县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案及集中宣传月活动实施方案.docx

县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案及集中宣传月活动实施方案.docx

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县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案及集中宣传月活动实施方案

打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案

为了切实加强我县医疗保障基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，维护医疗保障基金安全，根据国家医保局《关于做好202**年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔202**〕14号）文件精神，结合我县实际，特制定打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案。

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，对照国家医保局通报福音医院存在问题，深挖根源，举一反三，在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，增强医患双方遵守法律法规及相关政策的自觉性，保障医保基金安全和广大参保人的切身利益。

二、整治重点

（一）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。

盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（三）参保人员的欺诈骗保行为。

伪造医疗服务票据，骗取医保基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为。

为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的;涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为，以及其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

三、工作措施

（一）开展集中宣传月活动。

4月19日上午启动“打击欺诈骗保·维护基金安全”集中宣传月活动，通过宣传海报、折页、宣传片、警示教育片等多种形式，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识。

同时，建立社会监督员队伍，形成全社会共同参与维护医疗保障基金安全的浓厚氛围。

（二）开展全面治理活动。

结合全县医疗乱象专项治理行动，开展打击欺诈骗保专项治理行动，集中时间、人力、物力，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查、本地检查和外地交叉检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。

积极引入商业保险公司、信息技术服务机构、会计师事务所等专业机构参与，按照国家飞行检查模式，对全县所有协议医药机构违约违规违法行为逐一排查，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策，发现问题依法依规严肃处理，巩固基金监管高压态势。

（三）加强协议机构管理。

严格落实《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件要求，对全县协议医药机构进一步细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施，增强协议管理的针对性和有效性。

监督督促各协议医药机构健全完善内控机制，规范财务制度和药品购销存台账，实现申报医疗费用100%全覆盖初审。

（四）加强监管队伍建设。

结合“讲政治、敢担当、转作风”专题教育，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力；建全机关内部激励问责机制，实行轮岗制度；规范基金会计制度和财务制度，进一步完善HIS信息系统；通过规范复审程序，开展联审互查，加大抽查复查力度，坚决堵塞风险漏洞；全面执行协议处罚规定，规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。

（五）畅通监督举报渠道。

按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）要求，会同相关部门，加快制订出台举报奖励具体实施细则。

通过电视台向全县公开举报投诉电话（0913-5528119）、开设微信公众号、电子邮箱举报、有奖举报等方式，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。

四、工作步骤

此次专项整治行动从现在开始，至6月30日结束，分以下三个步骤实施：

（一）排查自查阶段（4月19日前）。

各定点医疗机构要通过集中宣传月活动，结合通报指出的问题，全面排查自定点以来的各种违规行为，深刻剖析存在问题原因，制定整改措施，逐一对账销号。

医保局要调取医保运行数据等多种手段，对定点医疗机构的基金支付情况进行分析，掌握疑点，全面排查梳理线索。

（二）集中检查阶段（4月20日—6月10日）。

通过规定检查、抽查疑点病历、定点项目统计等手段，全方位快速展开排查。

同时，设立并公开投诉电话，畅通投诉举报渠道，不放过任何可疑线索。

在保证检查速度的同时，更要重视检查质量。

对虚报瞒报、遮遮掩掩、不提供相关材料、不配合检查的单位要加大检查力度和深度。

对群众反响大、举报投诉不断、处理结果不满意的单位要重新“过筛子”，经得起“回头看”，保质保量完成任务。

（三）总结处理阶段（6月10日—6月30日）。

对集中检查阶段发现的问题进行依法处理。

其中，对违反医保服务协议的定点医药机构，严格按协议条款处理，视不同违约情形做出约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、暂停协议、解除协议等处理；对医保医师、科室在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，依据情节暂停或终止该医师或该科室提供的医疗服务。

五、保障措施

（一）加强组织领导。

成立由县长任组长，常务副县长、分管副县长任副组长，医保局、发改局（物价局）、公安局、审计局、财政局、人社局（社保局）、卫生健康局、市场监管局为成员单位的打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动工作领导小组。

