ICU教学查房PPT文件格式下载.ppt
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左侧第,3-8,后肋骨折伴错位；
多发,胸椎棘突骨折；
左侧胸背部皮下软组织积气；
左侧胸腔引,流中。
气管插管中。
左侧液气胸；
右侧少量胸腔积液；
左,侧后背部软组织挫伤积气；
骨盆,CT,扫描未见明显骨折征,象。
”,?
腹部超声检查提示“肝、胆、胰、脾未见明显异常；
腹腔,内未见明显积液。
”心电图检查提示“窦性心律，肢体导,联低电压，,ST,段轻度改变。
”,诊断及诊断依据,1,、,休克（,创伤失血性休克、缺血缺氧性休克、中枢性休克）,?
诊断依据：
患者车祸外伤史明确，左侧胸腔等全身多处出血，来院时血压,81/50mmHg,，目,前多巴胺间羟胺持续静脉持中，考虑患者严重多发伤、多处肋骨骨折致创伤失血性休克，,病程中出现缺血缺氧致缺血缺氧性休克，患者严重颅脑外伤，目前意识不清、双瞳不等大、,巴氏症阳性，考虑中枢性休克不能排除。
故诊断。
2,、,急性呼吸衰竭,?
患者有明确胸部外伤史，来院时氧饱和度,83,，后予气管插管呼吸机辅助通气。
结合动脉血气分析可诊断。
3,、,车祸多发伤,蛛血，脑挫伤，弥漫性轴突损伤，脑干损伤？
，脑脊液耳漏；
左侧液气胸，,左侧第,3-8,后肋骨折伴错位，右侧少量胸腔积液；
左肩胛骨粉碎性骨折，左锁骨肩峰端骨折，多,发胸椎棘突骨折；
左侧胸背部皮下软组织积气，左侧后背部软组织挫伤积气；
全身多处皮肤软,组织挫裂伤,?
患者车祸外伤史明确，来院时昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体可回缩，左侧肢体,无明显反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径约,3mm,，对光反射不明显，右侧直径约,2mm,，对,光反射存在，左侧外耳道流血。
双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下气肿。
腹平、软，触诊不满意。
四肢未见畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多处,皮肤挫裂。
结合影像学检查可诊断。
入,ICU,后外科相关处理,?
1,、患者颅脑外伤，双侧瞳孔不等大，神经外科,会诊认为目前无手术指征，建议观察神志、瞳孔、,生命体征变化，及时复查头颅,CT,，维持生命体征,平稳；
2,、患者入科搬动过程中左侧胸腔短期内引流出,血性液体约,300ml,，后左侧胸腔出血速度明显减,缓，胸外科医师看过病人后认为无明显活动性出,血征象，无开胸探查指征，注意观察引流液性状,及量，保持引流管在位、通畅；
3,、患者多发骨折，左肘皮肤裂伤，活动出血，,骨科会诊予左肘伤口清创缝合；
基本生命支持（,BLS,）,:
机械通气,机械通气的目的,?
气管插管呼吸机辅助通气，,注意气道护理，保持气道通,畅；
充分氧合,?
患者多发肋骨骨折，提供气,道内压力，胸廓内固定作用,基本生命支持（,BLS,）：
纠正休克,?
止血、输血、补液扩容、血管活性药物维持血,压，保证重要脏器灌注；
监测,CVP,，根据,CVP,、,血压、尿量等调整补液量、速度及血管活性药,物剂量,内科处理,亚低温（冰帽）,、镇静（冬眠合剂）、促进神经恢复及避免躁动,致出血加重,止血（巴曲亭等）、补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血浆等,纠正凝血功能,脱水降颅压（甘油果糖、人体白蛋白,+,速尿）,、促醒（纳洛酮）、,营养脑细胞（苏肽生）治疗,能量支持、化痰、抗感染、抑酸护胃治疗；
亚低温对脑损伤保护作用的机理,1,2,保护血脑屏,障，减轻脑,水肿及降低,颅内压,3,亚低温抑制,有害物质释,放，减少对,脑组织的损,害,降低脑细胞氧,耗量，降低脑,能量代谢，减,少脑组织乳酸,堆积,脑部温度每降低,1,，脑代谢可降低,6.7%,，颅内压下降,5.5%,。
亚低温对脑损伤保护作用的机理,4,亚低温抑制,氧自由基的,产生,5,亚低温增加,泛激素的合,成，促进脑,细胞结构和,功能修复,6,亚低温减少,Ca2,的内,流，调节钙,蛋白激酶,活性,亚低温作用时程,?
