医疗机构执业许可证校验书样表51.docx
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医疗机构执业许可证校验书样表51
标准样张
上海市
医疗机构执业许可证校验书
医疗机构名称上海市朝阳区中医医院(章)
法定代表王华(签名)
(主要负责人)
2011年4月10日
上海市卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表,请如实填写,切勿缺项;
2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题,请在表上直接填写或附有关资料说明;
3.递交校验书时请附医疗机构(和分支机构)空白病历、处方、收费票据复印件一套。
表1
医疗机构简况
医疗机构名称上海市朝阳区中医医院第二名称无
医疗机构代码1234567891234567891234
执业许可证有效期自2002年6月1日至2017年6月1日
医疗机构地址上海市朝阳区90号行政区划31011
互联网址:
电话87654321传真87654321邮编123456
分支机构名称无
是否已登记:
有无独立执业许可证:
(如有,请另行填写本表)
院外执业点无
是否已登记:
有无独立执业许可证:
(如有,请另行填写本表)
设置单位名称主管单位名称
等级□三级√二级□一级□甲等√乙等□丙等□未评定
所有制形式√全民□集体□私人□中外合资□其他
性质√政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性
隶属关系√中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区(盟)属
□省辖市区、地辖市属□县(旗)属□街道办事处属□乡(镇)属
□村属□其他
服务对象√社会□内部
类别√综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心(站)□中心卫生院□乡(镇)卫生院□街道卫生院□疗养院
□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室(所)□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院
□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构
法定代表人姓名王华主要负责人姓名王华
性别√男□女性别√男□女
出生年月50.5专业经济管理出生年月50.5专业经济管理
职务院长职称高级经济师职务院长职称高级经济师
最高学历大学最高学历大学
占地面积2万M2建筑面积1.5万M2绿化率(%)40建筑面积中业务用房面积1万M2
投资总额300万元流动资金100万元固定资金200万元注册资金200万元
核定床位数150实际开放床位数180观察床位数20牙椅数10
服务方式√门诊√急诊√住院□家庭病床□出诊□其他
特需服务√特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□
校验记录2005——2008年度校验校验日期:
2005年2月27日
校验结果:
□合格□暂缓
暂缓原因:
□不符合《医疗机构基本标准》
□评审不合格
□未参加评审
部分医疗执业活动自查结果汇总
表2
(2008~2010年度)
1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况(□有√无)
2、对照执业许可证超范围行医情况(□有√无)
3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动(□有√无)
4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目(□有√无)
5、无证装备大型医用设备(□有√无)
6、医疗机构供电情况(□二路电源,√一路电源,√有/□无自备电源供电,其他)
7、接受消防部门检查情况(√有□无)
校验年度内各次消防检查均未查及安全隐患
8、违规刊登医疗广告(□有√无)
9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况(□有√无)
法人代表签字:
王华
注:
如存在以上情况,请具体说明2011年4月10日
附表3-1
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.预防保健科
√02.全科医疗科
□03.内科
□03.01呼吸内科专业
□03.02消化内科专业
□03.03神经内科专业
□03.04心血管内科专业
□03.05血液内科专业
□03.06肾病学专业
□03.07内分泌专业
□03.08免疫学专业
□03.09变态反应专业
□03.10老年病专业
□03.12重症监护(内科)
√04.外科
□04.01普通外科专业
□04.01.01肝脏移植项目
□04.01.02胰腺移植项目
□04.01.03小肠移植项目
□04.02神经外科专业