领导小组下设办公室，办公室设在医保局，由医保局局长兼任办公室主任，具体负责专项治理行动的组织协调和推进落实。

（二）形成工作合力。

各部门之间要通力合作，相互支持配合，成立联合检查督察组，建立联络员制度，及时交换信息，建立“一案多查”、“一案多处”制度。

对疑似违规违法案件，由公安、卫生健康、市场监管参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

（三）建立长效机制。

通过这次整改工作，深入分析医保基金管理使用中的风险点和薄弱环节，进一步完善相关政策、制度和流程，强化基金监管机构和队伍建设，不断提高基金征缴、支付、账务管理和经办服务水平，从源头上提高基金治理能力。

同时，建立医疗保障基金年审计制度，由审计局将协议医疗机构医疗保障基金纳入年度审计计划，确保医疗保障基金管理使用规范和安全。

***县“打击欺诈骗保·维护基金安全”集中宣传月活动实施方案

按照中省关于开展“打击欺诈骗保·维护基金安全”集中宣传月活动的统一安排，结合我县实际，特制定本方案。

一、活动主题

打击欺诈骗保维护基金安全

二、活动时间

202**年4月12日至5月12日

三、宣传内容

（一）宣传医疗保障基金监管相关法律、法规和政策。

采取多种措施，深入定点医疗机构、定点零售药店、村（社区），宣传解读医保基金监管的法律法规和政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医保基金安全。

（二）宣传欺诈骗保行为的举报投诉渠道。

通过县电视台、政府网站等平台，及时公布医保基金监督举报电话，进一步畅通投诉渠道。

（三）宣传打击欺诈骗保典型案件查处情况。

通过曝光典型案例,以案说法，揭露欺诈骗保主要表现，警示欺诈骗保危害，提高定点医药机构自我约束、自我管理，提高参保群众的辨别能力、守法意识，引导和鼓励参保群众自觉抵制欺诈骗保行为，共同营造维护医保基金安全的良好社会氛围。

四、时间安排

本次活动分三个阶段：

（一）启动阶段（4月12日至19日）。

制定集中宣传月活动方案，成立相应工作协调机构，举行集中宣传月启动仪式，邀请县委、人大、政协领导和卫生健康、公安、财政、审计、市场监管、人社局（社保局）、物价局等部门负责同志参加，发动医保及经办机构、定点医药机构、商业保险公司和广大群众参与，组织开展宣传动员活动。

（二）实施阶段（4月20日至5月10日）。

利用广播电视报纸、微信公众号、政府网站、经办大厅、宣传栏、手机短信等多种渠道，采取进街道社区、进乡镇农村等形式，通过悬挂横幅标语、散发海报折页、播放动漫短片等多种形式，广泛宣传医保政策，曝光违法违规典型案例，准确解答群众疑问，发送打击欺诈骗保专项治理行动的主要内容、举报电话等信息，扩大宣传覆盖范围，提高医保基金使用和监管政策的公众知晓度，提高人民群众维护医保基金安全的社会参与度。

安排定点医药机构对基金使用和医疗服务行为开展自查整改，通过在医药机构经营服务场所张贴宣传画等形式进行广泛宣传，提高定点医药机构和参保人员守法合规的意识，为开展打击欺诈骗保专项治理行动营造浓厚舆论氛围、奠定坚实工作基础。

（三）总结阶段（5月11日至5月12日）。

对集中宣传月活动的好经验、好做法和定点医药机构自查整改情况及时进行整理、汇总，对宣传月活动进行全面总结。

五、工作要求

（一）加强组织领导。

为了保障宣传活动的顺利进行，县上成立由县政府分管副县长任组长，县医保局局长任副组长，医保局、卫健局、财政局、审计局、人社局（社保局）、发改局（物价局）、市场监管局、公安局及各镇街为成员单位的“打击欺诈骗保·维护基金安全”集中宣传月活动领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在医保局，由医保局局长兼任办公室主任，负责宣传活动的具体组织落实。

（二）推动工作落实。

各业务部门做好本部门相关宣传资料和业务咨询；各镇街要注重创新方式，发挥社会监督员作用，借助各种媒介载体，多角度、全方位开展宣传活动，广泛告知举报投诉渠道，鼓励群众积极主动参与医保基金监管，增强宣传实效。

（三）强化督查检查。

县医疗保障局将会同县委、县政府督查室对各镇街、各协议医药定点机构宣传工作开展情况进行抽查，并将结果进行全县通报。

（四）做好信息报送。

各镇街、各协议医药机构要注意收集汇总宣传活动好做法、好经验、好成果，于5月10日前将总结报告及相关信息、资料等报送至县医疗保障局