锁骨下静脉穿刺常见问题及处理Word文档格式.doc

锁骨下静脉穿刺常见问题及处理Word文档格式.doc

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1.1 误入锁骨下动脉：

因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。

因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。

此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。

一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。

但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。

因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。

1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：

当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。

若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。

此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。

此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。

当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。

2． 导丝置入困难的常见原因和处理

2.1 导丝未经润滑：

一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。

但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。

因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。

2.2 穿刺针斜面未全部进入血管：

此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。

应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。

2.3 穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：

锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。

正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。

导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。

穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋转穿刺针调整角度后顺利完成操作。

总之，在锁骨下静脉穿刺过程中，如发现导丝不易置入，应首先分析判断原因，切不可强行置入导丝，致使导丝折叠、打弯，给后续操作带来困难，并造成不必要的损伤。

3. 置管步骤中的常见问题和处理

3.1 导管不能顺利置入

3.1.1 未扩皮或扩皮过浅：

部分年轻患者胸壁皮肤组织过于紧密，或部分老年患者胸壁皮肤过于松弛、皱褶过多。

未扩皮或扩皮过浅均不利于导管置入，而扩皮过深则使损伤、出血等几率加大，适宜深度约为1cm。

3.1.2 导丝折叠、打弯：

暴力操作是造成导丝损害的主要原因。

沿导丝置入导管时需注意，导丝尾端应外露于导管末端，一般不少于0.5-1cm。

左手拇指及食指固定导丝尾端，右手持导管沿导丝置入。

当导丝尾端仍在导管内无外露时，盲目置管易造成导丝折叠、打弯，影响操作完成。

可撤出部分导丝，外露尾端后，按上述方法操作置管。

3.1.3 导管头未越过锁骨下缘：

部分患者因体型等原因在置导管过程中，导管头部受阻于锁骨处，而无法顺利通过锁骨下缘。

可选择在穿刺点处，以左手拇指向下、向锁骨方向按压皮肤，使之下陷，协助导管通过。

3.2 导丝不易撤出及断裂

3.2.1 导丝不易撤出：

主要原因是导丝形态发生改变，其折叠或打弯处，不易脱离导管内口。

此时应首先适度加力牵拉导丝，使导丝撤出。

如失败，切不可暴力拔取导丝，以免导丝断裂。

经数次牵拉后，导丝仍不能撤出者，可连同导丝一并拔除导管，并准备再次穿刺。

3.2.2 导丝断裂：

因暴力操作或导丝质量原因而发生导丝断裂时，应首先观察导丝末端位置。

如外露于皮肤，可应用持针器等工具固定并缓慢牵拉导丝尾端，拔除导丝；

如导丝尾端位于皮下，可在穿刺点处适当切开皮肤，暴露尾端后再以持针器牵拉；

经上法仍不能取出导丝及导丝尾端位置过深者，需求助外科医生手术处理。

4. 液路不畅的常见问题和处理

4.1 导管质量不合格：

穿刺置管前应检查导管是否通畅，用5ml注射器吸入生理盐水后冲试，如发现冲试不畅应及时更换导管，做好置管前准备。

4.2 导管内血栓形成：

目前临床一般使用7F导管，内径小（≤2.4mm）。

当患者存在高凝因素、穿刺过程中未使用肝素或肝素使用不当时，容易形成导管内血栓并导致管腔封堵。

此时切不可使用注射器持续负压吸引或加以正压疏通管路，以免造成人造栓子（腔内血栓）脱落进入循环，产生肺栓塞等危及生命的情况。

应拔出导管，压迫数分钟后重新置管，并应用12500-25000单位肝素经生理盐水稀释后浸润操作用具，在导管置入成功后迅速推注4000单位肝素钠，连接液体输注。

4.3 导管头紧贴血管壁或发生折叠：

导丝的J头退出导管过程中，可影响导管头部向后弯曲，发生头部紧贴血管壁，甚至弯曲并折叠而影响液体输注速度。

此时，向后撤出导管0.5-1cm，可恢复导管头部自然形态（图3）

若继续前置导管，虽也可解决此类问题，但存在使导管折叠加剧的可能，不推荐使用（图4）。

4.4 误入动脉：

无论何种原因，当术者已将导管置入动脉血管内时，因动脉血压力较高，可使液体输入困难，且多数情况下发生动脉血液倒流。

此时应停止液体进入，拔出导管并局部压迫。

可选择同时压迫穿刺点和锁骨上窝，该法更易止血，且血肿形成较小。

发一篇原创关于锁骨下静脉穿刺经验的文章。

分享前想先谈谈我个人的看法。

穿刺点和方法不重要，穿刺手感养成更重要

我所知道的穿刺点和方法，不少于8种。

对穿刺点的争论没有必要，临床医师只要能安全插中即可。

我自己常用的只有2个点（锁骨下缘的内和外1/3）。

内1/3对付超级胖子、瘦子和锁骨成一根直线者更为有效。

什么叫穿刺手感，说白了就是一种穿刺习惯的养成。

简单谈下我的个人习惯，想详细交流的私下联系

1.摆好体位：

躺正，躺平，头左偏

2.初次穿刺前选点：

左手食指揉肩峰点，右手食指揉右侧锁骨小头点。

双手大拇指顺势将锁骨分为3段

3.评价锁骨走向和厚度：

正常情况下左手大拇指的位置就是锁骨的拐点，锁骨万一生理变异，建议选择内1/3。

为什么摸锁骨厚度，因为穿刺点离锁骨下缘太近，进针后受限，增加气胸可能。

离得太远，方向不好掌握。

4.正常消毒、铺巾

5.再次穿刺前摸点：

方法同2，确定穿刺点后打麻药

6.进针：

方向喉结到锁骨上窝连线的区域都可以作为进针方向，个人喜欢选中点。

进针直接扎锁骨，扎到锁骨调整针头向下越过锁骨后继续进针（减少气胸发生机会）。

针头的方向我的文章里有说明。

7.保持负压：

进针和退针的时候都需要

8.后面步骤同大家，需注意：

回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。

说下我的战绩，从事急诊第10年，锁骨下穿刺数量不足1千，也有8百。

无不成功，无一气胸。

这篇文章写于几年前，想帮助从事急诊的新人。

图是别人帮我画的，粗糙了点，但是能看。

本来想发表，结果中国的杂志社不需要这种临床型的经验文章，所以一直没再改。

我虽发表论文很多，但基本上是为了发表而发表（进职称）。

这篇才是我真正喜欢的，希望各位战友、新人也能喜欢。

最后说一句，好久没回丁香园了，今天心情很不好，刚知道医学需要的是能弄虚作假的职场混子，不是踏踏实实做学问、做技术的临床医师。

医学交流和分享应该是无保留的，再见丁当 

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