康复科病历书写规范Word文件下载.doc
《康复科病历书写规范Word文件下载.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《康复科病历书写规范Word文件下载.doc（19页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心理及行为表现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。
四、关于病历的说明
1、拟用表格的方式介绍
2、内容重点突出、简易实用。
3、项目内有“”者需填写；
提供选择项目者仅需在相应项上打“√”即可；
五、病历的内容
以下为推荐的病历格式
（一）一般情况
姓名性别（男、女）年龄籍贯婚姻（已婚、未婚）
职业文化程度（大学、中学、小学、其他）
单位邮编电话
主要联系人姓名与患者关系邮编电话
住址邮编
（二）主诉（疾病和残疾的主诉）
（三）现在史
1．疾病和残疾的现在史
2．基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“√”）
MBI评定（满分为100，在相应分项上打“√”）（P337）
评分级
独立较少依赖中等依赖完全依赖
进餐1052.50
入厕1052.50
梳饰52.51.250
洗澡52.51.250
更衣1052.50
体位转移107.53.750
行走
*步行157.53.750
*用轮椅52.51.250
上下楼梯1050
无失禁失禁1~2次/d失禁≥3次/d
小便失禁**1050
大便失禁***1050
*：
只选一项，**：
如用插管，能独自完成也记10分；
***：
如有潴留只给5分，在5分上打“√”，在其右用括号注明“潴留”。
3.社会生活能力史（在记录表相应项内打“√”）
记录表
正常有困难不能
接受教育
劳动就业
恋爱婚姻
抚养子女
赡养老人
文化娱乐
社会活动
履行公民义务
（四）既往史（疾病与残疾史）
（五）个人及婚姻家庭史
1.兴趣：
爱好：
擅长：
性格：
2.配偶：
姓名：
性别（男、女）年龄：
职业：
单位：
。
邮编：
电话：
是否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质）
3.主要赡养人：
与患者关系：
姓名：
单位：
。
4.家庭经济状况：
主要承担着姓名：
与患者关系：
。
职业：
单位：
电话：
5.家庭成员：
老人人数：
经济自立者人经济不自立者人
子女人数：
其他：
（六）职业史
患者伤病前职业名称：
。
性质（体力、脑力）；
工作时间（全天、半天、不定）；
报酬占家庭总收入的%
（七）体格检查及康复评定
1.一般状态：
T：
P：
R：
BP：
（1）头颈：
（如正常填“正常”，异常则说明）
（2）眼：
视力：
（正常、减退、丧失）
（3）耳：
听力：
（4）齿：
（5）心脏：
心率：
次/min；
节律：
（齐、不齐）；
杂音：
震颤：
；
心界：
（正常、扩大、其他）
心功能容量：
美国医学会永久病损评定指南（GEPI，见附表一）标准
（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）
心脏功能容量（FC）：
MET：
（6）肺：
望：
触：
叩：
听：
肺功能损伤程度分级：
美国医学会病损评定指南（GEPI：
见附表二）
（7）腹：
肝：
脾：
其他：
（8）排泄系统：
排便控制：
（正常、失禁、潴留）；
排便频率：
次/d
排尿控制：
膀胱容积：
（大、小、正常）；
排尿频率：
肛门、尿道口：
（9）生殖器官：
（10）皮肤：
2．上肢
（1）上臂周径：
L：
cmR：
cm
前臂周径：
cmR：
cm
（上肢、上臂、前臂）长度L：
（2）功能障碍和（或）畸形：
肩：
肘：
腕：
指：
（3）瘫痪：
部位：
性质：
偏瘫：
Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）（见附表三）
MAS分；
Fual-Meyer评分分；
上肢瘫：
痉挛Ashworth分级：
（见附表四）
（4）手指功能：
美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准
拇指功能损伤%；
相当于手损伤的%；
相当于上肢损伤的%；
指功能损伤%；
（5）Carrol上肢功能试验：
评分分
印象，功能：
（微弱、很差、差、不完全、完全、极佳）
（6）手感觉缺失与功能丧失的关系：
美国医学会永久病损评定指南方法功能丧失%
（7）手运动功能恢复级（BMRC法）。
（8）手感觉恢复程度（BMRC法）。
（9）截肢：
肩离断、上臂、前臂、其他。
（10））矫形器、假肢的种类和合适性初评。
（11）上肢缺损与功能丧失的关系：
美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准：
缺损水平；
功能丧失相当于整个手指功能的%；
整个手功能的%；
整个上肢功能的%；
整个人体功能的%。
（12））截肢及安装假肢后的功能级：
工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
3.下肢
（1）股周径LcmRcm
小腿周径LcmRcm
（下肢、股、胫）长度LcmRcm。
髋
膝
踝
部位：
；
性质：
偏瘫：
Brunnstrom级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）
截瘫：
Ashworth分级：
；
（4）步行功能：
Holden步行功能级（FAC）：
（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）
（5）步态：
形态特点：
步态；
步长：
；
步频：
步态周期：
站立相占%；
迈步相占%；
运动学参数：
关节角度曲线：
关节；
结果：
（正常、异常）
角度—角度图：
动力学参数：
地反应力曲线：
特点；
步行能量分析（PCI）：
；
动态肌电图：
；
（6）截肢水平；
（7）功能丧失：
美国医学会永久病损评定指南（GEPI）标准（P270）
趾的%；
足的%；
下肢的%；
整个人的%；
（8）假肢种类：
；
（9）假肢合适性评定：
；
（10）截肢及安装假肢后的功能级：
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
（11）矫形器种类：
（12））矫形器合适性评定：
；
4.关节、肌肉
关节：
：
GEPI标准
腕：
IF%十IE%=；
IUD%+IRD%=；
IA%=；
I总%=；
肘：
IS%+IP%=；
肩：
IABD%+IADD%=；
IIR%+IER%=；
IA%=；
I总%=；
踝：
IF%；
IINV%+IEV；
膝：
髋：
IABD%+IADD%=；
IIR%+IER%=；
I总%=；
腰：
运动相当于整个人损伤百分数
屈 ；
伸 ；
左侧屈 ；
右侧屈 ；
强直 ；
（8）肌力（MMT）和关节活动度
MMT
ROM
注
L
R
颈
屈曲
伸展
肩
外展
上举
前屈
后伸
肘
前臂
旋前
旋后
腕
躯干
髋
内收
外旋
内旋
直腿抬高
膝
踝
背伸
曲
外翻
内翻
等速运动仪测定：
测定的肌肉；
1）力矩：
伸肌Nm；
屈肌Nm；
2）ROM：
；
3）最佳用力角度；
4）伸屈肌力矩比；
5）峰力矩/体重比；
6）爆发力（TAE）W；
7）肌肉做功量：
W；
8）耐力比%；
9）重力效应力矩（GET）Nm；
5.脊椎及脊髓
（1）脊柱
1）外形：
正常、前/后凸、左/右凸、其他；
2）Cobb角；
脊椎侧弯分型；
3）骨折：
部位；
性质；
内固定物：
；
外固定物：
4）稳定性：
稳定、不稳定（在下面的虚线栏内稳定填“√”，不稳定填“×
”）
上颈椎；
颈椎；
胸腰椎；
（2）脊髓
1）损伤水平（四肢瘫/截瘫）
2）骶反射：
球海绵体反射：
（+-）
肛粘膜皮肤反射：
肛指诊反射：
升级会员 