冠心病病人的麻醉.docx

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冠心病病人的麻醉

冠心病病人的麻醉

随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。

据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。

因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。

其他心脏病施行非心脏手术相对较少。

　　一、麻醉和术前病情估计

（一）心功能估计

　　根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：

Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。

若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。

由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。

（二）心脏危险指数

　　Goldman等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。

表1为Goldman等提出的多因素心脏危险指数（CardiacRiskIndexCRI）共计9项，累计53分。

由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。

其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。

从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。

若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。

值得注意的是在总计数值53分中有28分如表1中的3，5，6，7项通过适当的术前准备或暂缓手术等待病情获得改善后才可能可减少麻醉和手术危险性。

（三）心电图、运动试验和动态心电图

　　1．常规心电图　心脏病人术前常规心电图检查可以正常，如冠心病人休息时常规心电图至少有15％在正常范围。

但多数病人存在不同程度的异常，如节律改变（房早、室早或房颤）、传导异常和心肌缺血表现（T波平坦或倒置及ST段压低）等，不仅可作为术前准备与治疗的依据，且有助于术中、术后处理和鉴别由于代谢、电解质紊乱以及其他系统病变引起心电图改变的参考。

　　2．运动试验　运动增加心率、每搏量、心肌收缩性和血压，引起心肌氧需量增加。

因此，可作为围手术期病人对应激反应承受能力的估计。

最大心率与收缩压乘积（RPP）可粗略反应病人围手术期的耐受程度。

在心电图平板运动试验，若病人不能达到最大预计心率的85％即出现明显ST段压低，围手术期心脏并发症发生率高达24.3％。

而病人运动可达预计快速心率，且无ST段改变者，心脏并发症发生机会仅6.6％。

心电图运动试验时出现ST段压低，反应心内膜下心肌缺血，而ST段升高则提示跨壁心肌缺血或原心肌梗死区室壁运动异常。

血压下降常表示存在严重心脏病应即终止试验。

运动试验心电图阳性归纳为ST段压低大于1mm伴典型心前区疼痛或ST段压低大于2mm,常可帮助临床冠心病的诊断，但试验阴性并不能完全排除冠心病的可能，尤其是存在典型冠心病病史者。

若病人存在左心室肥厚、二尖瓣脱垂、预激综合征以及服用洋地黄类药等常会出现假阳性。

若病人无法达到预计快速心率，运动耐受差，血压下降，以及服用β－阻滞剂会引起判断困难和假阴性。

此外，危重病人和血管外科病人由于无法达到必要的运动量而使应用受限。

　　3．动态心电图　连续心电图监测不仅用于术前24小时动态电电图检查，判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常。

且可应用于术中和术后连续监测。

一般认为此项检查心肌缺血敏感性可达92％，特殊性88％，阴性预示值99％，由于是非创伤性检查，故较多采用。

　（四）超声心动图

　　常规超声心动图可观察心脏搏动时声波反射和心室腔二维图形，了解室壁运动情况、心肌收缩和室壁厚度、有无室壁瘤和收缩时不协调、瓣膜功能、跨瓣压差程度及左心室射血分数（LVEF）等。

若LVEF小于35％常提示心功能差，围手术期心肌梗死发生率增高，充血性心衰机会也增多。

围手术期采用经食管超声多普勒，可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血，心功能不全，且可评估外科手术效果。

　（五）冠状动脉造影

　　冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。

同样可进行左心室造影，了解左心室收缩功能，射血分数和左心室舒张末充盈压。

进行冠状动脉造影指征有：

①药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作症状严重；②近期心绞痛症状加重；③运动试验心电图阳性；④双嘧达莫－铊闪烁照相存在可逆性缺损；⑤超声心动图应激试验有异常，指示缺血。

通过冠状动脉造影可判断病人是否需作冠动脉搭桥手术。

　（六）高危、中危和低危病人

　　1．病情危险性分析

　　1）高危　①近期心肌梗死病史（心梗后7－30天）伴严重或不稳定心绞痛；②失代偿充血性心力衰竭；③严重心律失常（III度房室传导阻滞、严重有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变。

