第八版内科学总结Word文档下载推荐.docx
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70%，FEV1<
80%预计值
⑤排除其他疾病所致
COPD分级：
FEV1>
70%为轻度COPD，FEV1>
50%中度，FEV1>
30％重度，FEV1<
30%或呼衰极重度。
分期：
稳定期（治疗：
戒烟、支气管舒张药:
抗胆碱或β2受体激动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗LTOT），
急性加重期exacerbation（感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧疗和抗生素）。
慢性阻塞性肺病与慢性肺源性心脏病联系紧密，故本章同肺心病乃是绝对的重点，考试经常会出病例分析。
一般的病例都是病史很长，由慢性支气管炎逐步发展成肺气肿、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性脑病，而且还会合并一些水、电解质紊乱和酸碱失衡，所以要求有较强的综合分析的能力才能答满分。
连接本节知识的主线是其病理变化，所以掌握了本病的发生、发展过程对于理解、记忆本章内容有很大帮助。
下面归纳一下本节重点内容：
（1）COPD的分期和诊断标准，以及慢性支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断；
（2）肺功能检查对于阻塞性肺气肿诊断的意义；
Chapter4支气管哮喘asthma
慢性过敏反应炎症，气道高反应性，可逆性气流受限。
反复发作性喘息（典型，日轻夜重，弥漫性哮鸣音，呼气相为主）、胸闷、顽固性咳嗽。
痰液检查（嗜酸性粒细胞，哮喘珠），肺功能检查（FEV1、PEF和它们的昼夜变异率），动脉血气分析（轻度哮喘PaO2降低PaCO2下降，重症哮喘PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒）。
喘息症状、呼气相哮鸣音、症状可缓解、排除其他疾病、不典型者至少满足一项（①支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③PEF昼夜变异率≥20%）。
鉴别心源性哮喘（左心衰竭，心脏病史，粉红色泡沫痰，禁用肾上腺素和吗啡）。
支气管舒张药：
β2受体激动剂（速效沙丁胺醇、特布他林，雾化控制哮喘急性发作）、茶碱类、抗胆碱类。
哮喘急性发作的治疗：
“两碱激素，氧疗激动”——氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、β2受体激动剂
重度哮喘发作（哮喘持续状态）的抢救：
“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”
补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、β2受体兴奋剂雾化吸入
一般不出大题，重点看一下鉴别诊断和治疗原则（知道药物有哪些类）。
另外，哮喘持续状态的治疗原则也要熟悉，有时候会考简答题。
Chapter5支气管扩张bronchiectasis
管腔形成不可逆的扩张、变形。
有童年病史。
慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。
干性支扩（只有反复咯血，无咳嗽咳痰）。
病变部位固定而持久的局限性湿啰音，杵状指。
X线（囊性扩张——环状透光阴影、蜂窝状、液平面），HRCT（确诊：
柱状，囊状）。
鉴别慢支、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、先天性支气管囊肿。
一般不会考，可以看一下其临床表现还有X线特点。
Chapter6肺部感染性疾病
肺炎pneumonia：
社区获得性肺炎CAP（社区内感染，排除医院内感染-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等），医院获得性肺炎HAP（无社区内感染，入院48h后发生，包括出院后-铜绿假单胞菌、肠杆菌、MRSA、厌氧菌）。
鉴别：
1.肺结核2.肺癌3.急性肺脓肿4.肺血栓栓塞症5.非感染性肺部浸润（纤维化、水肿、不张等）
细菌性肺炎：
多因肺炎链球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺实变（叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音），分4期：
充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。
人卫五年制八版44页的各种病原体所致肺炎特点要留意，考选择。
CAP诊断：
1胸部X片：
片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液（主要影像证据）
2新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（主要症状）
3发热≥38℃（体征）
4肺实变体征，湿啰音（体征）
5WBC>
10×
109/L或<
4×
