家庭病床服务协议书.docx
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家庭病床服务协议书
家庭病床服务协议书
患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。
患者（家属代）以了解责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。
患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。
1、家庭病床知情同意书；
2、其他应交给家属的文书；
（注：
当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）
病人签名：
（或）家属签名：
与病人关系：
本协议一式二份。
社区卫生服务中心（站）
年月日
家庭病床建床知情同意
患者及家属：
您好！
欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：
一、收治围：
1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；
2、连续到医院就诊困难的患者；
3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。
二、建床手续：
1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》；
2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。
3、与责任医师约定第一次上门服务时间。
三、服务容：
1、医师查床服务：
每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查床；
2、会诊服务：
疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊；
3、护理服务：
护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；
4、告知服务：
发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，及时转院；
5、收费标准执行物价部门的相关规定。
四、您或家属的义务：
1、提供的病人资料情况属实;
2、通信方式保证准确通畅;
3、病人病情有变化及时通知医生；
4、配合责任医师、护士对病人的治疗；
5、按收费标准支付费用；
6、按要求办理建床、撤床手续。
家庭病床病历
记录时间：
年月日：
健康档案号：
患者：
性别：
年龄：
患者住址：
：
联系人：
与患者关系：
联系：
建床时诊断：
1、2、
3、4、
家庭病床分型：
治疗型□康复型□舒缓照顾型□
主观资料（S）：
客观资料（O）：
综合评价（A）：
防治计划（P）：
责任医师签名：
年月日
家庭病床查床记录（SOAP记录）
年月日
主观资料（S）（：
包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）
客观资料（O）：
（包括体格检查、辅助检查）
综合评价（A）：
（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）
防治计划（P）：
（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）
其他需要说明：
与联系人沟通情况：
责任医师签名
年月日
家庭病床撤床记录
建床日期：
撤床日期：
诊断：
1、2、
3、4、
治疗经过：
转归：
痊愈□好转□平稳□转院□死亡□
撤床医嘱：
责任医师签名
年月日
家庭病床阶段小结
患者建床日期：
小结日期：
建床诊断：
1、2、
3、4、
建床情况评估：
阶段治疗经过：
阶段治疗评估：
好转□无变化□恶化□其他
护理干预：
相关疾病的健康教育次
时间/次：
20分钟□20-40分钟□小于20分钟□
药物副作用及服药方法讲解□
运动的干预□
患者对疾病的认知度：
清楚□不清楚□模糊□
目前患者情况：
目前诊断：
1、2、
3、4、
责任医师签字：
责任护士签字：
年月日
家庭病床护理病例
护理评估表
一般情况
：
性别：
年龄：
健康档案号：
评估日期：
年月日
资料来源：
病人□家属□朋友□其他：
婚姻状况：
未婚□已婚□离异□孤寡□
家庭成员：
父母□独居□配偶□儿子□女儿□其他□
教育程度：
文盲□小学□中学□大专以上□
健康知识水平：
无知□一般□较高□
其他：
职业民族籍贯经济来源
嗜好：
无□烟□酒□其他□
饮食：
偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻□无偏好□其他
家居环境：
整洁□凌乱□电梯□非电梯□座厕□蹲厕□公厕□
空气流通：
清新□浑浊□欠佳□
活动空间：
宽敞□狭窄□
光线：
充足□微弱□一般面积：
离医疗机构距离：
心理状态
一、情绪
稳定□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□压抑□开朗□悲哀□
二、对病情态度：
积极□消极□可接受□不接受□
三、对疾病认识：
不理解□部分理解□完全理解□
四、解决问题能力：
与人商量□独立处理□听其自然□
身体状况
一、生命体征：
T℃P次/分钟R次/分钟BP/mmHg体重kg
二、意识状态：
1、呼之能应□不应□
2、对答切题□不切题□
3、定向正确□不正确□
三、皮肤：
完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□水肿□脱水□皮疹□出血点□压疮□：
部位围cm
伤口：
部位围cm其他：
四、口腔：
正常□溃疡□假牙□
五、食欲：
正常□食欲不振□吞咽□困难□恶心□呕吐□鼻饲□半流食□流食□软饭□
六、咳嗽：
有□无□痰：
有□无□易咳出□不易咳出□稀□稠□颜色：
七、活动能力：
正常□受限□水肿□疼痛□偏瘫□
活动后气促：
有□无□
偏瘫□全瘫□（瘫痪部位）
八、表达能力：
正常□欠佳□差□失语□
九、听觉：
正常□欠佳□（左耳□右耳□）聋（左耳□右耳□）
十、视力：
正常□欠佳□（左眼□右眼□）盲（左眼□右眼□）
十一、睡眠：
正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□
睡眠时间小时/日辅助睡眠□药物□其他催眠方法：
十二、排泄：
1、大便：
正常□便秘□失禁□腹泻次/日，其他
2、小便：
正常□尿潴留□尿频□尿痛□尿急□尿失禁□血尿□其他
十三、疼痛：
有□无□位置：
持续□间歇□
使用药物：
有□无□
十四、过敏史：
有□无□（过敏源症状不明确□）
十五、评估容及结论：
责任护士签字：
年月日
家庭病床护理纪录单
社区卫生服务中心/站
：
性别：
年龄：
健康档案号：
诊断1、2、3、4、
日期
健康问题
健康指导容
效果评价
签名
治疗及护理记录
医嘱日期
医嘱容（剂量、方法）
停止日期
治疗记录及护理记录
（包括非药物干预、健康教育）
执行人签字
医嘱单
：
科病房（第页）
起始
医
生
签
字
护
士
签
字
长期医嘱
停止
医
生
签
字
护
士
签
字
总
量
金
额
日期
时间
日期
时间
病例副页
：
科别健康档案号第页
检验报告粘贴单
心电图报告单
心电图号
日期
性别年龄科别病房
临床诊断曾用药品
节律
P-R
QRS
Q-T
R-R
心率
Q-T最大值
秒
秒
秒
秒
次/分
秒
心电图特征：
心电图诊断
医师：
年月日
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