　　2）中危　①心绞痛不严重；②有心肌梗死病史;③曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；④糖尿病（需治疗）。

　　3）低危　①老年；②心电图异常（左心室肥厚、束支传导阻滞、ST－T异常）；③非窦性节律（房颤）；④有脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。

　　2．手术危险性分析

　　1）高危　预计心脏意外危险非致命性心梗，心源性死亡发生率大于5％。

如①老年病人急诊大手术；②主动脉或其他大血管手术；③周围血管手术；④预计长时间的外科操作，伴大量液体和／或血液丧失。

　　2）中危　心脏意外危险发生率小于5％。

如①颈动脉内膜剥脱术；②头、颈部手术；③胸、腹腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。

　　3）低危　心脏意外危险发生率小于1％。

如①内窥镜操作；②体表手术；③白内障手术；④乳房手术。

　（七）心脏病人非心脏手术术前病情估计指南

　　1、是否急诊？

　　2、5年内有否进行冠状动脉搭桥手术？

　　3、2年内是否进行冠状动脉造影？

　　4、有否冠状动脉综合征或较明显的临床危险因素？

包括：

不稳定冠心病、失代偿心衰、心律失常或严重心瓣膜病，应推迟选择性手术，并积极治疗，病情改善后再手术。

　　5、病人有否中等度临床危险因素？

　　6、虽有中等度临床危险因素，但心脏储备功能尚好，几乎不可能发生心梗或死亡。

　　7、没有明显的临床危险因素，心脏储备功能尚好，一般而言，施行非心脏手术是安全的。

　　8、无创检查结果可决定能否施行外科手术。

　　上述指南有助于判断高危病人是否应取消或推迟手术，或在施行非心脏手术后再作冠状动脉搭桥手术或进ICU。

　　二、麻醉准备

（一）择期手术病人

　　1．关于心血管用药　术前应对心脏病人常用的药物进行调整。

抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。

突然停用β肾上腺素受体阻滞药、中枢作用的抗高血压药（甲基多巴、可乐定）、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。

因此，原则上均不能随便停药，同时使症状好转，心肌缺血和心律失常改善，控制血压在180／110mmHg以下。

　　2．维持水和电解质平衡　心脏病人由于服用利尿药或进食有限，易发生低血钾，术前应注意补钾，维持血钾在3.5mmol/L以上。

（二）急症手术病人

　　尽可能完成上述一些准备，同时在有限的时间内，进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭，常用去乙酰毛花甙C（西地兰）等，支持心功能和纠正水和电解质紊乱，特别应纠正低血钾。

　　三、麻醉选择和应用

（一）椎管内阻滞

　　心脏病人进行非心脏手术椎管内阻滞是否优于全麻一直有争论，有人认为椎管内阻滞病人，可基本保持清醒，但有证明曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞下手术再次心肌梗死发生率小于1%，而全麻下手术为2%-8%，并在全髋置换病人得到同样证明。

究其原因可能此项麻醉术中出血减少，降低血栓形成和栓塞机会，对肺功能影响较小以及术后良好镇痛。

骶麻对循环动力学无显著影响，阻滞完全可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。

蛛网膜下腔阻滞，若阻滞平面控制欠妥，对血流动力学影响大，会引起血压急剧下降，用于心脏病人有一定危险，因此仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在T10左右，但蛛网膜下腔阻滞用药量小，阻滞完全是其优点。

连续硬膜外阻滞可分次小量经导管注入局麻药液，阻滞范围可以适当控制，对血压影响也较缓和。

先心病晚期妊娠剖宫产也可选用连续硬膜外阻滞。

术后可保留导管进行镇痛，效果确切，并有利于减少术后心、肺并发症。

（二）全身麻醉

　　对病情严重、心功能储备差、手术复杂、术中会引起显著的血流动力学不稳定以及预计手术时间冗长的病人均主张采用气管内全麻，可维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气，理想的全麻诱导应该是迅速，平稳而无兴奋，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，尽量减小对血流动力影响。

