泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准（实用应用文）.docx
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泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准
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正文 6
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 8
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 10
4分3、每年对本科室专业技术人员的专科技术 10
二、门诊医疗质量与持续改进（100分）100 11
5分2、门诊医师按时上班，坚持专家科门诊，不 11
4、对门诊医师〃合理检查，合理治疗，合理 12
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方 12
2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要 12
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人 13
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 13
2、严格按照《医院感染管理办法》认真做好 14
4、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急 14
三、病区医疗质量与持续改进（250分）250 14
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊, 14
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 15
10分 15
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主 15
10分 16
3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行 16
10分 17
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗 17
1）交接班制度：
实行晨交班制，每日应有值 17
2）查房制度：
入院2小时内应有住院医师查 17
一条未执行则该项不得分，对核心制度落 18
30分 18
5）手术分级制度：
病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
18
4、严格执行《病历书写基本规范》 19
24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论 19
20分 19
2、严格遵循病历的真实性,如实记录患者的诊疗 19
20分 20
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病 20
10分 20
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权， 20
10分 21
四、护理质量与持续改进（200分） 21
2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护 21
3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资 … 21
4分5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程 22
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理 23
3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规 23
12分 24
2、〃基本理论、基本知识、基本技能"合格率 24
大于100% 24
2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者 25
3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记 26
4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规 26
6、各种管理清洁、通畅,固定妥善，管道有 26
7、护理人员了解病人病情，主要治疗、护理 27
8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理 27
9、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健 27
11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有 28
2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放 28
3、急救药品保存规范,无裸装，无变质及过 29
一项扣分。
29
2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度 30
3分3、护士严格执行查对制度,认真执行医嘱， 30
7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过 31
2、体温单填写规范，记录完整。
体温单填写不全每项扣分。
4分 31
4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点 32
一项不符合要求扣分。
6分 32
2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按 32
3、护士严格执行手卫生制度，坚持“六步"洗 33
5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置 33
6、亲斤生儿用品固定专用、奶瓶、奶嘴、仪器设备 33
8、用后物品处理规范。
用后物品处理不规范扣1分。
2分 34
9、垃圾分类存放,锐器有专门容器收集,处 34
五、心脏介入诊疗质量控制与持续改进（100）100 34
3.开展介入所用放射设备均应为检测合 36
4.建立介入诊疗器材登记制度,保证器材来 36
5.各种导管、导丝等要求一次性使用器材不 36
6.一次性使用器材使用后要求将植入体的条 36
7.介入设备及器材的维护、校准、保养按照 37
3、心脏介入诊疗 37
3.介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负 37
4.技术人员需接受DSA的专业技术培训|,熟悉 38
2.实行介入围手术期质量控制，规避手术风 38
1）术前；应进行患者访视，术前讨论，病情评 39
2）术中：
介入诊疗手术操作应严格遵守操作规 39
3）术后：
观察及时、严密，早期发现并发症并 39
3.介入手术的全过程应及时、准确地记录在 39
4.科室实施差错事故登记，并对事故原因进 40
六、护理质量与持续改进（200分）200 41
52、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护 41
45、病房设施、设备性能良好，确保使用过程 41
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理 42
43、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规 43
5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量 43
2、"基本理论、基本知识、基本技能"合格率 44
大于100% 44
42、临床护理工作体现人性化服务，体现患者 44
0、5分；未落实病人权利与义务告知工作 45
3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记 45
5分，未达到有效引流扣0、5分，固定不 46
7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理 46
5分；未按照分级护理标准对患者实施护 46
2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放 47
3、急救药品保存规范,无裸装，无变质及过 47
一项扣0、5分。
48
2、制定预防不良事件的防范措施,上报制度 48
3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱 48
4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理， 49
5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范 49
6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作 49
7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过 50
64、护理记录客观、真实、及时、完整，重点 50
一项不符合要求扣0、5分。
6 51
2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按 51
3、护士严格执行手卫生制度，坚持"七步〃洗 51
27、用后物品处理规范。
用后物品处理不规范扣1分。
2 52
七、患者服务与持续改进（50分）50 52
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例 53
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病 53
3、保护患者隐私权，尊重民族习惯,宗教信 54
32、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治 55
5、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 55
八、患者安全目标与持续改进（50分）50 55
2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患 56
3、建立使用"腕带”作为识别标示的制度， 56
2、提高用药安全。
1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程 56
2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时 56
