医院住院出院病历质量检查表.docx
《医院住院出院病历质量检查表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院住院出院病历质量检查表.docx（62页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
被检查科室：
病区：
检查时间：
检查人：
得分：
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成，是否有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结（每月1次，最长不超过31天）
抢救记录是否在抢救后即刻完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检科室分，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书，检查应用输血前三项，病痣中应有输血记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
入院知情、住院知情、出院知情谈话记录患者或家属是否签名
危重患者是否有将病情告知患者家属并签发《病危（重）通知书》，选择放弃抢救措施的是否有患者亲属签署意见并签名的医疗文书
医嘱类
10
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
抗生素越级使用是否有上级医师签名，特殊级抗生素是否有会诊
申请
单及
化验
单质
量
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
写
问
题
5
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
医
保
2
特殊检查、自费药品同意书患者或家属是否签名
身份证复印件是否齐全
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：
麻醉科
病区：
检查部门：
医务科
时间：
年月
南阳南石医院医疗质量检查表
检查内容
分值
检查项目
评估方法
分值
1、有科室质量与安全管理团队，用各项操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
25
□成立医疗质量与管理小组；
□有工作制度；
□有质控小组工作计划；
□总结，每月活动1次；
□有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）；
□有能够显示持续改进效果的记录。
查阅科室资料和记录
4
□定期进行质量与安全管理培训；
□使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度；
□人员岗位职责；
□诊疗规范、技术操作常规。
查看制度和培训记录
4
□定期开展麻醉质量评价；
□有持续改进措施和记录。
查看工作制度和记录
3
□将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容；
□有并发症的预防措施；
□控制指标及并发症发生率下降的记录。
查看科室资料
3
□定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行及改进情况。
查看科室记录
3
□实施术后随访制度，随访结果有记录。
查看随访记录本
3
□实施麻醉不良事件无责上报制度；
□记录并定期整理分析，不断完善制度，以期实现持续改进。
查看科室资料
3
2、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
10
□实行麻醉医师资格分级授权管理；
□有明确的制度及定期监管改进记录。
查看医师资质和相关制度
3
□麻醉医师经过专业理论和技能培训考核合格；
□并具备中级以上专业技术职务任职资格后方能独立实施麻醉；
□定期培训并有定期监管和改进记录。
查看考核培训记录和麻醉医师资质
3
□对麻醉医师有定期执业能力评价，有评价记录。
查看相关制度和记录
3
□每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
查看记录
3
3、实行麻醉前病情评估制度，评估结果记录在病历中。
15
□有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录；
□麻醉师手术前一日访视患者（评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论）。
查看相关资料
3
□由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估；
□制定麻醉计划或方案。
查看手术病历-麻醉记录
6
□对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
查看麻醉科讨论记录
6
4、4、麻醉前知情同意
5
□有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。
查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况
1
□向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。
查看病历之麻醉沟通记录
2
□签署麻醉知情同意文件存放在病历中
查看运行病历
2
5、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
15
□实施的麻醉计划保持一致，如有变更要有明确理由并记录于病历中。
查看病历
3
□麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
查看相关记录
5
□麻醉过程中的意外与并发症处理过程，记录于病历/麻醉单中。
□科室有专题讨论。
查看运行病历
3
□有麻醉效果评定的记录。
查看麻醉记录单
4
6、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。
20
□复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录
查看相应记录单
4
□麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员；
□有定期考核培训记录。
查看科室人员构架图及培训考核记录
4
□有复苏室入、出室标准与交接程序；
□书面记录抽查合格率≥90%。
查看复苏室记录
8
□转出麻醉复苏室有评价标准；
□评价结果记录在病历中。
查看记录和制度标准
4
7、建立镇痛治疗管理的规范和流程，并有效的执行。
5
□有镇痛治疗的指南或常规，指导镇痛诊疗活动。
查看科室资料
2
□麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果，有记录。
查看麻醉记录单
2
□使用合格的器材与药品。
现场查看
1
8、8、建立麻醉科与输血科的有效沟通。
5
□有麻醉科与输血科沟通的流程及执行记录。
查看资料
1
□有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格指征并有监管记录
查看麻醉科制度
2
□建立并及时更新手术用血前评估和用血疗效评估的数据库。
查看相关记录
1
存在的主要问题
整改措施
改进评价
科主任签名：
；日期：
2021年1月临床输血病历检查表
得分：
95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
有
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
有
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2021年2月临床输血病历检查表
得分：
95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
已签
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
有
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2021年3月临床输血病历检查表
得分：
97分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
有
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
无
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2021年4月临床输血病历检查表
得分：
95分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
无
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
有
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2021年5月临床输血病历检查表
得分：
96分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
无
无医师签字
2
已签
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
有
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2021年6月临床输血病历检查表
得分：
94分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
无
无医师签字
2
有
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
有
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2021年7月临床输血病历检查表
得分：
100分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
无
无医师签字
2
无
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
无
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2021年8月临床输血病历检查表
得分：
94分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
无
无医师签字
2
有
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
有
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
无
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2021年9月临床输血病历检查表
得分：
99分
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
已签
无患者和家属签字
5
已签
检测项目填写不全
2
无
检测项目填写不正确
2
无
无签字时间
2
无
无医师签字
2
无
急诊输血检查结果未回报，签字时未注明
2
无
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
无
先输血后抽样检测
5
无
检查项目不全
4
无
报告单报告时间无时效性
3
无
有检测医嘱，无检测报告单
3
无
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗，病程记录无输血相关记载
4
无
有输血治疗，病程记录不完整
4
无
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
无手术
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
无手术
临时医嘱和病程记录不相符
4
无
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录，血色素＞100g／L或失血量＜600ml输血的
5
无
输血前无血常规检测
5
无
输血后无效果评估继续输血
5
无
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
无
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
无
输血记录单不规范
1
有
输血记录单项目不全
1
无
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单，但病历中无相关记录
3
无
病历中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单
2
无
2021年10月临床输血病历
升级会员 