冠心病康复.docx

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冠心病康复

冠心病康复

冠心病的概念

⏹冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块导致管腔狭窄和阻塞，引起心肌缺血缺氧，其基本病变是心肌耗氧和供氧失衡。

冠心病康复的意义

⏹通过主动积极的身体运动（如有氧运动）、日常生活能力训练，缓解症状，改善心血管功能，提高生活质量、工作能力，回归社会；

⏹通过干预危险因素，阻止、逆转病变发展，减轻冠心病残疾程度和复发几率。

冠心病康复范畴

⏹心绞痛

⏹心肌梗死

⏹PTCA冠状动脉腔内成形术后

⏹CABG冠状动脉分流术后

⏹心脏移植术后

冠心病的主要康复问题

⏹心血管功能障碍

⏹心绞痛发作

⏹室壁瘤、心脏破裂等并发症

⏹心功能减退

⏹呼吸功能减退

⏹全身运动耐力减退

⏹代谢功能障碍：

脂、糖代谢异常

⏹心理障碍：

恐惧、焦虑、消极

心肌梗死康复治疗分期

⏹Ⅰ期：

心梗住院期（第3天～1周或2周内）、PTCA和CABG术后早期

⏹Ⅱ期：

出院后～病情稳定，一般心梗后第5～6周（瘢痕形成）

⏹Ⅲ期：

病情长期稳定状态，一般2～3月

康复治疗原理－Ⅰ期

⏹通过适当运动，减少或消除绝对卧床休息带来的不利影响。

过分卧床休息引起

⏹回心血量增加，心脏前负荷增加，心肌耗氧相对增加；基础心率增加，舒张期短，冠脉灌注减少，心肌供氧相对减少；

⏹膈肌上抬，通气量减少，供氧相对减少；

⏹血流缓慢，静脉血栓可能；

⏹运动耐力降低；

康复治疗原理－Ⅱ期

⏹在心肌瘢痕形成之前保持适量的体力活动，逐步适应家庭活动；

⏹病情仍然有恶化的可能，注意运动强度；

康复治疗原理－Ⅲ期

⏹外周效应：

肌肉氧利用能力和能量代谢能力提高——定量运动时能量消耗相对↓；最大运动能力提高；

⏹长期运动——肌肉毛细血管密度和数量↑——血液－细胞气体交换的面积和效率相对↑——骨骼肌氧摄取能力↑；

⏹长期运动——肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性↑——骨骼肌氧利用率↑；

⏹长期运动——肌细胞胰岛素受体开放数量↑——葡萄糖利用率↑——运动能量代谢效率↑；

康复治疗原理－Ⅲ期

⏹中心效率

⏹长期运动——心脏侧支循环形成——冠状动脉供血↑，心肌供氧增加；

⏹长期运动——交感神经兴奋性↓，血儿茶酚胺↓，降低心肌兴奋性，减慢心率，舒张期延长，冠脉血流增加，心肌供氧增加；

⏹危险因素控制：

⏹改善脂质代谢

⏹改善糖代谢

⏹控制高血压

⏹改善血液高凝状态

⏹帮助戒烟

冠心病康复评定

⏹临床检查：

血常规、血沉、心肌酶谱、血糖、血脂、血压监测、心电图、动态心电图、超声心电图、心向量图等－－了解一般情况和心功能；

⏹ADL评定

⏹心电运动试验：

症状限制性～、低水平～；

⏹超声心动图运动试验；

心电运动试验分类

据试验终点分：

⏹极量运动试验：

运动员

⏹症状限制性运动试验：

运动诱发心肌缺血或循环不良的症状、心电图、血压异常作为终点

⏹低水平运动试验：

预定较低水平的运动负荷、心率、血压和症状为终止指标。

如达到75%最大心率；可耐受的速度步行200米;

