第八版内科学大题总结Word格式.docx
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肺心病急性加重期的治疗:
1控制感染2氧疗3控制心力衰竭:
1)利尿药;
2)正性肌力药;
3)血管扩张药4控制心律失常5抗凝治疗6加强护理工作
呼衰的治疗原则:
1保持呼吸道通畅:
对任何类型的呼吸衰竭,保持呼吸道通常是最基本、最重要的治疗措施2氧疗:
纠正缺氧3增加通气量,改善CO2潴留:
1)呼吸兴奋剂;
2)机械通气4抗感染:
敏感抗生素5并发症的处理:
急用强镇静药,特别是抑制呼吸药(肺性脑病)6营养支持:
高蛋白、高脂肪、低碳水化合物7纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调:
1)呼酸:
加强通气;
2)呼酸+代酸:
适当用碱性溶液纠正代酸8预防
心衰的常见诱因:
1感染:
呼吸道感染是最常见、最重要的诱因2心律失常:
心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一,也是诱发心衰最重要的因素3血容量增加4过度体力劳累或情绪激动5治疗不当6原有心脏病变加重或并发其他疾病
心功能分级(心衰的分级):
I级:
患者患有心脏病,但活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛II级:
心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛III级:
心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状IV级:
心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重
急性左心衰竭治疗的基本原则与措施:
(一)基本处理①体位取半卧位或端坐位,双腿下垂以减少静脉回流。
②高流量吸氧,必要时采用CPAP。
③救治准备,静脉通道的建立,心电监测、血氧饱和度监测。
④镇静吗啡5mg,也可以肌注。
⑤快速利尿,呋塞米20-40mg,静推。
⑥氨茶碱250mg+NS125ml,缓慢静滴。
⑦强心苷、西地兰0.4mg+5%GS20ml静推。
(二)血管活性药物1.①硝普钠10-20ug/min,静滴,依据血压调整用量,使血压维持在理想状态。
②硝酸甘油5-10mg/min。
2.正性肌力药:
多巴胺或多巴酚丁胺2-5ug/Kg.min(三)机械辅助治疗
左心衰的临床表现(临床最常见)肺淤血和心排血量降低为主1)症状:
(1)程度不同的呼吸困难:
劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难(发生机制:
平卧血液重新分配时肺血流量增加,夜间迷走神经张力增加,小支气管收缩,横隔高位,肺活量减少),急性肺水肿
(2)咳嗽、咳痰、喀血:
(3)乏力、疲倦、头晕、心慌(4)少尿和肾功能损害症状:
2)体征:
(1)肺部湿罗音
(2)心脏体征:
除了基础心脏病的固有体征外,慢性患者一般有心脏扩大,肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律
右心衰的临床表现:
以体静脉淤血为主1)症状:
(1)消化道:
腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。
最常见
(2)劳力性呼吸困难(3)肾脏:
夜尿增多,肾功能减退,蛋白尿2)体征
(1)水肿:
对称性,可压陷性,低垂性
(2)颈静脉征:
博动增强,充盈,怒张。
肝颈静脉反流(+)(3)肝大,伴压痛,腹水,黄疸,肝功能受损(4)心脏体征:
三尖瓣关闭不全的反流性杂音
心衰的治疗1.一般治疗1)应包括防止和延缓心衰的发生,缓解临床患者的症状,改善其长期预后和降低死亡率2)病因治疗:
针对基本病因(高血压、糖尿病、冠心病),消除诱因(感染,房颤)3)休息与活动:
休息,控制钠盐摄入
2.药物治疗1)利尿剂①噻嗪类:
轻度心衰首选②袢利尿剂:
以呋塞米(速尿)为代表,强效利尿剂,低血钾是主要的副作用③保钾利尿剂:
常用的恶有螺内酯(安体舒通)2)RAAS系统抑制剂①ACEI:
~普利,抑制交感兴奋,抗心室重构②ARB:
~沙坦③醛固酮受体拮抗剂:
螺内酯3)PB受体阻滞剂4)正性肌力药物:
洋地黄类(地高辛,毛花苷C即西地兰),非洋地黄类(多巴胺)5)扩血管药物
应用洋地黄的适应症:
对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果好,特别适用于快速房颤者
洋地黄中毒表现:
1最常见者为室性期前收缩:
多表现为二联律2非阵发性交界区心动过速,房性期前收缩,心房颤动及房室传导阻滞3快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现4洋地黄中毒可引起心电图ST-T改变
洋地黄中毒的处理:
发生中毒后立即停药。
单发性室性早搏、一度房室传导阻滞停药后常可自行消失;
