晶奇医院信息管理系统操作手册医生站护士站部分综述.docx
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晶奇医院信息管理系统操作手册医生站护士站部分综述
晶奇医院信息管理系统
（医生站、护士站部分）
操
作
手
册
2013.04.20
目录
第一部分：
医生工作站………………………………………………………
（1）
一、门诊部分
1、电子病历
2、电子处方
3、联合用药
4、导出门诊日志
5、存入模板
6、门诊退药或退费
7、非药医嘱的维护
二、住院部分
1、长期用药医嘱
2、临时用药医嘱
3、非药医嘱
4、停某药或全停
5、住院病历
6、修改病历或续写病程录
7、医嘱查询、费用查询
8、出院病人查询
三、说明
第二部分：
护士工作站………………………………………………………（17）
一、病区设置
1、用法编码
2、给药方法
3、非药标准医嘱
二、床位管理
1、床位维护
2、床位分配
三、医嘱管理
1、医嘱录铰
2、医嘱停止
3、常用收费项目维护
四、辅助管理
1、未记账处理
2、费用录入
3、手工摆药
4、医嘱查询
5、费用查询
五、医嘱传送
六、领药单
1、领药单
2、发药查询
3、退药查询
七、医嘱退药录入
八、医嘱执行单
第三部分：
问答集…………………………………………………………………（31）
医生工作站
操作说明
一、门诊部分
1、电子病历
1）同时录入电子病历和电子处方：
登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→录入病人基本信息→点击右上方“录入病历”（也可以选择模板：
在弹出的“病历信息录入”里，点击“标准”，找到需要的模板，双击之，再做相应的修改即可）→完成门诊电子病历→保存→录入药品→保存（勾选“打印处方”），把病人姓名和就诊号的后4位数写在处方上，交给病人到收费处交钱。
病人一旦缴费，则处方信息不可更改。
2）先录电子处方，再补录电子病历：
登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→查处方→设置时间→点击处方空白处上方的“查询”按钮→点击“病人姓名”，带出已录入的电子处方信息→点击“病历”，完成门诊病历→保存。
病人一旦缴费，则电子处方信息不可更改；一旦保存补录的电子病历，则病历内容不可更改。
注意：
目前暂定，门诊电子病历可以在48小时内补录或修改。
2、电子处方
登录医生工作站→医生工作站→处方校录→门诊病人→增处方→录入病人基本信息→录入药品→保存→弹出处方签（勾选“打印处方”），记下后4位号码，交给病人到收费处交钱。
注意：
“总量”是计费的依据，与其前面的“单位”一致；“小包剂量”为用法提供依据；“一次量”是单次实际用量，与其后面的“单位”一致，数量可以修改。
3、处方联合用药，做皮试
登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→点击左中部“品名”，录入药品名称、总量、一次量、用法、给药方法→回车，继续录入全部药品→点击需要联合用药的第一个药品→点击左下方“联合/启”按钮→点击最后一个需要联合用药的药品→点击左下方“联合/启”按钮；或直接在“联”的方框内，点击需要联合应用的起始药品→保存。
如需做皮试，请在“给药方法”内选择“皮内注射”，“用法”选择“st”。
4、导出门诊日志表
医生工作站→门诊日志→设置时间→勾选“显示药品”，选择医生→统计→导出→修改文件名→保存。
门诊日志是在门诊病历的基础上自动生成的，不能录入和修改。
5、存入病历模板
登录医生工作站→医生工作站→处方校录→增处方→录入病人基本信息→点击右上方“录入病历”→完成门诊电子病历→存为模板→选择左则的“个人模板”或“医院模板”→拟定模板名称和模板分类→确定。
6、门诊退药或退费：
操作流程同以前，请与收费处和药房联系。