□04.03骨科专业
□04.04泌尿外科专业
□04.04.01肾脏移植项目
□04.05胸外科专业
□04.05.01肺脏移植项目
□04.06心脏大血管外科专业
□04.06.01心脏移植项目
□04.07烧伤科专业
□04.08整形外科专业
□04.10重症监护(外科)
□05.妇产科
□05.01妇科专业
□05.02产科专业
□05.03计划生育专业
□05.04优生学专业
□05.05生殖健康与不孕症专业
□06.妇女保健科
□06.01青春期保健专业
□06.02围产期保健专业
□06.03更年期保健专业
□06.04妇女心理卫生专业
□06.05妇女营养专业
□07.儿科
□07.01新生儿专业
□07.02小儿传染病专业
□07.03小儿消化专业
□07.04小儿呼吸专业
□07.05小儿心脏病专业
□07.06小儿肾病专业
□07.07小儿血液病专业
□07.08小儿神经病学专业
□07.09小儿内分泌专业
□07.10小儿遗传病专业
□07.11小儿免疫专业
□08.小儿外科
□08.01小儿普通外科专业
□08.02小儿骨科专业
□08.03小儿泌尿外科专业
□08.04小儿胸心外科专业
□08.05小儿神经外科专业
附表3-2
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□09.儿童保健科
□09.01儿童生长发育专业
□09.02儿童营养专业
□09.03儿童心理卫生专业
□09.04儿童五官保健专业
□09.05儿童康复专业
□10.眼科
□11.耳鼻咽喉科
□11.01耳科专业
□11.02鼻科专业
□11.03咽喉科专业
√12.口腔科
□12.01口腔内科专业
□12.02口腔颌面外科专业
□12.03正畸专业
□12.04口腔修复专业
□12.05口腔预防保健专业
√13.皮肤科
□13.01皮肤病专业
□13.02性传播疾病专业
□14.医疗美容科
□14.01美容外科
□14.02美容牙科
□14.03美容皮肤科
□14.04美容中医科
√15.精神科
□15.01精神病专业
□15.02精神卫生专业
□15.03药物依赖专业
□15.04精神康复专业
□15.05社区防治专业
□15.06临床心理专业
□15.07司法精神专业
□16.传染科
□16.01肠道传染病专业
□16.02呼吸道传染病专业
□16.03肝炎专业
□16.04虫媒传染病专业
□16.05动物源性传染病专业
□16.06蠕虫病专业
□17.结核病科
□18.地方病科
□19.肿瘤科
□20.急诊医学科
□21.康复医学科
□22.运动医学科
□23.职业病科
□23.01职业中毒专业
□23.02尘肺专业
□23.03放射病专业
□23.04物理因素损伤专业
□23.05职业健康监护专业
□24.临终关怀科
附表3-3
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□25.特种医学与军事医学科
√26.麻醉科
√27.疼痛科
√28.重症医学科
√30.医学检验科
√30.01临床体液,血液专业
√30.02临床微生物学专业
√30.03临床生化检验专业
√30.04临床免疫、血清学专业
√30.05临床细胞分子遗传学专业
□31.病理科
√32.医学影像科
√32.01X线诊断科专业
√32.02CT诊断专业
□32.03磁共振成像诊断专业
□32.04核医学专业
√32.05超声诊断专业
√32.06心电诊断专业
√32.07脑电及脑血流图诊断专业
□32.08神经肌肉电图专业
□32.09介入放射学专业
□32.10放射治疗专业
√50.中医科
√50.01内科专业
√50.02外科专业
√50.03妇产科专业
√50.04儿科专业
√50.05皮肤科专业
√50.06眼科专业
√50.07耳鼻咽喉科专业
√50.08口腔科专业
√50.09肿瘤科专业
√50.10骨伤科专业
√50.11肛肠科专业
√50.12老年病科专业
√50.13针灸科专业
√50.14推拿科专业
√50.15康复医学专业
√50.16急诊科专业
√50.17预防保健科专业
□51.民族医学科
□51.01维吾尔医学
□51.02藏医学
□51.03蒙医学
□51.04彝医学
□51.05傣医学
√52.中西医结合科
新增诊疗科目(无编码已核定):
注:
附医疗机构执业许可证副本复印件(含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏)
附表4-1
人员情况
(一)
职工
总数269
其中卫生
技术人员数221
其他技术
人员数28
行政后勤
人员数20
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
5
10
25
44
/
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
1
3
3
3
/
中药
人员
主任中药师
副主任检中药师
主管中医师
中药剂师
中药剂士
1
/
/
2
9
