慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识全文Word文档下载推荐.docx
《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识全文Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识全文Word文档下载推荐.docx（15页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
Maiorana等报道经12周运动康复治疗，抗阻运动可扩大动脉管径、减小动脉管壁厚度，而有氧运动仅扩大动脉管径，对管壁厚度影响不大，提示抗阻运动改善动脉血管重构的效果优于有氧运动。
最重要的是，运动康复可改善慢性心力衰竭患者病死率和住院率，改善生活质量。
HF-ACTION研究共纳入2331例LVEF＜35％的慢性心力衰竭患者，随访时间中位数为30个月，结果显示运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达7％（P=0.13），经校正基线的相关因素后（该因素可能影响死亡和住院风险），运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达11％（P=0.03），降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院风险的联合终点达15％（P=0.03）。
一项纳入11项随机临床研究、729例慢性心力衰竭患者的Meta分析显示运动康复可降低死亡风险达39％。
慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭（HFPEF），大多数研究针对收缩性心力衰竭患者。
Smart等对18例HFPEF患者进行了运动训练，发现其可提高运动耐力达38％，并改善生活质量，但不改善舒张功能。
Kitzman等对HFPEF患者进行了16周的运动康复，发现其可改善峰值摄氧量（peakVO2）、无氧阈值氧耗量（VO2AT）、运动负荷、运动时间、6min步行距离、峰值运动心率、储备心率，但对二氧化碳通气当量斜率、静息心率、收缩压、舒张压无明显作用。
此外，运动康复可改善HFPEF患者生活质量，而对左心室结构和功能无明显影响。
运动康复对慢性心力衰竭患者是安全、有效的。
为了顺利执行运动方案，必须在运动处方制定前对慢性心力衰竭患者进行评估。
2
慢性稳定性心力衰竭运动康复评估
2.1
慢性稳定性心力衰竭患者运动康复的适应证和禁忌证
据统计，运动相关的死亡风险约为1/60000h，运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。
因此，必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与禁忌证。
纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级I~Ⅲ级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复。
参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证，对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层（表1根据2013年美国心脏协会运动试验和训练标准总结得到），以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。
慢性心力衰竭患者运动试验与训练的禁忌证具体如下：
①运动试验与训练禁忌证：
急性冠状动脉综合征早期（2d内）；
致命性心律失常；
急性心力衰竭（血液动力学不稳定）；
未控制的高血压；
高度房室传导阻滞；
急性心肌炎和心包炎；
有症状的主动脉狭窄；
严重梗阻性肥厚型心肌病；
急性全身性疾病；
心内血栓。
②运动训练禁忌证：
近3~5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；
低功率运动负荷出现严重的心肌缺血[＜2代谢当量（MET），或＜50W]；
未控制的糖尿病；
近期栓塞；
血栓性静脉炎；
新发心房颤动或心房扑动。
③运动训练可增加风险：
过去l~3d内体质量增加＞1.8kg；