药品退费，应先退药，再退费；检查或治疗项目，可直接在收费处退费。
7、非药医嘱的维护
登录医、护工作站→病区设置→标准设置→非药标准医嘱→在上方空白处录入（收费的非药医嘱必须与下方的“对应收费项目”对应一致，不收费的非药医嘱不需要对应）→保存。
注意：
上方的“删除”按钮是删除自行维护的项目，下方的“删除”按钮是删除对应的“对应收费项目”。
为了保持病历的完整性，在“病区设置→标准设置→非药标准医嘱”里，可以维护不收费的常用医嘱，不需要与下面的“对应收费项目”对应。
二、住院部分
住院操作流程：
收费处登记入院、收取押金→护士站分床等→医生站接诊（查体、下医嘱、录入病历文书等）→护士站校对、传送医嘱，打印领药单、发药→药房发药并审核→护士站做治疗→痊愈或好转→病人出院→护士站停止全部医嘱、查看“未记账费用”是否正确→清空床位→收费处办理出院。
1、长期用药医嘱
医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→添加新医嘱→用药医嘱→在“品名”处录入药品，如需联合用药，则同门诊电子处方→保存→通知护士校对医嘱。
未校对的医嘱，以黑体字显示在上方；护士站校对后，以绿色字体显示在下方。
对长期医嘱的首次“校对”即等于校对+记账，以后每天传送一次，单个病人传送，传送即等于记账。
2、临时用药医嘱
医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→添加新医嘱→用药医嘱→录入药品，用法选择“st”→保存→通知护士站校对→领药单→点击发药、打印领药单。
注意：
住院病人的口服药，在“给药方法”里选择“口服”，在“来源”选项一定要选择“病人自理”，点击“备注”，在弹出的对话框里可以录入数量。
出院病人的口服药，在“给药方法”里选择“口服”，在“来源”选项选择“出院带药”，在“备注”选项的对话框里可以录入数量。
只要在“来源”里选择这两项的其中一项，只有第一次设置才会生效，下次传送时不会再次进行传送。
电子医嘱下过以后，可以点击“费用预算”，判断一下费用是否正确。
3、非药医嘱
医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→添加新医嘱→非药医嘱→录入非药医嘱→保存→校对。
对临时医嘱和非药医嘱的校对，即等于校对+记账。
注意：
心电图、B超等需要附联才能做的检查或治疗，必须到收费处去记帐，因为在病区不能打印这些相应的凭证。
非药医嘱按照上面的流程操作；该收的费用项目（床位费、静脉输液等）则只能在医生站“住院病人收费”或护士站“辅助收费”的“费用录入”里录入。
否则，打印医嘱单时，会出现在医嘱单里。
4、停某药或全停
医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→双击某药→校对；单击“全停”→校对。
非药医嘱的停止，同此操作流程。
停止后的医嘱，以红色字体显示在上方。
对于医嘱校对，医护均可，建议由医生通知护士校对，防止差错发生。
5、住院病历
医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→病历录入→病历文书→新建病历→选择病历文书→确定。
注意：
病历未完成之前，只能点击“保存”，可以修改或删除；病历全部完成后，点击“完成病历”，则不能修改；“锁定病历”即只有自己才能看到，不能修改，“解锁病历”才能修改。
点击“保存”即锁定病历，“解锁病历”单击相应的病历文书的主项，弹出下拉菜单，点击“解锁病历”。
首次病程录在12小时内完成，入院录在24小时内完成，病程录也按规定时间记录，登录后系统有提示；病历书写中，带中括号的，点击后选择即可。
病历首页请在病人出院结算后录入。
6、修改病历或续写病程录
医生工作站→住院病人管理→单击病人姓名→在下拉框里点击“病历录入”→单击需要修改的病历文书→在下拉框里点击相应的菜单。