109/L，伴或不伴核左移（血象）
以上①＋②～⑤中任意一项，再排除其他非感染性疾病。
重症肺炎标准：
①有创通气；
中毒性休克需用血管收缩剂（呼吸、循环中度障碍）
②五低：
低体温；
低血压；
氧合指数<
250；
低WBC；
低Plt（一般情况+血象）
③两高：
气促≥30次/分；
高氮血症（呼吸、循环指征）
④两改变：
多肺叶浸润；
意识障碍（肺、脑改变）
符合①中的任1点，或②③④中的任3点可诊断为重症肺炎，收ICU治疗。
抗菌治疗大原则：
普通肺炎：
青霉素、一代头孢
社区性耐药（肺炎链球菌）肺炎：
氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）
老年人肺炎：
氟喹诺酮类、二三代头孢
重症肺炎：
β-内酰胺类+大环内酯类/氟喹诺酮类
肺炎
普通型：
二三代头孢、β-内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类（抗假单胞菌）
医院性重症肺炎：
氟喹诺酮类+抗假单胞菌药物（MRSA：
万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺）
抗菌时间：
5-10d
停药标准/临床稳定标准：
（5项生命体征+2项一般情况）
①体温T≤②心率P≤100/min③呼吸R≤24/min④血压Pa≥90mmHg⑤血氧SaO2≥90%
⑥进食良好⑦精神良好
抗菌72h无改善考虑：
（通用ABCD2原则）
Antibiotic-药物未达或耐受Bacterial-菌不对药（病毒？
真菌？
结核？
）Complex-病情复发或并发症
D1：
Diagnosis-诊断错误（非感染？
）D2：
Drug-药物热
掌握“社区获得性肺炎”和“医院获得性肺炎”的概念，还有一些常见肺炎的典型症状、X线征象和首选的抗生素（书上应该有一个总结表格）。
肺炎球菌肺炎的临床表现和治疗原则比较重要，但一般不会出大题。
肺脓肿lungabscess：
多种病原菌，肺组织坏死液化，由肉芽组织包绕。
高热、寒战、咳嗽、咳痰（粘液痰和脓性痰）。
厌氧菌感染有脓臭痰。
X线：
肺实质圆形空洞，含气液平面。
治疗原则：
抗生素控制感染，痰液引流。
不是重点，熟悉一下临床表现、X线特点和治疗原则就可以了。
Chapter7肺结核pulmonarytuberculosis
结核菌飞沫传染。
临床类型：
原发综合症（原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症），血行播散型（结核菌破溃至血管）、浸润性、干酪性肺炎、结核球、慢纤空。
Koah现象：
再感染与初感染反应不同。
长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音（好发上叶尖后段）。
病原学检查：
痰涂片检查，结核菌培养。
结核菌素PPD试验（局部硬结直径<
5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm中阳性，>
20mm或有水疱、坏死则为强阳性，有假阴性）。
鉴别“直言爱阔农”（慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿）
抗结核化疗：
1化疗药物——异烟肼INH：
抑制DNA合成，阻碍细胞壁合成。
不良反应神经系统症状。
利福平RFP：
抑制RNA聚合酶。
不良反应胃肠不适、肝损害。
吡嗪酰胺PZA：
杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。
肝毒性。
链霉素SM：
抑制蛋白合成。
不可逆第8对脑神经损害（听觉毒性）。
乙胺丁醇EMB：
抑制RNA合成。
球后视神经炎。
2短程化疗——6～9个月，必须有异烟肼和利福平
原则：
早期、联合、适量、规则、全程
初治方案：
2HRZ/4HR或2HRZE（S）/4HR
咯血的处理：
（也可参考RABSDIS止血总原则）
1痰血或小量咯血：
AB（休息止咳，口服止血药）
2中量或大量咯血：
ABS（卧床患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞）
3大咯血抢救措施：
ABBIS（畅通气道，止血剂，输血，介入——纤支镜下球囊压迫止血，手术切除）
比较重要。
要掌握其临床类型病原学检查、结核菌素试验的结果判定（尤其要知道阴性结果的意义）、并发症和化疗的原则（对于一线药物要掌握其不良反应）。
另外注意一个名词解释：
koch现象，熟悉一下咯血的处理方法和治疗失败的原因，本节就算基本掌握了。
Chapter8肺癌lungcancer
中央型肺癌（鳞癌和SCLC多见），周围型肺癌（腺癌多见）。
小细胞肺癌SCLC，非小细胞癌NSCLC（鳞癌、腺癌、大细胞癌）。
肺癌临床表现：
*咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降。
*胸痛、吞咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征（注意这两个名解！
Horner综合征：
肺尖部肺癌，颈部交感神经）
*臂丛神经压迫症，脑、肝转移症状，副癌综合症（异位内分泌：