3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应 57
32、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 58
3、主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是 58
1、月门诊人次； 59
2、出院人次； 59
3、平均住院床日； 59
4、药品比例； 59
5、床位使用率； 59
6、择期手术术前平均住院日43天； 59
7、处方合格率达95% .. 59
8、住院病人三日确诊率95% 59
9、出入院诊断符合率95% 59
11、传染病报告率100% 60
12、甲级病例90% 60
13、危重病人抢救成功率80% 60
14、医院感染漏报率≤10%,医院感染率≤10% 60
15、无菌手术切口甲级符合率97%,无菌手术切口感染率≤% 60
16、术前术后诊断符合率≥85% 60
17、临床诊断与病理诊断符合率≥60% 60
1、压疮发生率； 60
2、跌倒发生率； 60
4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等） 60
5、24/48小时重返ICU率; 60
7、胸腔镜诊疗再开胸发生率； 61
10、医疗器械不良事件报告； 61
11、药物不良反应报告 61
II级（主治医师） 62
III级（副主任医师） 62
IV级（主任医师） 63
正文
泌尿外科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当
月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月
质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，
当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考
评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员
工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核
心制度内容包括：
首诊负责制，三级医师查房
制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死
亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制
度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药管理制度，交接班制度。
科室规章制度，岗位职责不完善，酌情扣
分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1
分，扣完为止。
8分
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关
规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》
《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗
菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》
《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神
药品管理条例》、《医院感染管理办法》
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉
相关制度者，酌情扣分。
4分
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其
执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗
护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医
疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理
规范和常规的,酌情扣分。
7分
4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。
1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救
助预案。
无相应预案不得分。
6分2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4分
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度
和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施
的酌情扣分。
3分
2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划
和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的
酌情扣分。
4分3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、
科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4分
6、学科带头人的专业技术水平领先。
1、学科带头人具备承担省级以上（含省级）
继续教育项目或科研的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。
5分2、学科带头人在本专业省级以上
（含省级）
学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5分
二.门诊医疗质量与持续改进（100分）100
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
1、科室严格执行《门诊医疗工作管理相关规
定》，服从门诊部统一安排。
未按规定执行者不得分，不服从门诊部安
排者视其情节轻重，酌情扣分。
5分2、门诊医师按时上班，坚持专家科门诊，不
套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进
修生、实习生单独上门诊。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。
8分
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
未严格执行者视其情况酌情扣
分。
5分
4、对门诊医师''合理检查，合理治疗，合理
用药〃有具体的监督措施。
一旦发现不合理行为，不得分。
5分
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方
案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预
案及完整抢救物品配备）
无相应预案及措施不得分。
10分
6、副高以上职称门诊所占比例≥60%。
未达比例者不得分。
3分
7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
发现医师擅自离岗者不得分。
5分
2、门诊医疗文书书写规范。
1、门诊病历书写规范，符合要求。
不符合书写规范酌情扣分。
5分
2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要
求。
不符合书写规范酌情扣分。
3分
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
1、
执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫
情报告及时准确并有登记。
未及时上报疫情者不得分。
7分2、严格遵照预检、分诊制度，发现传
染病或
疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好
必要的隔离和消毒。
未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。
5分
3.在实施标准预防的基础上，根据门诊病人
就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应
的消毒隔离措施。
未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。
5分
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行
无菌操作规程并做好自我防护。
未做好无菌操作，酌情扣分。
5分
4、门诊手术管理规范1、严格掌握门诊手术适应证、禁忌证。
手术适
应证掌握不当，酌情扣分。
4分
2、严格按照《医院感染管理办法》认真做好
门诊手术室医院感染控制工作。
未按规定执行不得分5分
3、门诊手术室护士相对固定，单独排班。
抽查护士排班记录，酌情扣分。
5分
4、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急
情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。
无相应预案及措施不得分。
10分5、门诊手术记录书写规范，符合相关要求。
不符合书写规范酌情扣分。
5分
三、病区医疗质量与持续改进（250分）250
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1.病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
10分
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，
并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并
在2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。
10分
3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进
行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置
病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。
未按规定及时进行处置的视其情况酌情
扣分。
10分
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。
1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结
果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估