存在争议。
国外有人（美国）提倡所有病人一律用,2448,小时短时程。
有人（日本）主张一律,714,天长时程。
我国主张治疗时程取决于患者的脑水肿和,脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑,损伤程度。
颅内高压及其处理,?
初始,GCS,评分,8,分的颅脑外伤患者均应在条,件许可下行,ICP,检测。
颅内压监测,.,较腰穿测压准确，可动态了解颅,内压变化。
a.,轻度升高，压力为,2.0,2.7kP,.,（,15,20mmHg,）。
b.,中度升高，,2.8,5.3kP,（,21,40mmHg,）。
c.,重度升高，,5.3kP,（,40mmHg,）。
甘露醇,OR,甘油果糖？
甘露醇降颅压速度快，幅度大。
但其存在导致肾损害的副作用。
甘,露醇在体内不被吸收，,90,以上以原形经肾脏排泄。
因用量大，,时间长，输注速度快，可引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小,管上皮细胞肿胀，肾组织水肿，肾小管受压闭塞，或肾小管阻塞，,从而引起急性肾功能衰竭，同时影响水电解质的重吸收，使尿液溶,质排泄增多，血电解质紊乱，发生低钠或高钾血症。
甘油果糖,（10,甘油，,5,果糖，,0.9,氯化钠,）,的渗透压是人体,血浆的,7,倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，在血浆和脑之间形,成渗透压梯度,使水从脑转移向血浆，从而使脑组织脱水，并使脑,脊液的产生减少，降低颅内压，消除脑水肿。
甘油果糖不增加肾脏,负担，无肾脏损害作用。
甘油果糖进人体内参与代谢，产生水和二,氧化碳，同时每,500ml,可提供,320,大卡的热量。
通过血脑屏障进入,脑组织，氧化成磷酸化基质，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞,活力，,使脑代谢改善。
同时甘油果糖能有效地改善血流变学状态,改善微循,。
增加脑血流量及供氧量。
策略选择：
气管插管,OR,气管切开？
患者病程第,3,天，口插管呼吸机辅助通气中，,结合患者病情拟尽早行气管切开术,原因如下,?
a,、患者入院时可见左耳道流出血性液体，考虑患者存在脑脊液瘘，,结合患者颅脑外伤病史考虑患者目前存在颅底骨折可能，较长时间,口插管应用情况下可能导致口腔内分泌物局部蓄积、导致颅内逆行,性感染可能；
b,、患者目前存在左后肋多发肋骨骨折，入院当时,CT,提示出现血气,胸，患者目前口插管不耐受出现烦躁、四肢躁动，可能导致骨折断,端错位等情况加重内出血；
c,、患者车祸多发伤，当时存在液气胸、肺挫伤，考虑患者肺挫伤,合并,ARDS,致急性呼吸衰竭，需呼吸机辅助通气治疗，且患者重度,颅脑外伤致咳嗽、吞咽能力下降需继续人工气道通气治疗，结合以,上情况考虑患者短时间内脱机困难，仍需呼吸机辅助通气维持呼吸、,氧合稳定，,故拟尽早行气管切开术，有利于口腔护理、及时清除口腔分泌物，防,止咽后壁细菌蓄积、感染等情况导致细菌进入颅内引起颅内感染；
治疗中遇到的问题,?
患者,1-18,起发热，体温波动于,38,-40,之间，,期间使用头孢西丁、头孢曲松、夫西地酸钠、,头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢匹罗等；
患者病情较前缓解，,1-15,复查头颅,CT,：
未见,异常，两侧蝶窦、筛窦慢性炎症。
但意识障碍,一直持续，临床表现与,CT,不一致。
脱机时机、拔管时机,发热考虑可能原因：
感染？
A,肺部感染：
患者卧床中，肺部感染可能最大。
查体：
两肺呼吸音粗，左侧呼吸,音略低，未闻及干湿啰音。
B,左侧胸腔内感染：
患者左侧液气胸、多发肋骨骨折，故左侧胸腔内感染不可排除。
C,败血症：
患者病情危重，机体抵抗力下降，不排除败血症可能。
D,颅内感染：
患者存在脑脊液耳漏，故颅内感染需考虑。
E,伤口感染：
患者全身多处皮肤擦伤，伤口无脓性分泌物，故伤口感染存在，但,不严重。
F,深静脉导管感染：
患者留置深静脉导管中，需要考虑。
J,尿路感染：
留置导尿中，尿路感染可能。
where?