Ⅰ期康复治疗

⏹目的和目标：

⏹时机：

⏹原则：

⏹方法：

⏹方案：

⏹方案调整：

⏹出院标准：

⏹注意：

Ⅰ期康复目的和目标

⏹目的：

减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。

⏹目标：

⏹由卧床→能连续步行200m无症状和体征；

⏹低水平运动试验阴性；

⏹运动能力达到2～3METs，适应家庭生活；

⏹理解冠心病的危险因素和注意事项；

⏹心理上适应疾病发作和处理日常生活问题

Ⅰ期康复适应症

⏹适应症：

心梗后2周内，病情基本稳定后：

生命体征稳定，无心绞痛，安静心率＜110次/分，无心衰，无严重心律失常。

⏹禁忌症：

⏹不稳定型心绞痛；

⏹血流动力学不稳（未控制的心力衰竭、严重心律失常）

⏹新出现的心电图缺血改变；

⏹控制不良的高血压；

⏹不稳定的内科疾病；

Ⅰ期康复的原则

⏹根据患者的感觉，配合心电和血压监护，循序渐进地增加活动量（日常活动）

Ⅰ期康复的方法

⏹床上活动：

平移，抗重，抗阻，日常生活

⏹呼吸训练：

腹式呼吸，不憋气；

⏹坐位训练：

有依托坐→无依托坐；

⏹步行训练：

床边站立（防体位性低血压，心电监护）→床边步行（心电监护），避免上肢高于心脏；

⏹大便：

保持大便通畅，尽早坐位大便，

⏹上下楼：

控制上楼速度

⏹心理疏导和宣教：

焦虑、恐惧，戒烟、低脂低盐、生活规律；

Ⅰ期康复方案（7天）

⏹P294

Ⅰ期康复方案调整与监护

⏹无不良反应，运动心率增加＜10次/分：

次日训练进入下一个阶段；

⏹无不良反应，运动心率增加20次/分左右：

次日继续同一级别训练；

⏹出现任何不良反应或运动心率增加＞20次/分或收缩压上升＞20mmHg或收缩压下降＞10mmHg或活动时ST段变化＞0.1mV时：

次日训练退回前一个阶段运动甚至暂停运动训练；

Ⅰ期康复出院前评估

⏹出院标准：

⏹低水平运动试验阴性

⏹心电监护下连续步行200米无症状和无心电图异常

Ⅱ期康复

⏹目标：

⏹适应症：

⏹方法：

⏹方案：

⏹注意：

Ⅱ期康复目标

⏹逐步恢复一般日常生活活动能力：

轻家务劳动和娱乐活动

⏹运动能力达到4～6METs

Ⅱ期康复适应症

⏹运动能力达到3METs以上；

⏹病情稳定

Ⅱ期康复方法

⏹运动方式：

室内外散步，医疗体操，气功，家庭卫生，厨房活动，园艺，社区购物，作业治疗；

⏹运动强度：

40％～50％HRmax，主观用力程度不超过中等度；

⏹时间：

4周（心梗后第3～第6周）

Ⅱ期康复方案

Ⅱ期康复监护

⏹一般无需医务监测

⏹较大轻度活动时，远程心电监护或医护人员监护

Ⅱ期康复注意事项

⏹循序渐进；

⏹禁止过度用力；

⏹活动时不可有气喘和疲劳；

⏹避免或减少上肢超过头顶的活动；

⏹训练时保持一定的活动量，但日常活动和工作时应节能；

⏹每周一次门诊；

⏹任何不适，均应暂停运动，及时就诊。

Ⅲ期康复

⏹目标

⏹适应症、禁忌症

⏹基本原则

⏹康复方法

Ⅲ期康复目标

⏹巩固Ⅱ期成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作；

Ⅲ期康复适应症

⏹病情处于长期稳定的冠心病患者

⏹禁忌症同前

基本原则

⏹个体化

⏹循序渐进

⏹持之以恒

⏹兴趣性

⏹全面性

Ⅲ期康复方法

⏹有氧训练：

核心

⏹循环抗阻训练

⏹柔韧性训练

⏹医疗体操

⏹作业治疗

⏹放松性训练

⏹行为和心理治疗

有氧训练

⏹有氧训练：

耐力训练，全身大肌群中等强度、动力性、周期性运动，并持续一定时间，以提高机体的耐力；其能量代谢过程主要是有氧代谢——三大热能物质在细胞线粒体内充分的氧气摄取状态下，通过三羧酸循环产生ATP。

有氧训练－基本方法

⏹运动方式：

步行、登山、游泳、骑车、拳操等

有氧训练－运动量

⏹运动量：

每周700kal～2000kal（相当于步行10公里～32公里）

⏹运动强度

⏹运动时间

⏹运动频率

有氧运动－运动量

⏹运动强度：

最大强度，靶强度，安全系数

⏹靶强度：

基本训练强度；40％～85％最大METs，或70％～85％HRmax；

⏹安全系数＝最大强度－靶强度

⏹运动时间：

靶强度运动10～60分钟，不包括准备时间和结束时间

⏹训练频率：

3～5天/周

合适运动量的主要标志

⏹运动时稍出汗；轻度呼吸加快，但不影响对话；早晨起床时感舒适，无持续疲劳感和其它不适感。

训练实施－准备

⏹准备活动：

⏹预热：

让肌肉关节韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激；

⏹运动强度：

较小；

⏹运动方式：

牵伸运动、大肌群活动，使全身主要关节和肌肉都有所活动；医疗体操、太极拳、步行等。

训练实施－训练

⏹训练活动：

达到靶训练强度的活动

⏹中低强度训练：

外周适应作用；

⏹高强度训练：

中心训练效应；

训练实施－结束

⏹结束活动：

⏹冷却即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学改变；

⏹运动方式：

同训练方式

⏹运动强度逐步减小；

冠心病有氧运动注意事项

⏹避免竞技性运动；

⏹只在感觉良好时运动；感冒症状、体征消失2天后再恢复运动；

⏹注意气候，理想气温4～28度；衣服、鞋合适；上坡减速；饭后不宜剧烈运动；

⏹注意观察症状；

⏹定期检查、调整运动处方，尤病情、药物变化时；剧烈运动者行心电运动试验；

⏹持之以恒，间隔4～7天以上，降低原来强度；

慢性阻塞性肺病

⏹慢性阻塞性肺病（COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、哮喘和囊性肺纤维化等一组慢性疾病；