正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；
运动时收缩压降低；
NYHA心功能分级Ⅳ级；
休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；
仰卧位时静息心率≥100次/min；
先前存在合并症而限制运动耐力。
2.2
心肺运动试验
在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前，应遵循AHA声明常规进行运动试验。
CPET是运动试验的一种形式，综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。
客观定量评价心脏储备功能和运动耐力，是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准，也是制定患者运动处方的依据。
临床常选用踏车及运动平板为运动模式。
基于踏车的安全、方便性，选用踏车的比例更高，常采用运动功率逐渐增加的方案。
踏车运动试验方案按照增加运动负荷的方式，可分为连续递增运动负荷和分级递增运动负荷两类，连续递增运动负荷方案又称Ramp方案，在整个运动过程中，连续不断加大运动负荷，直至运动终点。
分级递增运动负荷是将运动强度分成不同的等级，每隔一定时间增加一次运动负荷，一直增加到极量运动为止，常用的有Bruce方案和Naughton方案。
CPET的主要用途：
运动耐力检测、心脏疾病的严重程度判断、是否需要心脏移植和手术风险的评估、残障能力的鉴定、治疗效果评价、高危患者疾病发展的预测和运动员的运动测试。
对于心力衰竭患者，CPET可用于判断心力衰竭的严重程度和治疗效果，帮助判断预后，评估是否需要心脏移植，运动耐力测试以及运动处方的制定。
2.2.1
心肺运动试验的常用指标
VO2max和peakVO2：
VO2max是指人体在极量运动时最大耗氧能力，代表人体供氧能力的极限水平，即当功率增加，VO2
不增加形成的平台。
实际测试中，有的受试者不能维持功率继续增加而达到最大运动状态，没有平台出现，这种情况被称为peakVO2，通常以peakVO2
代替VO2max。
图1所示为peakVO2和VO2max的区别。
正常人运动时peakVO2
随年龄、性别、体质量、活动水平及运动类型的不同而变化。
凡是影响血液系统中氧携带能力（血红蛋白、氧分压等）、心功能循环状态（心率、每搏输出量等）、组织摄氧能力（线粒体密度及功能、组织血液灌注等）的因素均可导致VO2max下降，低于预测值的84％时定义为VO2max降低。
慢性心力衰竭患者VO2max与血液动力学参数相关性很高。
1988年，Janieki等提出用CPET中的peakVO2
和无氧代谢阈值（AT）将慢性心力衰竭患者分为4级，peakVO2
的切点值为10、16、20，AT的切点值为8、11、14，有别于NYHA心功能分级（表2），认为此分级对心力衰竭严重程度及预后意义较大。
无氧代谢阈值：
AT是指当运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点称为AT。
正常值＞40％VO2max，一般是50％~60％VO2max，影响因素基本同VO2max。
相对VO2max而言，AT更能反映肌肉线粒体利用氧的能力。
由于AT所代表的是亚极量运动负荷，不受患者主观因素影响，因此把AT和peakVO2
结合在一起判断慢性心力衰竭患者的运动耐力，科学而且合理。
AT通常由Vslope法判定，图2直线转折点处表示CO2，排出量陡然增加，此点即为AT。
最大心率（HRmax）和储备心率：
HRmax是指最大运动量时的心率。
储备心率为HRmax与静息心率的差值。
血压：
血压一般随运动量增加而增高，若随运动量增加反而下降，往往预示有严重心功能障碍。
肺通气指标：
CO2
通气当量（VE/VCO2），反映通气效率，正常值是20~30。
VE/VCO2
对慢性心力衰竭预后有预测价值。
VE/VCO2＞34可作为心力衰竭患者高危的预测因子。
VO2
与功率（WR）的关系：
VO2与WR的关系常用△VO2/△WR表示，正常值为8.4~11ml（/min·
w），反映机械能转变为化学能的效率。
△VO2/△WR＜7可作为心力衰竭患者高危的预测因子。
呼吸交换率（RER）：
RER即VCO2/VO2
的比值，若＞l表示存在乳酸酸中毒或高通气状态，＞1.15提示已达到最大运动量。
2.2.2心肺运动试验适应证
慢性心力衰竭患者临床症状稳定2周以上。
