A第一部分安全管理112Word格式.docx
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危险性较大分部公项工程汇总表GDAQ20111
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超过一定规模的危险性较大分部公项工程汇总表GDAQ20112
14
项目部劳动防护用品发放登记表GDAQ20113
二
安全生产责任制度
工程概况表
GDAQ20101
工程名称
工程地点
建筑面积
（m2）
层数/幢数建筑物总高（m）
结构类型
工程总造价
（万元）
施工许可证号
及发证机关
施工企业安全
生产许可证号
开工日期
计划竣工日期
实际竣工日期
单位名称
主要负责人
联系电话
（办公、手机）
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
施工安全
监督机构
主要安全管理人员姓名
证书号
联系电话
项目负责人
专职安全员
总监理
工程师
专业监理
注；
本表由施工单位项目部负责人整理登记，交各有关单位一份。
项目经理和专职安全员证书为上岗证书和安全生产考核证书编号。
工程项目部安全管理机构框架图
（无表式）
GDAQ20102
项目管理人员登记表
GDAQ20103
工程名称：
施工单位：
姓名
性别
年龄
学历
专业
岗位职务
职称
填表人（签名）：
审核人（签名）：
年月日
项目安全生产管理人员登记表
GDAQ20104
姓名
职务
安全生产考核情况
所属单位名称
（总承包/专业承包/劳务分包）
合格证号
发证机关
发证日期
有效期
项目特种作业人员登记表
GDAQ20105
施工单位：
出生年月
工种
证件
编号
发证
机关
日期
当期复
审时间
进退场
时间
所属单位
专职安全员（签名）：
填表人（签名）：
年 月 日
作业人员平安卡办理情况登记表
GDAQ20106
身份证号码
平安卡编号
发卡
所属单位
施工总承包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表
GDAQ20107
法定代表人
（签名）
单位分管安全
生产负责人
单位技术负责人
项目技术负责人
声明：
以上笔迹均由本人签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。
（公章）
专业分包单位安全生产管理人员签名笔迹备查表
GDAQ20108
工程项目安全防护、文明施工措施费用使用计划
GDAQ20109
项目
计划投入金额
备注
个人安全防护用品、用具
临边、洞口安全防护设施
临时用电安全防护
脚手架安全防护
机械设备安全防护设施
消防设施、器材
施工现场文明施工措施费
安全教育培训费用
安全标志、标语等标牌费用
安全评优费用
专家论证费用
与现场安全隐患整改等有关的费用支出
季节性安全费用
施工现场急救器材及药品
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其它安全专项活动费用
编制人（签名）：
月份安全防护、文明施工措施费用统计表
增001
序
类别
名称
单位
数量
单价
小计﹙元﹚
宣教培训
活动费用
安全、文明施工宣传材料费用
安全教育培训费用
现场安全防护设施
安全网
漏电保护器、熔断器
电器控制箱、电缆
灭火器、消防带
警示带、警示牌
临边、洞口防护材料
警示油漆
消防设施
劳保用品
安全帽
安全带
工作服
劳保鞋
绝缘手套
焊工面罩
防尘口罩
文明施工
场地硬地化、绿化费用
围墙、大门、CI费用
卫生设施、消杀设备
灭“四害”费用
进出工地洗车用水费
生活、建筑垃圾清运费
现场防尘、防噪音费用
人工费
安全防护工工资
清洁工工资
特殊时期文明施工费用
保险费
意外伤害保险费
安全监督费
办理安全监督相关费用
其他
安全评优费用
专家论证费用
合计
统计人（签名）：
分包方进场登记表
GDAQ20110
分包方名称
分包性质
分包范围
营业执照
施工资质
等级
安全生产
许可证
专职安全
管理人员
进场时间
危险性较大分部分项工程汇总表
（编制安全专项施工方案）
GDAQ20111
施工单位：
监理单位：
分部分项
工程范围
是否含有
基坑支护与
降水工程
开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m，但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程
土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程
模板工程及
支撑体系
种类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程
混泥土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；
搭设跨度10m及以上；
施工总荷载10KN/m2及以上；
集中线荷载15KN/m及以上，高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混泥土模板支撑体系
起重吊装及
安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的超重吊装工程
采用起重机械进行安装的工程
起重机械设备自身的安装、拆卸
脚手架工程
搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
附着式整体和分片提升脚手架工程
悬挑式脚手架工程
吊篮脚手架工程
自制卸料平台、移动操作平台工程
新型及异型脚手架工程
拆除、爆破工程
建筑物、构筑物拆除工程
采用爆破拆除的工程
其它危险性
较大的工程
建筑幕墙安装工程
钢结构、网唱票和索膜结构安装工程
人工挖孔桩工程
地下暗挖、顶管及水下作业工程
预应力工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
施工总承包单位（公章）：
监理单位项目部（盖章）：
项目负责人（签名）：
总监理工程师（签名）：
年月日
注：
含有打“√”不，没有的打“×
”，由总包单位填写，监理单位确认。
超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表
（编制安全专项施工方案并组织专家论证）
GDAQ20112
深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程
开挖深度不超过5m（含5m）但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程
工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程
搭设高度8m及以上；
搭设跨度18m及以上；
施工总荷载15KN/m2及以上；
集中线荷载20KN/m及以上
项目部劳动防护用品发放登记表
GDAQ20113
防护用品名称
规格/型号
发放记录
领用人（签名）
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