麻醉医师熟悉麻醉麻醉药对循环功能的影响，主要原则是避免麻醉药引起心肌抑制：

①吸入麻醉药随MAC增加,可使心率减慢,心肌收缩性降低,心排血量减少。

②静脉麻醉药如硫喷妥钠，使外周阻力降低，心率增快和心肌收缩性减弱。

异丙酚与硫喷妥钠相似，但心率变化不明显，咪唑安定使血压和外周阻力降低，氯胺酮兴奋交感神经，心率增快和血压升高，因而氧消耗增加，依托咪酯用0.2~0.3mg/kg诱导剂量，心率、外周阻力和心排血量的变化不明显。

③肌松药中潘库溴铵使心率增快,但与芬太尼合用时可保持心率和血压平稳。

琥珀胆碱可致心律失常，阿曲库铵2~3倍ED95可致心率增快，而用维库溴铵或顺式阿曲库铵则心率无明显变化。

此外，为了缓和气管插管的应激反应，可加适量芬太尼2~5μg/kg,或按需用艾司洛尔0.25~0.5mg/kg,或用拉贝洛尔5mg,以及利多卡因1mg/kg,防止心动过速和血压升高。

麻醉维持可采用静吸复合麻醉，调节适当的麻醉深度，吸入全麻药浓度一般不超过1MAC，以免导致心肌抑制。

关于异氟醚引起冠脉窃血的问题尚无证据，一般以选择异氟醚较好。

同时可间断或持续输注咪唑安定和/或异丙酚，既维持一定深度麻醉，又可保持血流动力学稳定。

（二）瓣膜性心脏病

　　瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况，由于血容量不足，麻醉诱导会发生严重的低血压。

房颤病人，术前洋地黄用量不足，麻醉前心室率过速可加用地高辛0.125-0.25mg或去乙酰毛花苷0.2mg静注。

血压正常可试用美托洛尔6.25-12.5mg或维拉帕米2.5mg稀释后缓慢静注，控制心室率于70-80bpm。

若用维拉帕米后心室率获得控制并转为窦性节律，可按需输注维拉帕米0.6-1.2ug/kg/min，维持疗效。

麻醉前即刻若病人出现肺水肿先兆，常与病人过度焦虑有关，伴心室率增快，外周血管收缩，除加用适量的洋地黄类药外，立即静注吗啡10mg、面罩加压供氧、必要时可采用硝酸甘油和上述治疗药物。

待情况稍稳定立即开始全麻诱导，硫喷妥钠、氟烷会抑制心肌而加重已存在的低心排应慎重使用。

术中注意调整输血补液量，预防术后肺水肿。

二尖瓣关闭不全麻醉的危险性比二尖瓣狭窄为小。

病人左室容量负荷过重，一般心脏作功增加有限。

麻醉手术期间如果血压上升，心率缓慢则返流量增加，因此宜控制血压略低于原来水平，心率80-90bpm，以减少返流量。

主动脉瓣狭窄或关闭不全，血流动力学变化大致与二尖瓣狭窄或关闭不全类似，但往往比后者严重。

但由于主动脉瓣狭窄，左心室排血障碍，左室向心性肥厚，心室顺应性降低，心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。

麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治，因此要格外慎重。

瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉要点见表3，可作为麻醉期间拟达到的目标。

　　（三）慢性缩窄性心包炎

　　心脏活动受限，心排血量常降低，血压偏低，脉压窄，常有呼吸困难，静脉压升高、肝肿大、胸腹水等。

病情严重者应先解决缩窄之心包才能进行常规择期手术。

慢性缩窄性心包炎病人麻醉的主要危险是动脉压下降，心率减慢和心肌抑制，特别是麻醉诱导期。

当然如果作心包剥脱术，在解除缩窄后应注意容量负荷过大和心脏后负荷的增加，因为这会引起刚解除缩窄的心肌负荷过重而发生心功能不全和肺水肿。

　　（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　是目前心脏病人进行非心脏手术最多见的病例，常用的麻醉药与麻醉方法并不影响这类病人手术的最终结局。

关键问题是如何应用、合理掌握，对临床随时可发生的问题有能力及时正确的判断与处理。

冠心病病人进行非心脏手术死亡率为一般病人的2-3倍，最常见的原因是围手术期心肌梗死，其次是严重的心律失常和心力衰竭，平静时心电图正常并不能否定此病存在。

以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术手术，主要由于围手术期间复发机会多，且一旦再发后死亡率仍可达50%。