结果及诊治方案，并逐步实施。
未按规定执行的不得分。
20分
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主
任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人
病情变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。
未随时对病情
变化进行记录的酌情扣分。
10分
3.在72小时内不能确诊的患者，科室应进行
疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。
20分4、急诊手术必须请示二线医师，查看病人确
定治疗方案，方能执行。
未按规定执行的不得分。
10分
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。
1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗
效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特
点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不
得分。
10分
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗
原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：
实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。
危重病人以及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：
入院2小时内应有住院医师查
房，48小时内应有主治医师查房,72小时内应有副主任及以上职称医师查房"主院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。
副主任以上职称医师每周至少查房一次。
住院总医师执行夜查房。
周末应
未能落实相应核心制度的，视其情况发现
一条未执行则该项不得分,对核心制度落
实不到位的，视其情况酌情扣分。
30分
有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
3）疑难病例讨论制度：
对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4）术前讨论制度：
介入手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
5）手术分级制度：
病房严格执行各级医师手术分级制度管理。
6）会诊制度：
急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成;会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。
7）转科、转院制度：
需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
8）临床用血制度：
严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
9）死亡病例讨论制度：
对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病历书写基本规范》
O1、严格执行病历的时效性。
应及时完成病历
书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内
完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，
24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论
记录。
24小时内完成手术记录，术后连续三天
有病程记录。
住院病程满一月需进行阶段小
结。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情
节轻重酌情扣分。
20分
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗
过程及病情变化。
严禁出现电子病历复制及提前
书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病
历复制的均不得分。
20分
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病
历，不泄密。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻
重酌情扣分。
10分
5、加强医患沟通，维护患者权益。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓
急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并
有记录。
无相关记录者不得分。
10分
2、特殊检查.治疗及用药患者及家属应有知情权，
并签知情同意书。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患
者法定代理人签字的不得分。
10分
四、护理质量与持续改进（200分）
1.加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
1.病房环境整洁、安全、秩序良好。
病房环境部整洁、秩序不好扣1分；存在
安全隐患扣1分。
2分
2.护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护
理人员职责分明，分床到位。
不符合要求各扣1分。
2分
3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资
料记录规范。
无工作计划及总结各扣2分；护士长资料
记录不规范或记录不全各扣1分。
8分4、物品放置规范，标识、标牌醒目。
物品放置不规范扣1分，物
品放置与标识
不符扣1分；标识不清扣分。
4分5.病房设施、设备性能良好，确保使用过程
中的安全。
病房基础设施、设备不全扣1分；设施、
设备性能不好，不能确保使用过程中安全
扣2分。
4分
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患儿转入、转出监护病房有记录。
1.护理部下发的护理工作制度、岗位职责、
操作规范按要求组织学习,科室开展新业务、
新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、
有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持
续改进。
未按要求组织学习的每项扣分，护理
常规建立不及时扣分，无补充、无定
期修改的酌情扣分。
6分
2.护士知晓相关护理制度.岗位职责、护理
常规、操作规程。
现场询问3名护士，上述内容掌握不全每
人扣1分。
4分
3、护士落实护理制度.岗位职责、护理常规、
操作规程。
现场查看，落实有缺陷各扣1分。
6分
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。
现场查看落实各项核心制度的情况，未落
实扣1分，落实有缺陷扣分。
6分
5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。
现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1
分。
8分
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强〃三基三严〃培训,〃基本理论、基本知识、基本技能"合格率达100%。
1.科室有护理人员"三基三严〃培训及考核
计划，措施有落实，有记录。
科室无相关培训及考核计划的每项扣1
分；无培训、考核原始资料扣1分；记录
不规范扣分。
12分
2、”基本理论.基本知识、基本技能〃合格率
大于100%
现场抽考护士〃三基三严〃情况，1人不
合格扣1分。
4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。
根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全,提高护理工作质量。
1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体
现以病人为中心。
未实行分床护理的不得分,未体现以病人
为中心或不充分的酌情扣〜1分。
4分
2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者
知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行
告知义务。
抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣
分；未落实病人权利与义务告知工作
制度的酌情扣分；对患儿隐私保护
落实不到位扣1分。
3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记
录规范。
抽查3名患者，健康教育落实不到位每一
例扣1分。
4分
4、床单元整洁.平整、无渣屑，物品放置规
范，不杂乱。
未达到要求每一项扣1分。
4分
5、病人衣着整洁，“三短六洁〃落实到位。
抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。
4分
6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有
标识
管道护理未落实扣分，未标识扣
分，未达到有效引流扣分，固定不妥
善扣分。
7、护理人员了解病人病情，主要治疗、护理
要点等情况，能正确指导或协助患儿采取各种标本。
抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。
4分
&根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理
级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理
的标准和要求对患儿实施护理服务。
抽查3名患儿，护理级别与医嘱不符扣
分；未按照分级护理标准对患者实施护理
各扣1分。
4分
9、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健
康指导和术后康复训练的情况。
抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实
10、各种特殊检查护理措施到位。
未达到
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