2.2.3心肺运动试验禁忌证
绝对禁忌证：
①急性心肌梗死（＜2d）；
②高危不稳定性心绞痛；
③导致血液动力学不稳定的心律失常；
④急性心内膜炎；
⑤严重主动脉缩窄；
⑥失代偿的心力衰竭；
⑦急性肺动脉血栓形成或肺栓塞；
⑧近期发生非心脏原因可影响运动能力的疾病或可因运动而加剧病情（如感染、肾功能衰竭、甲状腺毒症）；
⑨残疾人或不能合作者；
⑩未获得知情同意。
相对禁忌证：
①左冠状动脉主干狭窄；
②中度狭窄的瓣膜心脏疾病；
③电解质紊乱；
④心动过速或心动过缓；
⑤心室率未控制的心房颤动；
⑥肥厚型心肌病；
⑦不能合作的认知障碍者；
⑧高度房室传导阻滞。
2.2.4受试者准备
受试者运动试验前3h不能进食或抽烟。
受试者需合理着装。
2.2.5医生评估与指导
运动试验前医生须了解患者的病史并认真进行体格检查，尤其是服用药物（特别是β受体阻滞剂）、吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发的症状。
医生须向患者介绍CPET程序及正确执行的方法，因为患者对其过程和运动用力程度的理解，对完成质量很有帮助。
测量患者血压及净身高和体质量并签知情同意书。
运动试验中鼓励患者做最大的努力，但也可随时停下。
提醒患者与运动相关的不适和风险。
告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不适时，需指出不适部位，感到胸部窘迫时可自行停止运动。
另一方面，若医务人员发现患者有严重异常情况应立即停止运动。
患者自感劳累及呼吸困难程度可参照Borg自感劳累分级表（RPE）和呼吸困难分级表（表3、4）。
运动试验分极量、亚极量、症状限制性，可以采用运动平板和踏车的运动方式，基于安全性考虑，建议慢性心力衰竭患者采用踏车症状限制性运动试验或亚极量运动试验。
同时遵循美国心脏病学会（ACC）/AHA、美国运动医学院（ACSM）公布的运动试验指南一致推荐原则一运动试验方案应个体化，递增负荷量应小，运动试验总的持续时间应保持在8~12min。
采用斜坡方法更易达到上述要求，因运动负荷是持续增加的。
6min步行试验（6MWT）易于实施，并接近日常作业，近年来已广泛应用。
该试验使用30m长的水平封闭走廊，患者按要求，尽可能地持续行走，6min内尽可能走长的距离，最终用步行的距离定量运动能力。
该试验适合中、重度心力衰竭患者，可重复试验，更适合于无条件完成上述运动试验的基层医院。
2.2.6CPET终止运动指征
绝对指征：
①达到目标心率。
②发生急性心肌梗死或怀疑心肌梗死。
③发作严重心绞痛。
④随功率递增，血压下降＞10mmHg（1mmHg=0.133kPa），或持续低于基线血压。
此外，收缩压＞220mmHg（国外＞250mmHg），舒张压＞115mmHg。
⑤发生严重心律失常，如Ⅱ~Ⅲ°
房室传导阻滞、持续室性心动过速、频发室性早搏、快速心房颤动等。
⑥出现面色苍白、皮肤湿冷及明显气促、呼吸困难。
⑦出现中枢神经系统症状，如眩晕、视觉障碍、共济失调、感觉异常、步态异常、意识障碍。
⑧患者要求停止运动。
相对指征：
①心电图示ST段水平压低或下斜型压低＞2mm。
或ST段抬高＞2mm。
②胸痛进行性加重。
③出现严重疲乏、气促、喘鸣音。
④出现下肢痉挛或间歇跛行。
⑤出现不太严重的心律失常，如室上性心动过速。
⑥运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。
3
运动处方制定及效果判断
3.1
制定运动处方
根据慢性心力衰竭患者的实际情况制定个体化的运动处方。
运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。
慢性心力衰竭患者运动具有一定危险性，掌握合适运动强度更是制定及执行慢性心力衰竭患者运动处方的关键。
有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式。
有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。
运动时间为30~60min，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常为10~15min，真正运动时间为20~30min。
运动频率为每周3~5次。
运动强度可参照心率、peakVO2、AT、Borg自感劳累分级评分等确定。
运动强度：
①以心率为标准确定运动强度：