但近年来临床资料发现非心脏手术病人，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，围手术期心脏并发症与死亡率未必显著增加，一般认为心肌梗死后有下列情况者问题较严重：

①多次心肌梗死；②心衰症状与体征；③左心室舒张末压>2.4kPa（18mmHg）；④心脏指数<2.2L/min/m2；⑤左心室射血分数<40%；⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍；⑦体能差。

由于目前对急性心肌梗死已进行紧急溶栓治疗和冠状血管成形术。

因此，以往提出再梗死的危险性同样可能不再适用于无上述严重问题的大多数病人。

为此心肌梗死后普通外科择期手术可延迟至梗死后6个月；急诊手术病情危及生命当需进行，应采用全面血流动力学监测，尽量维持循环动力稳定、缓和应激反应和保持心肌氧供需平衡；恶性肿瘤估计可切除，如病人属低危一般梗死后4-6周就可考虑进行外科手术，仅在高危病人则作心导管，超声心动图或心脏核素检查后再作出决定是否需要预先作经皮冠状动脉成型术，或同时作冠状动脉主动脉旁路吻合术。

（二）高血压

　　原因：

①病人精神紧张、术前用药量不足，入手术室时血压增高，尤其是高血压病人，术前降压治疗不满意；②全身麻醉深度不够或部位麻醉止痛不全；③气管插管或外科操作引起强烈的交感应激反应；④早期缺氧、二氧化碳蓄积；⑤输血、输液过量等。

处理：

①针对原因预防为主；②调整速麻醉深度，保证完全止痛，全凭静脉麻醉时，常有麻醉深度不足，止痛不全，理应及时加用吸入全麻药，部位阻滞不完善时，应按需辅以镇痛药；③保持良好的通气，使动脉血气、PH在正常范围；④经上述处理血压仍高且伴心率快速时可静注普萘洛尔0.25-0.5mg,需要时可重复，总量一般不超过2mg；或静注拉贝洛尔5mg，效果不明显时可追加10mg；亦可用短效β受体阻滞药艾司洛尔0.25-0.5mg/kg并可按需重复，尤适用于交感、肾上腺能应激引起的血压升高。

如果舒张压升高为主则可采用肼苯达嗪或双氢肼苯达嗪静注，初量5mg，必要时可追加10mg，由于具有直接血管扩张作用可降低外周血管阻力。

此药起效较缓，持续时间较长。

乌拉地尔（Urapidil）具有外周和中枢双重的作用机制，在外周阻断突触后α受体，扩张血管；同时作用于中枢5-HT1A受体，降低延髓心血管中枢的反馈调节而起降压作用。

此药降压作用缓和，降低血压的同时对心率影响甚小，自限性降压，极少将血压降至较低水平，无血压反跳，使用相对比较安全，静注初量25mg，需要时5min重复，或以9-30mg/h静滴维持。

尼卡地平（佩尔地平）是钙通道阻滞剂,也可用于降压,单次静注10～20μg/kg,也可用１～６μg/kg持续输注，血压可降低。

　　（三）心功能不全

　　主要指左心衰竭和心排血量减少伴急性肺水肿，常见于严重高血压、冠心病病人；至于右心衰竭为主相对少见，以中心静脉压升高为主要表现，但临床症状与体征常不够明确而容易忽略。

心脏病病人进行非心脏手术，麻醉处理得当一般发生机会不多。

治疗原则以改善心肌收缩力、降低心室射血阻力、减轻肺充血、改善氧合和预防严重的心律失常。

一般采用强心、利尿和改善心脏负荷等措施。

具体步骤：

①建立良好的通气，充分氧供，使用气道持续正压或呼气末正压，一般为0.5-1.0Kpa；②静注吗啡10mg（非全麻病人）；③心率快呈室上性心动过速或快速房颤等可应用洋地黄类药，如近期未服用过此类药时采用地高辛0.5mg静注，以后隔2-4h追加0.25mg；或用去乙酰毛花苷C0.4-0.6mg，以后隔1-2h追加0.2mg；④肺水肿伴可疑容量过荷时静注呋塞米（速尿）10-20mg；⑤应用增强心肌收缩力的药物，异丙肾上腺素适用于心率过缓、心排出量低下的病人。