相关检查,?
a,肺部感染：
痰培养：
泛耐药鲍氏不动杆菌；
胸片：
，,考虑肺部感染存在。
b,左侧胸腔内感染：
左侧胸腔引流液培养二次均阴性，,故左侧胸腔内感染可排除。
c,败血症：
血培养药敏：
阴性。
d,颅内感染：
患者目前无脑脊液耳漏，神志较前好转，,故颅内感染暂不考虑,?
e,伤口感染：
患者全身多处皮肤擦伤，伤口无脓性分泌,物，故伤口感染存在，但不严重。
f,深静脉导管感染：
拔除深静脉导管后，仍发热。
j,尿路感染：
患者尿常规正常，提示无尿路感染。
发热考虑可能原因：
非感染？
a,中枢性因素：
患者重度颅脑外伤，故中枢性发,热需考虑。
b,血肿吸收热：
患者严重创伤，血肿吸收可引起,发热。
c,药物热：
目前暂不考虑。
意识障碍原因：
弥漫性轴索损伤,?
弥漫性轴索损伤：
（,diffuseaxonalinjury,，,DAI,）：
指头部受到外伤作用后发生的，主要,弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的,一种原发性脑实质的损伤。
DAI,发病机制：
目前对于,DAI,发病机制的认识基本一致，即由,于外伤使颅脑产生旋转加速度和,/,或角加速度，,使脑组织内部易发生剪力作用，导致神经轴索,和小血管损伤,?
长时间的严重意识障碍是其典型临床表现。
CT,表现与其临床症状不一致；
早期核磁检查,可以较好的显示弥漫性损伤。
交通事故与,DAI,直接暴力作用于一侧顶部、枕部、额部，间接暴力作,用于颌面部，以及间接暴力所致的头部挥鞭样动作，,都可以产生多方向的头部旋转，引起,DAI,白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体，,脑干头端以及小脑、内囊和基底节则是剪应力作,用下的易损区,。
发现交通事故仍是致伤的主要原因。
因为在交通伤中，,脑组织更易受到剪应力的作用，且可多次致伤，因此，,对于交通事故中的头伤患者应警惕,DAI,的存在。
评估脱机可能：
导致呼吸衰竭和导致机械通气的原发病有所改,善,?
气体交换足够；
血气分析、氧合,?
血流动力学稳定,呼吸机模式和脱机,?
压力支持通气（,PS,）,:
逐渐下调吸气压力，直,至患者可以自行呼吸（通常压力,10cmH2o,）,?
同步间歇指令通气（,SIMV,）：
逐渐减少指令,通气次数，直至患者可以自行呼吸（通常指令,通气,4,次,/,分）,该患者于,9-4,停用呼吸机,拔管,患者成功脱机后,，,需,要,再,次,评,估,是,否,需,要,保,留,人,工,气道,自主保护气道？
保留人工气道,可以帮助清除,气道分泌物,咳嗽较弱、分,泌物较多无法,拔管,吞咽功能？
吞咽功能较差,可能导致误吸,美国麻省总医院（,MGH,）试行方法：
将少许蓝色染,料注入口腔，常规从气管造口处吸痰，若吸引物为蓝,色，提示误吸可能,目前情况,?
目前头孢匹罗抗感染治疗中，昨最高体温,38.0,，气切处,吸氧，氧流量,3,升,/,分，心电监护：
心率,76,次,/,分，呼吸,17,次,/,分，氧合,100,，血压,142/75mmhg,。
神志不清，,痴呆状，,GCS,评分,8,分。
双侧瞳孔不等大，左侧直径约,2.5mm,，对光反射迟钝，右侧直径约,2mm,，对光反射存,在。
双侧外耳道未见流液。
胸廓无明显畸形，未见反常呼,吸，两肺呼吸音粗，左侧呼吸音略低，可闻及痰鸣音，未,闻及干湿啰音。
心律齐，心音可，未闻及杂音。
腹软，无,压痛，肠鸣音正常。
左肩肿胀较前改善，左肩大片皮肤擦,伤已愈合，左肘皮肤挫裂伤愈合可，左上肢及左手背肿胀,较前减轻，背部大片皮肤擦伤愈合可目前可见创面约,2,2cm,，无明显渗液。
右侧上肢肌力,级，右下肢肌力,级，左上肢肌力,级，左下肢肌力,级，肌张力均下降。
生理反射存在，两侧巴氏症（）。
谢谢！
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