日常病程记录的续写，点击日常病程记录，在弹出的下拉菜单中，选择“新增病程记录”里的“日常病程记录”。
日常病程记录可以续写在首次病程记录之后，方法是：
点击首次病程记录→新增病程记录→日常病程记录。
注意：
只能“新增病程记录”，不能按照上面的“新建病历”的流程来操作。
7、医嘱查询、费用查询
医生工作站→住院病人收费→单击病人姓名→医嘱查询（费用查询）→单击右下方“查询”→点击医生姓名，出现该医生的医嘱。
8、出院病人查询：
医生站→出院病人查询或病历归档；护士站→历史病人信息。
注意：
请及时打印需要归档的各种纸质资料，尤其是体温单。
三、说明：
1、疾病诊断名称，执行国际疾病标准分类（ICD），用拼音查找码查找。
2、药品名称，一律用药品通用名（去除酸根和盐基），用拼音查找码查找。
3、凡文本框右侧带黑色三角的，表示只能选择，用拼音查找码查找，不可录入。
4、在“病历书写”界面的上方，有一些编辑功能按钮，其中：
表示上标，即选中某部分，再点击此图标，被选中的部分则标注在右上方；
表示下标，即选中某部分，再点击此图标，被选中的部分则标注在右下方；
常用特殊符号，单击打开后，可选用其中的特殊符号。
护士工作站
操作手册
一、病区设置
在病区设置菜单里，我们要对标准设置进行操作。
在标准设置里分为三个部分，具体如下：
1、用法编码：
指的是长期或短期医嘱用药的具体次数。
比如qd代表一天一次，bid代表一天两次，具体用法按照医院的实际情况来设置。
除了sta是临时医嘱，其它的都是长期医嘱。
对于qod，大家要注意，要在特殊设置里，把1改成2,并把0和1的选项的勾给打上，这样就设置成当天或者第二天使用。
这些信息设置完成后，直接点保存。
2、给药方法：
指的是长期医嘱和短期医嘱的具体使用方法，比如vggt代表静脉输液，方法名称采用医院的常用叫法，摆药标志和四大单分类都要选择一下。
其中摆药标志有包括口服和肌注两个选项，四大单分类包括五个选项，根据具体情况进行选择。
设置如下图所示：
注意：
收费的项目要维护好，比如vggt静脉输液，对应的收费项目要设置成静脉输液和静脉输液加瓶费，收取方式选择输液类/天（按天只收首次）、补液类/天（按天2次起单收），肌注等要收取对应的肌注费用，对应的收费项目设置为肌注，收取方式为单独收取（每条医院单独收取）。
维护的每个项目，如果有对应的收费项目都要进行设置。
3、非药标准医嘱：
就是护士工作站能开展的一些常用的诊疗项目。
B超和心电图等检查或者诊疗，病人作此项目检查如果要凭附联的话，护士工作站就不能下此医嘱，必须到收费处去记账并打印凭证。
注意：
收费的项目要维护好，每个项目如果有对应的收费项目都要进行设置。
以上的信息设置完成后，就要对床位进行设置和管理。
病人在收费处交过押金后，把病人分配到相应的病区，相应的病区护士工作站就能找到此病人，然后对相应的病人进行分床，分床后对病人下医嘱。
二、床位管理
1、床位的维护：
进入床位管理界面后,首先要确定本病区有多少张正式床位以及加床的床位，然后添加相应的床位。
具体操作方法如下：
点击“床位管理”后，在床位管理的上方有此界面，点右上方的“新增”，此时光标会停留在“床”这个空白处，在此处录入床号，然后“床位属性”选择是正式床位还是加床的床位，“床别”选择成忽略，“床位医生”可以不选择，这样就添加了一个床位。
有多少床位，就录入多少。
如果床位的编号维护错了，也可以进行相应的修改，以及删除床位。
2、床位的分配：
病人交预交金时，住院收费处会根据病人的实际情况，给病人选择相应的病区，此时在相应的病区就能找到这些病人，当护士工作站的人员找到病人时，就可以根据床位的情况给其分床。
操作如下:
单击“空床病人”→选择病人→转入床号→选择床位医生→病人分/转床。
此时就可以给病人下医嘱了。
如果病人要进行转床（转到另一张空床），参考分床操作；病人换床是针对两个病人都是在同一病区有床位的病人。
病人转科是指将病人从本病区转入到其他的病区.