每100ml液体内加0.1-0.2mg，开始以1-2.5ug/min滴注，依据效应及是否出现室性早搏而调节用量。

肾上腺素同样可增加心肌收缩力和心率，对外周血管小量时扩张（β作用），较大量时血管收缩（α作用），适用于心机能损害、动脉压降低和心排血量不足病人，常用1-5ug/min试探，依据效应调节用量。

多巴胺除增加心肌收缩力和心率外，小剂量2-4ug/（kgmin）使肾血管阻力降低，肾小球滤过率增加，外周血管阻力降低或不变；用量超过10ug/（kgmin）时外周α受体作用占优势，引起外周和肺血管阻力均增高；⑥应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷和心肌耗氧量。

硝普钠可使动静脉血管均扩张，作用迅速，效果确切，开始20-50ug/min，依据效应逐渐调节直至达到理想的血流动力学改善，逾量会发生血压显著下降，尤其血容量不足的病人。

硝酸甘油扩张静脉、降低心脏前负荷为主，由于较少引起动脉舒张压下降，特别适用于冠心病人，可舌下含0.3-0.6mg，2-3min显效，持续约30min；或每分钟0.2-1.0ug/kg静脉滴注；硝酸甘油贴片则可起预防和维持治疗作用。

酚妥拉明以扩张动脉为主，能兴奋心脏β受体，出现正性肌力作用和心率加速。

常以每分钟1.5-2.0ug/kg静滴，超量会引起心动过速及低血压。

临床上心功能不全常属多种因素的综合表现，应按具体情况选用或联合选用上述各种方法与药物。

治疗时必须注意血管内容量是否适当、足够，低血容量常常也是循环功能不全的重要原因，特别是外科手术病人，不得忽视。

（四）心律失常

　　心律失常是麻醉期间常见并发症，手术前有心律失常，麻醉和手术期间常易再发；反之，经过适当的麻醉处理也常可使之消失。

①窦性心动过速，心率达120-160bpm，主要不是本身异常而反映其他原因。

首先应纠治原因如低血容量、发热、焦虑、低氧血症、充血性心衰、全麻过浅、部位麻醉止痛不全或范围不够等。

药物治疗直接减慢心率常非恰当之举，应该纠正基本原因。

当窦性心动过速发生心肌缺血，损害心脏功能时则在心电图和动脉压监测下缓慢静注短效艾司洛尔0.25-0.5mg/kg静注必要时行连续输注每分钟50~300ug/kg。

②窦性心动过缓，首先解除原因，循环良好，心率在50bpm以上可不必处理；若心率慢伴血压下降，可用阿托品0.2-0.3mg静注，并加用麻黄碱5-6mg静注；或用多巴胺0.5-1.0mg静注。

窦房结功能低下伴有症状，术前应考虑装起搏器。

③室上性心动过速可使用各种方法刺激迷走神经，常可终止室上性心动过速，或用去氧肾上腺素0.1-0.2mg静注使血压升高，亦可酌用洋地黄类药，尤其是联合地高辛和β阻滞药可显著降低术中和术后室上性心律失常。

钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫卓（硫氮卓酮）亦有效，若同时用β阻滞药会增加心肌抑制作用。

若病人血压低、升压药作用不显著，上述药物作用效果不良时可采用电复律或超速心脏起搏。

④室性早搏，偶然发生可不必治疗，若每分钟早搏超过4-5bpm、多源性、连续3次以上、或早搏发生在前一个QRS综合波接近T波峰值时则应处理，室性早搏由于洋地黄类药逾量引起可用苯妥英钠100mg静注，以后每5分钟一次，直至早搏消失，或证明无效。