传统运动强度以心率来确定，传统运动目标心率是最大预测心率（HRmax）[HRmax=220-年龄（岁）]的65％~75％，即65％~75％HRmax。
但是车琳等报道了94例急性心肌梗死患者，AT心率仅为（52.3±
6.9）％HRmax，明显低于传统运动试验的目标心率，提示以65％~75％HRmax作为运动处方强度存在较大安全隐患。
34.8％参加亚极量CPET的急性心肌梗死患者AT以后的心排量下降。
而且，目前β受体阻滞剂已经作为心肌梗死和心力衰竭的二级预防用药，是以心率判断运动强度的不利条件。
因此，建议慢性心力衰竭患者的运动目标心率从50％~60％HRmax开始。
另一种以心率判断运动强度的方法是储备心率（储备心率=HRmax-静息心率）的百分数，范围为40％~70％储备心率，多为60％~70％储备心率。
以60％储备心率为例，运动时目标心率=静息心率+（最大运动心率-静息心率）×
0.6，针对中国慢性心力衰竭患者，建议从40％储备心率开始，逐步递增。
②以peakVO2
为标准确定运动强度：
50％~80％peakVO2
不等。
其中70％~80％peakVO2，最为常用。
对一些体力衰弱或起初不适应有氧运动的患者可选择60％~65％peakVO2。
针对中国慢性心力衰竭患者，建议从50％peakVO2开始，逐步递增。
③以AT为标准确定运动强度：
该方法安全有效。
沈玉芹等以AT前10W（J/s）为标准制定运动处方，对慢性心力衰竭患者进行了3个月运动康复，安全有效。
另外，还可以Borg自感劳累分级评分为标准确定运动强度，推荐RPE10~14（20级表）。
针对中国慢性心力衰竭患者，推荐以AT为标准的运动强度。
根据peakVO2
或AT制定运动强度的方法，按照1MET=3.5m1/（kg·
min）换算得到MET。
MET是心脏康复中极为重要的指标，是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量联系起来的唯一方法。
从而可以为患者开出合适的运动处方。
如以2英里/h（1英里=1609.344m）的速度行走，运动强度则达到2.5MET。
有氧运动模式：
模式分为连续有氧运动和间歇有氧运动2种。
连续有氧运动步骤为热身运动→运动→整理运动，运动阶段平稳。
间歇有氧运动步骤为热身运动→运动→整理运动，运动阶段呈运动、间歇、运动、间歇交替。
连续有氧运动和间歇有氧运动均可增加peakVO2，但是间歇运动可以提高最大无氧能力。
因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳。
间歇有氧运动强度分高强度与低强度，根据患者的运动能力选择。
高强度间歇有氧运动可在踏车上进行，步骤：
5~10min热身运动，然后4min有氧运动（90％~95％peakVO2），然后3min间歇（低强度），最后5~10min整理运动。
低强度间歇有氧运动可在功率自行车上进行，强度为50％峰值运动负荷（峰值运动负荷由运动试验测得），运动时间/间歇时间比不等，可为30s/60s、20s/90s和10s/80s，可把运动初期的3组运动强度降低，以作热身运动。
3.2
运动处方的实施
对于慢性心力衰竭患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案。
第1阶段，在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可远程监护。
第2阶段，须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，可以在医院进行。
第3阶段，为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性便确立，可制定家庭运动计划，电话随访或门诊随访。
以储备心率制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF-ACTION研究的连续有氧运动方案（表3）。
实际训练过程中运动强度、时间、次数可因人而异，并可适当调整。
抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。
抗阻运动训练不加重左心室重构，而可改善肌肉收缩力，可更好地提高心力衰竭患者的亚极量运动耐力。
并且，抗阻运动训练可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超声结构的异常和神经-肌肉功能，而并非简单增加肌肉体积。