3、病人的床位清空，指的是病人出院前，要将病人的床位清空掉。
清空病人的床位的前提，包括以下几种情况：
a、如果病人有医嘱的话，要把病人的医嘱先停止掉；
b、如果病人在“辅助管理→未记账处理”中，有因为各种原因（费用不足、药品无库存等）没有进行记账的信息，请先进行“记账”（费用确实要收，且病人当前余额足够），或“清除”（病人确实不用这部分药品和诊疗）。
c、病人还有部分药品，病区没有在“医嘱发药”界面中，为这部分药进行“发药”操作（确实已经给病人使用了这部分药品），或“退药”操作（病人不需要使用该部分药品）。
在“清空床位”的左侧有刷新病人和病人出院两个按钮，刷新病人是用来更新病人的相关信息，病人出院一般不建议在此界面进行操作。
三、病人管理
1、医嘱录校：
此界面主要是用药医嘱和非药医嘱两个模块。
录入医嘱的操作如下：
用药医嘱具体流程如下：
选择病人→点添加新医嘱→在用药医嘱下方的空白处输入药品的名称（拼音查找码）→带出药品→输入一次量→输入给药方法→用法→将药品进行联合。
医嘱全部录入完成后，将需要联合的药品进行联合。
把需要联合的药品放在一起，起始的药品点“联合/启”，结束的药品点“联合/启”；或直接在“联”方框内点击。
如果联合错误，可以利用下面的“清除”按钮进行清除，再重新联合。
如果此医嘱还包含非药品医嘱，在非药品医嘱里进行录入。
注意:
新的医嘱在“校对”时，会根据录入的医嘱自动计算药品费用和治疗的费用。
本系统对长期医嘱按“实收制”的模式进行费用计算，即对长期医嘱，只收取当天的费用。
当天校对或传送，记当天账，生成领药单，到药房取药，供病人当天的治疗。
口服用药：
在选择给药方法时，一定要选择口服；如果这些口服用药药房不拆零，在“来源”选项，一定要选择“病人自理”，记一盒的数量；如果是病人出院带药，可以在“来源”选项上选择“出院带药”，也记成一盒或者多盒的数量。
如果在“来源”里选择成这两项的话，只有第一次设置才会生效，下次传送时不会再次进行传送。
2、医嘱的停止：
病人如果要出院了，或者之前的药物对病人已经不适用了，就要把之前的医嘱给停止，可以全停也可以停一部分；不过联合后的药物，要停的话就要全停，不能停其中的一种。
停止后的医嘱会变成红色，并自动跳转到上方，然后进行医嘱停止的审核。
注意：
如果一个病人今天要出院，要在医嘱传送之前，把这个病人的医嘱给停掉，如果传送过医嘱再停，这个人的费用就会多收一次，一定要注意！
3、常用收费项目的模板维护：
“病人管理”界面的右上角有个模板，此模板用来维护比较常用的收费项目。
如果维护好模板后，以后只要点医嘱模板，此类收费项目就会自动出现在用药医嘱的下方，这样可以节约录入时间。
如果这些模板维护好后，在医嘱模板这个界面就能找到所维护的模板，只要点击一下医嘱模板这个选项即可。
四、辅助管理
医嘱录入完成后，要对病区病人的医嘱执行情况有个了解，看看病人的费用情况以及病人是否欠费等。
辅助管理就能完成此功能，在此界面主要包含未记账处理、费用录入、手工摆药、医嘱查询、费用查询四个界面。
1、未记账处理
未记账处理指的是，由于病人押金余额不足以及欠费等情况，给病人录入医嘱时，虽然医嘱执行成功，但是账并没有记上，此时病人的费用会一直挂在此处，那么护士工作站就要对病人进行催缴押金。
一般情况下，病人欠费在系统里会显示出红色的状态，说明此人欠费了。
自费的病人无特殊的情况是不给欠费的。
在这个界面下方，有药品、治疗、停、续、刷新、记账、清除等按钮。
药品和治疗，我们可以进行相应的选择；停是用来停发某种药品，如果医嘱记上了，药房里没有库存了，那我们可以暂停此种药品的发送，等有库存了再续上就可以了。
刷新是将界面的更新到最新的状态；记账是病人补交过押金后，不欠费了，把没有记上的帐再补记上；清除是这些帐还没有记上，正好病人也不用了，那就可以清除这些未记帐的信息。
2、费用录入
费用录入用来录入所发生的一些护理、诊查费、输液费等辅助的治疗费用；