对快速性心律失常者,如血钾浓度低则静脉补钾,如血钾不低则用利多卡因霍苯妥英钠。
电复律一般禁用。
有传导阻滞及患慢性心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg皮下或静脉注射,一般不需安装心脏起搏器
房颤心电图表现包括:
①P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为f波;
频率约350-600次/分;
②心室率极不规则,房颤未接受药物治疗、房室传导正常者,心室率通常在100-160次/分,药物(儿茶酚胺类等)、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期,使心室率加速;
相反,洋地黄延长房室结不应期,减慢心室率③QRS波形态通常正常,当心室率过快,发生室内差异性传导,QRS波增宽变形
室速心电图表现:
①3个或以上的室性期前收缩连续出现②QRS波形态畸形,时限超过O.12秒,ST-T波方向与QRS波主波方向相反③心室率通常为100-250次/分,心律规则,但亦可略不规则④心房独立活动与QRS波无固定关系,形成室房分离,偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房⑤通常发作突然开始⑥心室夺获与室性融合波:
室速发作时少数室上性冲动可下传心室,产生心室夺获,表现为在P波之后,提前发生一次正常的QRS波。
病态窦房结综合征心电图主要表现包括:
①持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下),且并非由于药物引起;
②窦性停搏与窦房传导阻滞;
③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存;
④心动过缓ˉ心动过速综合症,这是指心动过缓与房性快速性心率失常(心房扑动,心房颤动或房性心动过速)交替发作。
冠状动脉病变①左前降支闭塞,引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死②右冠状动脉闭塞,引起左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、后间隔和右心室梗死,并可累及窦房结和房室结③左回旋支闭塞,引起左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时)和左心房梗死,可能累及房室结④左主干闭塞,引起左心室广泛梗死
心梗的症状①疼痛②全身症状③胃肠道疼痛④心律失常⑤低血压和休克⑥心力衰竭体征①心脏体征:
心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大②血压:
除极早期血压可增高外,几乎所有患者都有血压降低③其他:
可与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征
心肌梗死的并发症:
1)乳头肌功能失调或断裂,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音2)心脏破裂3)栓塞:
脑、神、脾、四肢4)心室壁瘤5)心肌梗死后综合征:
反复发生,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛
心肌梗死的治疗1监护和一般休息①休息②监测(生命体征)③吸氧④护理⑤建立静脉通道⑥阿司匹林2解除疼痛:
心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛3抗血小板治疗4抗凝治疗5再灌注心肌:
1)介入治疗;
2)溶栓疗法;
3)紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术6血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂7调脂治疗8抗心律失常和传导障碍治疗:
室性期前收缩或室性心动过速可用胺碘酮或利多卡因;
缓慢型心律失常可用阿托品9抗休克治疗:
1)补充血容量;
2)应用升压药;
3)应用血管扩张剂10抗心力衰竭治疗11右心室心肌梗死的处理:
右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压,宜扩张血容量12其他治疗:
钙通道阻滞剂和极化液疗法13恢复期的处理
正常血压及高血压分级1正常血压SBP<120(≥90),DBP<80(≥60)mmHg。
2正常高值SBP120-139,DBP80-89mmHg。
3高血压 SBP≥140,DBP≥90mmHg。
4轻度(1级)SBP140-159,DBP90-99mmHg。
5中度(2级) SBP160-179,DBP100-109mmHg。
6重度(3级)SBP≥180,DBP≥110mmHg。
7单纯收缩期SBP≥140,DBP<90mmHg
贫血指标:
成年男性(血红蛋白)Hb<
120g/L,成年女性(非妊娠)Hb<
