构调整中积极作用的实现。
二、发展中国家地区从可获得多少优惠对发展中成员提供的优惠待遇种类多，不胜枚举。
然而中的发展中国家地区能够尽享优惠吗？
长期的实践和经验
可以告诉这样一个事实，条款规定毕竟是条款规定，现实与条款存在较大差异。
发展中国家地区要能真正得到优惠，还要克服诸多困难，努力争
取。
其一，经济全球化绝不等于国际经济秩序完全合理化。
经济全球化意味着世界大多数国家融入经济合作、科技交流、商品交换和国际竞争，但一个不争的事实是发达国家依然在全球化进程中居主导地位，起支配性作用。
尽管在国际经济组织中确实在许多方面规定了对发展中成员的
优惠，但由于这些优惠是依附于原有的国际经济政治关系基础，并未根本突破原有经济秩序的不平等实质，因而发展中国家地区从这些优惠中得到的利益必然有限。
其二，规则中规定的对发展中成员的优惠，大都以发达成员应当作出承诺或者承担义务来体现的，但发达国家在履行承诺和义务时，往往同苛刻的政治条件、价值观念、人权标准相联系，可以认真兑现承诺和义务也可以完全置承诺于不顾，因此发展中国家地区从优惠条款中得到的优惠从来就是不充分的。
其三，被认为是世界经济联合国，对世界经济发展确实起了重要作用，但必须承认作用是有限的。
只是一个协调机制，而绝非强制性的法庭，当某些大国拒绝承担规定的相应义务，拒绝兑现对发展中国家地区承诺，也无能为力。
规则本身也存在两种趋向，一方面在各类领域规定了对发展中成员的优惠待遇，同时对发展中成员不利约束也在不断增多。
由于发达成员的主导性，达成的市场准入度、技术性标准、环保标准、劳工待遇标准以及服务贸易领域的各类标准更多的都反映了发达成员的要求，即使包括了优惠规定，发展中成员也很难达到标准，因此优惠与约束形成了一种经济上的二律背反，发展趋向依然清楚地
表现出了不利于发展中国家而有利于发达国家。
发展中国家地区要从根本上改变国际经济贸易中的不利地位，应
采取的措施为1努力建立国际经济贸易新秩序，确立经济全球化过程
中与发达国家一样的平等地位。
2在新的谈判中，继续修订不合理的条款与规则，改变某些规则片面适应发达成员标准的状况，并且争取进一步增大对发展中成员提供各类优惠。
3发展中国家地区必须全力争取，勇于抗争，在实践中灵活运用赋予的各项权利和优惠，有效维护自身经济利益。
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重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总
死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统
明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发
生于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。
在HAP中以重症监护病房（intensivecareunit,ICU）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护
理（医疗）相关性肺炎（healthcare–associatedpneumonia,HCAP）更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎
患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即
广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的
肺炎。
简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP临床诊断依据包括:
①
新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和（或）湿性啰音。
④WBC>10
99×10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
关于重症肺炎尚未有公
认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症
肺炎的表现:
①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25d、机械通气>4d）和存在高危因
素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊断标准：
主要诊断标准①需要机械通气;
②入院48h内肺部病变扩大≥50%;③少尿（每日177μmol/L（2mg/dl）。
次要标准:
①呼吸
频率>30次/min;②
PaO2/FiO22007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的《社区获得性肺炎治
疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准：
①需要创伤性
机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：
①呼吸频
率>30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109
/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血
压需要液体复苏。
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。
2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）
制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。
指南中界定了HCAP的病人范围:
在90d内因急
性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者
30d内有
感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。
因为
HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入
HAP和VAP的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼
吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、
休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表
现。
少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，
容易引起误诊。
也可起病时较轻，病情逐
步恶化，最终达到重症肺炎的标准。
在急诊门诊遇到的主要是重症
CAP患者，部分是HCAP
患者。
重症CAP的最常见的致病病原体有：
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰
氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤（酒
精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因
素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻
人。
而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，
常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链
球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。
肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。
肺
炎链球菌合并菌血症的死亡率为
30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎
为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发
生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡
率为64%。
胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。
常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为
CAP中较少见的病原菌，但一旦明确
诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌
CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占
20%,病原菌包括肺炎克雷白
杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。
肺炎克雷白杆菌所致的
CAP约占1%~5%，但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，
表现为明显的中
毒症状。
胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体
在CAP中非典型病原体所致者占
3%~40%。
大多数研究显示肺炎支原
体在非典型病原体所致
CAP中占首位，在成人中占
2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。
但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。
肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特
别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。
军团菌肺
炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，
原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期
为2~10天。
病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。
肌痛常很明显，胸痛的发生率
为33%,呼吸困难为60%。
胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。
不少
病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、心肌
炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症，此项检查有
助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。
军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。
有时难以与ARDS区别。
胸腔积液相对较多。
此外，20%~40%
的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳
嗽、咳痰。
COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。
婴幼儿肺炎多较急重，
临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要
的肺炎，特别是HIV感染的病人。
PCP常常是诊断AIDS的依据。
PCP的临床特征性表现有干
咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。
病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。
PCP的试验室检查异常包括：
淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。
但30%的胸片可无明显异常。
PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出
物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。
此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。
采样
以无菌法静脉穿刺，防止污染。
成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。
血液置于无菌培
养瓶中送检。
24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为
5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。
假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。
但如果有菌
血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。
因重症肺炎有菌血症
高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，
导抗生素的应用有很高的价值。
另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
这对指
、慢性肝
②痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。
约
40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。
标本收集在无菌容器中。
痰量的
要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。
标本要尽快送检，不得超过
2小时。
延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。
在培养前必须先
挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。
镜检鳞状上皮＞10
个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。
多核细胞数量对
判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。
痰液培养阳性时需排除污染和
细菌定植。
与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。
在气管插管后立即采
取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：
合格的痰标本分离不出
金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。
革兰氏染色阴性和培养
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点
是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂
片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培
养出的细菌为致病菌。
结核感染时抗酸染色阳性。
真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎
球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检
测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊
断肺炎的金标准。
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