促性腺、促肾上腺皮质、抗利尿激素，高钙血症），神经肌肉综合症，肥大性肺骨关节病，黑棘皮病，皮肌炎等
排癌检查人群（40岁以上男性长期吸烟者，咳嗽、血痰、肺炎、肺脓肿、肺结核、四肢关节疼痛、血性胸水等症状反复加重原因不明者，X线示局限肺气肿、叶段肺不张、孤立圆形病灶、单侧肺门阴影增大者）。
重点掌握其临床表现（肿瘤原发症状，胸内侵犯症状，胸外症状）及诊断（特别是要知道哪些人群需要排癌检查）。
另外，熟悉一下病理分型（常以小题目出现）。
Chapter9间质性肺疾病&
结节病&
Chapter10肺血栓栓塞症
一般上课不会讲述，考试也不会考，有兴趣的可以看一下。
Chapter11肺动脉高压&
慢性肺源性心脏病corpulmonale
肺组织病变→肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室肥厚扩大→右心衰。
肺A高压机制：
①缺氧及其继发改变②炎症反应③压迫和损伤，肺血管床损伤>
70%。
临床分代偿期、失代偿期（呼吸衰竭、右心衰竭）。
鉴别“冠丰园”（冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病）。
并发症“肺脑酸碱心失常，休克出血DIC”（肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC）加一个深静脉血栓形成。
ECG诊断标准：
（右房右室大）
主要条件
1额面平均电轴≥+90°
2V1R/S≥1，V5R/S≤1
3重度顺时针方向转位
4Rv1+Sv5>
5aVRR/S或R/Q≥1
6V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死）
7肺型P波
次要条件
1肢体导联低电压
2右束支传导阻滞
X线诊断标准：
（肺动脉膨隆）
1右下肺动脉干横径≥15mm，或右下肺动脉横径与气管比值≥，或动态增宽≥2mm
2肺动脉段重度突出或高度≥3mm
3中心肺动脉扩张，外周分支却纤细，肺门“残根”
4圆锥部显着突出或高度≥7mm
5右心室增大
肺心病急性加重期的治疗：
（控制心衰与呼衰）
①控制感染
②氧疗：
畅通气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留
③控制心力衰竭（利尿，强心，扩血管）
④控制心律失常
⑤抗凝⑥监护，护理
本节重点内容：
（1）慢性肺源性心脏病肺动脉高压的产生机制（相对重点）；
（2）慢性肺源性心脏病失代偿期并发症；
（3）慢性肺源性心脏病辅助检查以及急性加重期的并发症（其中治疗相当重要）。
另外注意一下肺心病洋地黄药物的应用指征：
①感染控制，呼吸改善，利尿仍心衰②合并右衰无感染③合并左衰
Chapter12胸膜疾病
胸腔积液pleuraleffusions：
渗出增多，吸收减少（机制：
①毛细血管内静水压增高-漏；
②毛细血管内胶体渗透压降低-漏；
③胸膜通透性增加-渗；
④淋巴回流受阻-渗；
⑤损伤；
⑥医源性因素）。
症状：
少量胸水（胸痛、胸闷、气急），大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困难）。
X线（肋膈角变钝消失，外高内低弧线影），B超（液性暗区）。
Light渗出液标准：
（漏出液与渗出液的鉴别）
1胸腔积液与血液中总蛋白含量比值>
2胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3
3胸水LDH/血清LDH>
符合任意一条就为渗出液，反之为漏出液。
（有极少的错诊可能：
漏出液错诊断为渗出液）
三大渗出液胸水鉴别：
结核性胸膜炎胸水
恶性胸腔积液胸水
类肺炎性胸腔积液胸水
胸水草黄色
胸水血性
胸水草黄色或脓胸
淋巴细胞为主
单核为主，可发现恶性肿瘤细胞
WBC↑，中性粒为主，核左移
pH<
pH>
CEA正常
CEA>
10-15μg/L（腺癌特异）
腺苷脱氢酶ADA>
45U/L，PPD+
乳酸脱氢酶LDH>
500U/L
引流、抗粘连、抗结核处理
放疗、化疗、胸膜封闭粘连术
引流、抗感染、碱冲洗
自发性气胸spontaneouspneumothorax：
突发一侧胸痛、呼吸困难、胸闷。
患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，纵隔向健侧移位。
X线示一弧线外凸的阴影（肺缘1cm-25%单侧；
2cm-50%单侧；
肺尖3cm-50%单侧）。
鉴别急性肺栓塞（呼吸困难、胸痛、发绀，肺梗死三联征）。
重点掌握实验室和特殊检查（尤其是渗出液和漏出液的鉴别），临床表现是相对的重点。
Chapter13睡眠呼吸暂停通气综合征：
不是重点，有兴趣的话就看一下～
Chapter14ARDS
急性呼吸窘迫，继发肺水肿，顽固性低氧血症（PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜200，PAWP＜18mmHg。
）。
有高危因素。
症状呼吸增快、血水样痰、神志淡漠或烦躁、发绀、心动过速。
早期为Ⅰ型呼衰，晚期为Ⅱ型呼衰。
X线两肺浸润性阴影。
氧疗：
适应症PaO2＜60mmHg
吸氧浓度25～33％
Ⅰ型呼衰可提高吸氧浓度至40％
Ⅱ型呼衰不得超过33％（不能迅速解除低氧血症对呼吸中枢的兴奋作用）
酸碱失衡和电解质紊乱的治疗
1呼吸性酸中毒：