心电图、B超等需要附联才能做的检查或者治疗必须到住院收费处去记，因为在病区不能打印这些相应的凭证。
有些辅助的治疗费用如果少收了，在此界面可以进行补收；如果多收了，可以在此界面进行冲销，方法是把次数输入成相应的负数，再点记账就可以了。
在本界面的下方编辑费用模板、刷新病人列表、费用下限设定。
编辑费用模板与病人管理里的模板的功能是相近的，只是这里只能设置一些诊疗项目，药品在这里设置不了。
刷新病人列表功能是病人欠费后交过钱了，点刷新会把病人的余额显示交费后的余额。
费用下限设定用来给医保、新农合病人使用，如果是此类病人的话，可以设置一个费用下限，比如负3000,病人可以在欠费3000元的情况下都可以记上账，但是此功能慎用。
3、手工摆药
4、医嘱查询:
医嘱查询用来查询病人执行了哪些医嘱，选择相应的时间，点“查询”会显示出病人当前状态下，所有使用或者停用的医嘱。
5、费用查询：
可以查询病人从住院到出院期间在病区所发生的费用，在左下角有病人的药品查询，选择一下也可以进行费用的查询，在这里可以针对某种药品或者诊疗进行单独的查找，这样可以快速判断出病人的费用有无问题。
在界面的右下角有个查出院病人，在此界面里能找到相应的出院病人信息。
如果有些病人在系统里的状态是离开病区，有时会用到这个出院病人查询，找到相应的病人，点一下回归，病人的状态就会变成挂床的状态。
五、医嘱传送：
界面如下：
医嘱传送，是指病区的人员已经整理好了当天的医嘱，要按照病人当前的长期医嘱为整个病区的病人生成药品和费用信息（‘校对’是对一个病人录入的新医嘱计算并生成费用，而‘传送’是对整个病区的所有病人的长期医嘱，分别计算并生成费用信息），一个病区一天只传送一次。
传送的时候，把保存说明点一下，建议大家保存一下，这样有些病人医嘱记不成功的话会有个原因说明。
这个传送一天只能传送一次。
注意：
本系统现在执行单个病人传送，一天只传送一次！
！
！
六、领药单
1、领药单
是指病人的医嘱执行过后，病人的费用会被记帐，此时病区的护士应该到药房进行领药，领药时护士需要拿一个领药凭证去药房领药，这个凭证就是领药单，护士工作站就是用这个领药单和药房进行核算。
首先，领药时，要先点击一下领药单按钮，然后点击下面的刷新，此时记上帐并且没有发药的病人用药情况会显示出来；
如果要发某一个人的用药，选择这个人，选中此病人的姓名前的方框，然后点“发药”，那么本次发药只会发一个人的用药；
如果要发全部的用药情况，在选择发药下方，选中西药房前面的方框，然后再点发药，本病区有用药的病人的用药会全部发药。
点过发药后，首先会弹出每个病人的用药详单，然后是本病区的用药汇总单，一般情况下只打印汇总单，在汇总单上有个发药单号，是以当天时间加000X来区别是今天发的第几张单子。
汇总单打出来后到药房进行领药，药房的工作人员会根据领药单上的药品数量进行发药，也会进行相应的审核。
注意：
在没有发药的情况下，发现某个人的药品数量多了，或者这个人今天没有用药，但是医嘱在传送之前没有停，多传送了一天的量，我们就要在此界面把此人的多出来的药品给退掉：
选择病人→选择相应的药品→点“退药”即可。
也就是说，在没有发药的情况下，在病区就可以自己来退这些药品的数量。
如果点过发药了，发现药品的数量不对怎么办？
点击“病人管理”，选择“医嘱退药录入”，在这个界面进行退药！
2、发药查询
发药查询用来查询已经发过的医嘱用药，点发药查询，选择相应的时间，点查找，会找到相应的发药单号，点发药单号可显示明细。
在平时的工作中，难免会遇到由于停电、打印机、电脑软件或者硬件的损坏而打不出来这些领药单，在这个界面就可以进行重打，选择相应的发药单，点打印就可以进行重打。
但是重打的领药单上会加上重打两个字，以示和第一次打印的区别！
3、退药查询
这里的退药查询指的是，没有点发药情况下进行的退药；如果点过发药再进行退药，那么这些退药的记录，在这里是查不到的（在“医嘱退药录入”里，点“退药查询”）。