⏹长期呼气困难——缺氧、高碳酸血症，严重影响到日常生活和心理健康。

COPD病理生理

⏹黏液高分泌

⏹纤毛功能失调

⏹呼气气流受限

⏹肺过度充气

⏹气体交换异常

⏹肺动脉高压

⏹肺心病

COPD主要功能障碍

⏹有效呼吸减低：

残气量↑，肺有效通气量↓；

⏹病理性呼吸模式：

膈肌移动减少，辅助呼吸肌↑；腹式呼吸↓，胸式呼吸为主；

⏹呼吸肌无力：

⏹能耗增加，活动能力减退：

⏹心理变化：

COPD危险因素

⏹吸烟

⏹空气污染

⏹呼吸道感染

⏹制动：

⏹膈肌上抬

⏹痰坠积

⏹易静脉血栓、肺栓塞

COPD康复适应证及禁忌证

⏹适应证：

病情稳定

⏹禁忌证：

⏹合并严重肺高压

⏹不稳定心绞痛及近期心梗

⏹认知功能障碍

⏹充血性心衰

⏹明显肝功能异常

⏹癌转移

⏹咯血

⏹近期脊柱骨折、肋骨骨折

⏹等等

COPD康复评定

⏹呼吸功能评定：

⏹呼吸肌力量评定：

最大吸气压，最大呼气压

⏹运动能力评估：

⏹日常生活能力评定：

⏹生活质量评定：

⏹营养状况：

⏹心理状态评定：

COPD呼吸功能评定

⏹气短气急症状分级：

改良Borg量表评测：

1～5级

⏹呼吸功能改善或恶化程度：

－5～5

⏹肺功能测试：

⏹肺活量（VC）：

尽力吸气后用力呼气的容量

⏹FEV1：

尽吸气后第1秒用力呼气量

⏹FEV1/VC%：

⏹轻：

≥70％

⏹中：

50～69％

⏹重：

＜50％

COPD运动功能测定

⏹平板或功率车：

获得最大吸氧量、最大心率、最大MET、指脉氧、运动时间、主观用力程度分级（Borg计分）等

⏹定量行走：

6或12分钟行走距离

⏹其目的是了解掌握患者运动能力的大小，有无低氧血症，以确定适宜的运动治疗方案

⏹上下肢肌肉力量评估

COPD日常生活能力评定

COPD康复目标

⏹减轻症状，改善顽固和持续的功能障碍（气道功能和体力活动能力）;

⏹提高日常生活自理能力；

⏹提高生活质量；

⏹稳定或逆转肺疾病引起的病理生理变化；

COPD康复治疗

⏹呼吸训练

⏹排痰训练

⏹运动训练

呼吸训练

⏹重建腹式呼吸模式：

⏹放松

⏹缩唇呼气法

⏹暗示诱导腹式呼吸法

⏹缓慢呼吸

⏹膈肌体外反搏呼吸法

⏹胸背畸形的姿势练习

排痰训练

⏹体位引流

⏹胸部叩击、震动：

外→内，下→上

⏹有效咳嗽：

深吸气→短暂闭气→关闭声门→增加腹压→声门开放

⏹理疗：

超声雾化、超短波

运动训练

⏹有氧训练和医疗体操

⏹上肢：

上肢肩带部，上肢活动肌也是辅助呼吸肌群；体操棒、手摇车、提重物

⏹下肢：

快走、划船、骑车、登山等，2～5次/周，10～45分钟/次

⏹呼吸肌：

⏹吸气训练：

吸气阻力渐增大

⏹呼气训练：

⏹腹肌训练：

沙袋

⏹吹蜡烛法：

10cm起，3～5分钟

⏹吹瓶法：

运动训练量的掌握

⏹每次运动后心率增加20％～30％；停止运动后5～10分钟恢复至安静心率值。

思考题

⏹冠心病康复的禁忌症；

⏹心肌梗死Ⅰ期康复方案调整的方法；

⏹男，65岁，急性心肌梗塞，PTCA术后1周，现卧床，无明显不适主诉，心率98次/分，心律齐，心跳有力，血压140/90mmHg，体温正常。

问：

⏹1.患者如果继续卧床休息，可能回带来那些不利因素？

（至少举出4条）

⏹2.现处于冠心病康复的哪一期？

⏹3.患者在这一期可做那些康复训练？

⏹4.如何调整康复方案？

⏹5.患者的出院标准是什么？

⏹

⏹（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

⏹