尽快畅通气道，一般不宜补碱。
PH<
时可适当补碱。
2呼酸合并代酸：
补碱至PH＝。
呼酸合并代碱：
防止碱中毒的医源性因素，避免CO2排出过快，适量补氯和补钾消除碱中毒（见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补）。
当pH>
而PaCO2＜50mmHg时，可用碳酸酐酶抑制剂。
Chapter15呼吸衰竭respiratoryfailure
外呼吸功能障碍，缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留。
Ⅰ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg），Ⅱ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。
呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病），搏动性头痛，上消化道出血。
称为失代偿性呼酸中毒。
治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅（支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气），纠正缺氧（氧疗），解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。
呼吸兴奋剂的应用原则：
①气道通畅②中枢功能良好（脑无缺氧水肿）③呼吸肌正常④不可突然停药
多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过，不记得可以复习一下）、氧疗方法以及治疗原则。
另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。
Chapter2心力衰竭heartfailure
“FACES”Fatigue、Activitieslimited、Chestcongestion、Edemaorankleswelling、Shortnessofbreath。
静脉回流正常，原发心肌损伤。
诱因：
“原病感染药物当，劳累激动律失常，输液太快血量多，酸碱利尿洋地黄”（原有基础心脏病；
感染；
抑制心力药物；
劳累激动；
心律失常；
血容量增多；
酸碱电解质紊乱；
利尿剂和洋地黄药物的不当停用）。
左心衰表现：
肺循环淤血，心排血量降低。
1.呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿）2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰）3.乏力虚弱4.肾功能损伤（夜尿增多、少尿）。
肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。
右心衰表现：
体循环淤血。
食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水肿。
NYHA分级，六分钟步行试验（重度<
150m，中度150～425m，轻度425～550m）。
治疗方法：
病因治疗，减轻心脏负荷（休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂），增加心排血量（洋地黄类），ACEI（难治性心衰），β受体阻滞剂（室性心率失常），醛固酮拮抗剂（与ACEI合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。
纽约NYHA分级（心功能四级，心衰三级）：
Ⅰ级：
休息、日常活动正常。
心功能代偿期。
Ⅱ级：
休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。
轻度心衰。
Ⅲ级：
休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。
中度心衰。
Ⅳ级：
不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。
重度心衰。
泵衰竭的Killips分级（左心衰、心梗适用）：
尚无明显的心力衰竭。
左心衰，肺部啰音<
50%肺野。
肺水肿，全肺啰音。
心源性休克，体循环缺血。
利尿剂diuretics的合理应用：
1选用原则⑴轻度心衰，首选噻嗪类⑵中度心衰，保钾剂
⑶重度心衰，襻利尿剂＋保钾剂⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂（呋塞米）
⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂（大量呋塞米）
2严格掌握指征,避免滥用——合理使用
3间断用药——间断使用
4注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症）——监测使用
5心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用——联合使用
6排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐
7肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂
血管扩张剂vasodilators的应用：
①扩张小静脉：
硝酸甘油
②扩张小动脉：
ACEI,CCB,哌唑嗪
③混合性：
硝普钠：
均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。
洋地黄digitalis的应用：
适应症：
慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。
禁忌症：
“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该”
（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小时内，Ⅱ度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还有一点口诀里没有：
限制性心包炎）
中毒：
①诱因：
低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物
②症状：
各类心律失常（室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速）
③治疗：
立即停药（关键），补钾补镁，处理心率失常（快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律）
急性心衰治疗措施：
“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”
坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂（呋噻米）、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药（硝普钠）。
本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视。
比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治疗的三大法宝：
强心、利尿、扩血管）。
其中，治疗部分最好要搞懂、吃透。
如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）；
血管扩张药的选择；
洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗）。
对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。
Chapter3心律失常cardiacarrhythmia（内容很多很难，但重点一般是房颤房扑，病窦，室性早搏等）
诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。
病因治疗和驱除诱因，立即采取有力措施（电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物），治疗方案个体化（良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗）。
房颤（心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，ECG有f波，药物复律、电复律，洋地黄控制心室率，阿司匹林防血栓）。
病窦（SSS，窦性心动过缓；
停搏，传导阻滞；
过缓过速综合征）。
预激综合症（WPW，PR间期<
，QRS波起始部位delta波，继发性ST-T改变与QRS主波方向相反，经导管射频消融术PRCA治疗），室早（提前出现宽大畸形QRS波，时限超过，ST-T与QRS主波方向相反），AVB（应用阿托品治疗缓慢型心律失常，人工起搏）。
抗快速性心律失常药物：
Ⅰ类药物阻断快Na+通道：
Ⅰa普鲁卡因胺（室性心律失常）；
Ⅰb利多卡因（AMI伴室速）；
Ⅰc普罗帕酮（早搏、心动过速）
Ⅱ类药物β-blocker：
美托洛尔（高血压、冠心病伴早搏、心速）
Ⅲ类药物阻断K+通道：
胺碘酮（器质性心脏病伴恶性致命性心律失常）
Ⅳ类药物阻断慢Ca2+通道：
维拉帕米（室上性心律失常）。
房颤的治疗：
↗阵发性：
减慢室律：
β-blocker，CCB，洋地黄，电复律
①慢性房颤的治疗：
→持续性：
普罗帕酮，索他洛尔，低剂量胺碘酮，防栓塞，电复律
↘永久性：
β-blocker，CCB，地高辛
②急性房颤的治疗：
β-blocker，CCB
是一个难点，很多同学在学的时候都没有学懂，而考试好象也很少涉及到本节的内容。
本节要重点掌握心律失常的一般治疗原则。
关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了，当然前提是知道其主要适用于哪些临床情况。
心律失常分为很多种，我们上课的时候，重点讲述的是房颤和房室传导阻滞。
要重点掌握其心电图的特征和治疗原则，尤其是房颤的治疗。
另外，对于室性心律失常也是比较受老师“青睐”的。
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