有研究证实有氧运动与抗阻运动结合可增加运动康复效果。
B级和C级的慢性心力衰竭患者经过3~4周有氧运动后建议进行抗阻运动，几周至数月内逐渐增加运动训练强度，上肢从40％单次运动完成的最大重量（1-RM）至70％1-RM，下肢从50％1-RM至70％1-RM。
建议分3阶段对慢性心力衰竭患者进行抗阻训练。
第1阶段，为指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性。
第2阶段，为抗阻/耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性。
第3阶段，为力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉问的协调性。
具体运动强度、重复次数，训练频次见表4。
在不具备抗阻运动训练特殊器械情况下，可采用哑铃、杠铃、弹力带等简单易行的方法代替。
判断慢性心力衰竭患者心肺储备功能及运动耐力改善情况，同时可根据CPET结果调整运动处方。
可根据临床随访结果判断运动处方对临床终点事件的影响。
可根据心脏超声心动图评判运动处方对左心室重构的影响。
可根据情绪量表及生活质量量表评估运动处方对患者情绪及生活质量的影响。
4
目前存在的问题及其处理
4.1
患者依从性差
依从性差是慢性心力衰竭患者运动康复过程中普遍存在的问题。
HF-ACTION研究1年随访，完全依从的患者仅有38％，部分依从者14％。
提高依从性的方法主要有沟通教育，医生竭诚为患者服务并赢得患者的信赖，建立随访系统。
借助计算机及互联网技术建立一个完善的随访系统尤其重要。
随访系统建立可科学、高效率地管理患者，通过及时沟通，可提高患者对医生的信任度，提高运动康复的依从性、持续性，并了解有无不良反应，规范药物治疗，并可及时调整治疗方案，普及运动康复等相关知识，提高总体治疗效果及社会和经济效益。
若条件不具备，可建立以科室为单位的随访系统，可表现为心脏康复门诊、患者俱乐部、患者教育会等形式，需把患者资料纳入数据库管理。
随访系统应由临床医师、护士、心理治疗师、康复治疗师、营养咨询师、社工等人员组成。
随访系统应保证运动康复过程的安全性、有效性、依从性和持续性。
4.2效果不持续
运动终止后作用效果不再持续。
为了使慢性心力衰竭患者长期获益，需要长期坚持运动康复。
提高患者依从性有助于长期运动康复。
4.3最佳运动效果的研究有待深入
对于不同的慢性心力衰竭人群，采用不同运动强度、运动时间和频率获得的效果是否不同?
如何组合有氧运动和抗阻运动效果最佳?
均有待进一步研究。
须强化科研作用，获得更多我国的循证医学证据。
4.4慢性心力衰竭患者运动康复需进一步推进
如何在慢性心力衰竭患者中更快、更好地推进运动康复，最终完成三级医院与社区联动，是个复杂而艰巨的过程。
涉及诸多影响因素，如医患理念、文化教育背景、年龄、医疗单位支持度、国家医保政策等。
需不断宣传运动康复的益处，改变人们的观念，多学科合作达成指南与共识。
积极与政府部门沟通，争取把运动康复纳入疾病管理，且把运动康复作为质量考核指标之一，争取得到国家医保政策的支持。
建立和完善慢性心力衰竭患者运动康复中国医师培训和认证制度，与国际接轨。
5
慢性心力衰竭患者运动康复医师培养要求
慢性心力衰竭患者运动康复存在风险，因此对医师要求较高。
慢性心力衰竭患者运动康复医师培训要求：
①具有执业医师资格，有较高的疾病综合管理能力。
②熟练掌握慢性心力衰竭患者运动康复治疗的适应证和禁忌证，能恰当地进行危险分层。
③熟练掌握运动试验（包括CPET）的操作流程及方法，熟练掌握运动试验适应证、禁忌证及终止运动指征，对运动试验中出现的异常情况能正确处理。
④能正确解读运动试验的相关数据，并可根据运动试验结果开具合适的、个体化运动处方，并能顺利实施运动方案，同时具备对不良事件快速反应及处理能力。
⑤正确理解Borg自感劳累分级评分表。
掌握6MWT的正确方法。
⑥应具备总结与科研能力，可积累数据，促进慢性心力衰竭运动康复发展。
6
科室和医院条件要求
综合医院心脏内科开设心脏康复中心，或综合医院康复科开设心脏康复，也可以在康复医院开设心脏康复科。
应具备人员编制、场地与设施条件。
具体要求：
①人员：
临床医生、护士、心理治疗师、运动康复师、营养咨询师。
②场地：
可因地制宜，但必须具备运动试验测试区、运动训练区、抢救区、休息区、6MWT区、综合区（用于解释运动处方、患者教育和宣传）。
③设施
升级会员 