首先选择退药日期，然后选择已核退的退药单，这样的话就能看到所退的药品，在这里的打印也可以实现重打的功能。
七、医嘱退药录入
这里的退药指的是，病区已经点过发药，默认药房已经发药，此时要退药的话，必须到此界面进行操作。
本界面在医嘱管理下方第四子菜单。
如下图所示：
具体操作如下：
选择相应的日期，然后选择病人→点查找→点查找→出现病人用药→在可退数量的后面，有个退药数量→输入退药数量→退药。
此时病人的退药就成功了，系统会自动打印退药单。
退药查询是用来查询在此界面退药的具体情况。
八、医嘱执行单
医嘱执行单是用来打印医嘱执行单和输液卡用的。
在本界面可以有针对性地进行选择地打印医嘱执行单。
医嘱标志分为长期和短期，医嘱类型也可以进行相应的选择；打印范围分为全部病人和当前病人。
这些前提条件选择好后，如果要打执行单，选择执行单点预览，然后进行打印，输液卡也是如此。
如果执行单是套打的话，我们也可以进行套打，视具体情况而定。
在此界面上还有显示设置，在显示设置下方有日期选择，如果日期选择不对，当天的新医嘱或者停止的医嘱可能无法显示。
这个时间一定要选择正确。
设计是用来对医嘱执行单、输液卡进行设置的，一般情况下我们不需要进行变动。
预览是在进行打印之前，进行执行单打印预览，如果没有问题，就可以进行打印。
下图是医嘱执行单打印预览效果图。
这是一个病人输液卡的打印预览效果图：
护士工作站有两种费用凭证，一种是领药单，一种是退药单，护士工作站和药房的核算就是依据这两种单子来进行的，如果一个单据上有退药，一定要用领药单上的数量减去退药单上的数量，这才是我们实际用药情况。
当然退药时要把药退给药房。
到此整个电子医嘱的全部操作说明就结束了。
总结：
病人从登记住院到出院，护士工作站所要进行的工作：
首先，病人在收费处进行登记时，会分到相应的病区→病区进行分床→给病人下医嘱→医嘱校对或传送（如果病人欠费，费用没有记上，要病人补交押金，在辅助管理→未记帐处理里进行补交）→领药（如果病人有退药，要用发药单上的数量减去退药单上的数量，这才是实际的用药数量）→病人出院→停止医嘱→查看病人的费用→费用正确则清空床位→如果费用有问题，该退的退，该补交的补交→再清空床位。
问答集
1、住院病人转科：
转出成功，病人为“离开病区”，在护士站转入科室看不到病人。
则在护士站“辅助管理”→历史病人信息→找到该病人，点击“回归”，再在转入科室找到该病人进行分床操作。
2、医生站下过医嘱以后找不到医嘱：
病人管理→找到该病人→点击病人姓名前面的“+”，点击医生姓名即可看到该医生的医嘱。
注意：
只下一次长期医嘱，病人姓名前没有“+”号；两次以上的长期医嘱，病人姓名前出现“+”号。
3、医嘱操作流程：
医生站下医嘱后，点击“保存”，口头通知护士站→护士站找到该病人→点击某医生姓名→校对→“领药单”里点击“发药”，打印领药单→药房按“领药单”发药，并点击“审核”。
手术病人临时用药医嘱：
在医生站登录外科→找到某病人→添加新医嘱→下临时医嘱→在护士站登录外科→找到某病人→校对→领药单→单击“发药”、打印领药单。
4、医嘱打印：
医生站→住院病人管理→点击病人姓名→医嘱打印→选择“医嘱类型”、“打印方式”→确定打印。
在“住院病人收费”里，也可以打印。
护士站→医嘱单→在弹出的“医嘱报表打印设置”里，作相应的选择→预览→打印。
5、医嘱查询：
1）长期医嘱查询：
医、护工作站都在“病人管理”里。
2）临时医嘱查询：
医生站→住院病人收费→找到病人→医嘱查询→查询（非当天临时医嘱则要设置时间）→点击医生姓名，则出现该医生的临时医嘱。
护士站→辅助收费→找到病人→查询（非当天临时医嘱则要设置时间）→点击医生姓名，则出现该医生的临时医嘱。
6、住院病人退药：
1）护士站已发药，药房已审核：
在护士站“医嘱退药录入”里，录入需要退药的数量，再点击“退药”。
2）护士站未发药，在护士站点击“领药单
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