通常室性早搏首选利多卡因50-75mg静注，隔20min可重复一次，维持用1-4mg/min持续静脉输注,直到控制室早或总量15mg/kg。

β受体阻滞药艾司洛尔单独应用并不一定有效，但在围术期由于交感肾上腺能活动增加而引起定性早搏则特别有效。

溴苄胺（Bratylium）静注负荷量5mg/kg，然后用1-10mg/min静脉滴注维持，特别当室早对利多卡因或普鲁卡因酰胺无效时可能有效，但伴低血压病人应慎用或禁用。

室性早搏病人除注意血钾外，血镁也要注意，低镁使钠钾泵活动受限而增加钙交换，细胞内钙升高，降低细胞内K＋。

慢性缺Mg2+常见于用利尿药、嗜酒、胃肠道吸收差等情况，此时血镁并不反映细胞内镁。

因此，临床上对洋地黄中毒心律失常、顽固性室性心律失常，用利多卡因和普鲁卡因酰胺无效时，即使血镁正常，仍可试用镁治疗。

可用硫酸镁2g、2-3min静注，然后10g/10h静滴；控制良好则再10g/5h维持，以恢复细胞内Mg2＋。

常见副反应为低血压，用小量Ca2＋即可逆转。

　　六、手术后处理

　　心脏病人进行非心脏手术，术后处理也非常重要，应注意以下几方面：

①确保呼吸道通畅，加强气道管理，必要时进行呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。

②维持血流动力学稳定，除了低血压之外，术后因疼痛或低氧等原因，常易发生高血压和心动过速，加重心肌缺血，甚至可并发心肌梗死。

因此，必须加强监护，及时处理，如合理应用硝酸甘油或β受体阻滞药及抗高血压药物。

③补足血容量，避免脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。

④维持体温正常，避免低温和寒战。

⑤正确进行术后镇痛，确保病人基本无痛，但也应注意避免镇痛、镇静药过量。

（四）心律失常

　　心律失常是麻醉期间常见并发症，手术前有心律失常，麻醉和手术期间常易再发；反之，经过适当的麻醉处理也常可使之消失。

①窦性心动过速，心率达120-160bpm，主要不是本身异常而反映其他原因。

首先应纠治原因如低血容量、发热、焦虑、低氧血症、充血性心衰、全麻过浅、部位麻醉止痛不全或范围不够等。

药物治疗直接减慢心率常非恰当之举，应该纠正基本原因。

当窦性心动过速发生心肌缺血，损害心脏功能时则在心电图和动脉压监测下缓慢静注短效艾司洛尔0.25-0.5mg/kg静注必要时行连续输注每分钟50~300ug/kg。

②窦性心动过缓，首先解除原因，循环良好，心率在50bpm以上可不必处理；若心率慢伴血压下降，可用阿托品0.2-0.3mg静注，并加用麻黄碱5-6mg静注；或用多巴胺0.5-1.0mg静注。

窦房结功能低下伴有症状，术前应考虑装起搏器。

③室上性心动过速可使用各种方法刺激迷走神经，常可终止室上性心动过速，或用去氧肾上腺素0.1-0.2mg静注使血压升高，亦可酌用洋地黄类药，尤其是联合地高辛和β阻滞药可显著降低术中和术后室上性心律失常。

钙通道阻滞药如维拉帕米、地尔硫卓（硫氮卓酮）亦有效，若同时用β阻滞药会增加心肌抑制作用。

若病人血压低、升压药作用不显著，上述药物作用效果不良时可采用电复律或超速心脏起搏。

④室性早搏，偶然发生可不必治疗，若每分钟早搏超过4-5bpm、多源性、连续3次以上、或早搏发生在前一个QRS综合波接近T波峰值时则应处理，室性早搏由于洋地黄类药逾量引起可用苯妥英钠100mg静注，以后每5分钟一次，直至早搏消失，或证明无效。

通常室性早搏首选利多卡因50-75mg静注，隔20min可重复一次，维持用1-4mg/min持续静脉输注,直到控制室早或总量15mg/kg。

β受体阻滞药艾司洛尔单独应用并不一定有效，但在围术期由于交感肾上腺能活动增加而引起定性早搏则特别有效。

溴苄胺（Bratylium）静注负荷量5mg/kg，然后用1-10mg/min静脉滴注维持，特别当