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
/
/
1
2
/
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
/
/
5
7
3
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
1
1
5
62
20
放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
/
/
/
1
2
口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
/
/
/
/
/
其他
卫技
人员
中西医结合医师
其他技师
其中:
营养师
助产士
其他技士
其中:
营养士
/
5
/
/
/
其他中医
其他初级卫技人员
其中:
中医学徒
一技之长
/
/
/
/
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
/
/
/
/
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
/
/
/
/
附表4-2
人员情况
(二)
管理人员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
/
2
5
2
/
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
/
/
1
1
/
主任中药师
副主任中药师
主管中医师
中药师
中药士
/
/
/
/
/
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
/
/
/
/
/
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
/
/
2
1
/
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
/
/
/
/
/
其他技术人员
其中:
高级
中级
初级
/
/
2
/
无职称人员
/
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
/
/
/
/
会计人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
/
/
/
/
其他
人员
高级职称:
/
中级职称:
/
工人:
11
康复治疗人员:
/
乡村医生:
/
村卫生员:
/
表5
大型医用设备
设备名称
数量
配置日期
型号
许可证编号
1.
X线计算机断层扫描仪(CT)
2.
磁共振成像仪(MRI)
3.
直线加速器
4.
数字减影血管造影装置(DSA)
5.
数字减影血管造影装置(小C臂)
6.
电子束扫描诊断仪
7.
单光子发射核素计算机断层扫描仪
8.
正电子发射核素计算机断层扫描仪(PET)
9.
彩色多普勒超声诊断仪
10.
100万元以上的激光治疗仪
11.
眼科准分子激光治疗仪
1
2002.1.9
科以人NEGAS
12.
伽玛刀
13.
X刀
14.
其他设备(数量)
钴-60治疗仪
体外循环机
血液透析机
800mAX光机
√
腹腔镜(手术用)
后装治疗仪
1000mA以上X光机
碎石机
深部X光治疗机
γ-照相机
自动生化分析仪(10万元以上)
中央监护(套数、床数)
注:
表格不够请复印
表6
业务工作概况
项目
2008年度
2009年度
2010年度
服务量
门诊诊疗人次
196750
281948
3012253
急诊诊疗人次
5212
5589
6542
出院人次
3925
5378
7621
手术人次
1129
1245
2014
床位使用率(%)
90.45
97
102
床位周转次数
15.10
16
18
出院者平均住院天数
22.03
18
17
医疗质量
三级查房率(%)
100
100
100
入、出院诊断符合率(%)
99.02
99.3
99.6
病人死亡率(%)
2.59
2.41
2.21
院内感染率(%)
2.47
2.56
2.41
甲级病案率(%)
95
96
96
临床诊断与病理诊断符合率(%)
91
94
92
疑难病例讨论率(%)
100
100
100
术前讨论率(%)
100
100
100
手术前后的麻醉访视率(%)
100
100
100
无菌手术切口甲级愈率(%)
98
98
99
费用情况
财政拨款(万元)
0
0
0
业务收入(万元)
5213
6510
6530
支出(万元)
5213
6510
6530
门诊诊疗人次均次费用(元)
111
107
102
出院者住院均次费用(元)
5421
5320
5120
出院者每天住院均次费用(元)
182
178
162
表7
所在区县卫生局或上级主管部门意见:
年月日
以下内容由卫生行政部门填写:
审查人员意见:
签字:
年月日
市卫生局卫生监督所:
签字:
年月日
市卫生和计划生育委员会处室:
签字:
年月日
局长核批:
签字:
年月日
校验结果:
签字:
年月日