110g/L,孕妇Hb<
100g/L就有贫血。
缺铁性贫血的原因①需铁量增加而铁摄入不足:
多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。
②铁吸收障碍:
常见于胃大部切除术后。
此外,多种原因造成的胃肠道功能紊乱,如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、克隆病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。
③铁丢失过多:
慢性长期铁丢失而得不到纠正则造成IDA。
如:
慢性胃肠道失血、月经量过多、咯血和肺泡出血、血红蛋白尿及其他。
再障AA诊断标准:
①全血细胞减少,网织红细胞百分数<
0.01,淋巴细胞比例增高;
②一般无肝、脾肿大;
③骨髓多部位增生减低,造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚。
有条件者做骨髓活检,可见造血组织均匀减少;
④除外引起全血细胞减少的其他疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、急性白血病(AL)、恶性组织细胞肿瘤等。
⑤一般抗贫血治疗无效。
急性白血病AL的临床表现:
1.正常骨髓造血功能受抑制:
贫血,发热(高热提示感染,口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见,多为G-)出血(皮肤瘀点、瘀斑,鼻出血、牙龈出血、月经过多多见)2.白血病细胞增殖浸润:
淋巴结和肝脾肿大,胸骨下端压痛,关节、骨骼疼痛,粒细胞肉瘤和绿色瘤(AML),牙龈肿胀、增生,皮肤蓝灰色斑丘疹(M4,M5尤其),中枢神经系统白血病(CNSL,ALL最常见,可有头痛,头晕,呕吐,颈项强直,抽搐,昏迷),睾丸无痛性肿大
特发性血小板减少性紫癜ITP诊断标准:
①广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏;
②多次检查血小板计数减少;
③骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍;
④脾不大或轻度大;
⑤泼尼松或脾切除治疗有效⑥排除其他继发性血小板减少症
消化性溃疡病因:
Hp感染、药物(NSAID)、遗传、胃排空障碍、其他(应激、吸烟)
消化性溃疡症状①上腹痛或不适为,性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适②慢性过程,病史可达数年或十余年③周期佳发作,发作期可为数周或数月,缓解期亦长短不一,发作有季节佳,多在秋冬和冬春之交发病④部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛,如饥饿痛或餐后痛⑤腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。
消化性溃疡并发症1)出血:
最常见,也是上消化道出血最常见的原因2)穿孔:
急性穿孔可以引起急性腹膜炎,表现为肝浊音上界消失,膈下游离气体,全腹压痛,反跳痛,肌紧张;
慢性穿孔溃疡与邻近的组织或器官发生粘连,胃内容物不流入腹腔,又称为穿透性溃疡。
腹痛规律被改变,变得顽固而持续,疼痛常放射到背部。
亚急性穿孔是邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小,引起局限性腹膜炎3)幽门梗阻:
表现为餐后上腹饱胀,上腹疼痛加剧,伴有恶心、呕吐。
大量呕吐可以缓解症状,呕吐物为发酵酸性宿食。
体检可见胃型和胃蠕动波,清晨空腹检查时又振水音4)癌变:
少数GU可以,但DU否
肝硬化病因:
1病毒性肝炎,我国以此为主2慢性酒精性中毒,西方国家为主3非酒精性脂肪性肝炎4胆汁淤积5肝静脉回流受阻:
慢性充血性心衰,缩窄性心包炎,肝静脉阻塞综合症(Budd-Chiari综合症,布加综合症)6遗传代谢性疾病7工业毒物或药物8自身免疫性肝炎演变为肝硬化9血吸虫病10隐源性肝硬化
肝硬化的临床表现
(一)代偿期,大部分患者无症状或症状较轻,可有腹部不适,乏力,食欲减退,消化不良和腹泻等症状,多呈间歇性。
肝脏肿大取决于不同类型肝硬化,脾脏因门静脉高压常有轻,中度肿大。
肝功能实验检查正常或轻度异常。
(二)失代偿期1肝功能减退
(1)消化吸收不良
(2)营养不良(3)黄疸(4)出血和贫血(5)内分泌失调(6)不规则低热(7)低白蛋白血症2.门静脉高压
(1)腹水
(2)门ˉ腔侧支循环开放(3)脾功能亢进及脾大
肝硬化并发症:
①上消化道出血②胆石症③感染④门静脉血栓形成或海绵样变⑤电解质和酸碱平衡紊乱⑥肝肾综合征⑦肝肺综合征⑧原发性肝癌⑨肝性脑病
肝硬化腹水形成的机制①门静脉高压,腹腔内脏血管床静水压增高,组织液回吸收减少而漏人腹腔,是腹水形成的决定性因素②有效循环血容量不足,肾血流减少,肾素-血管紧张素系统激活,肾小球滤过率降低,排钠和排尿量减少③低白蛋白血症,白蛋白低于30g/L时,血浆胶体渗透压降低,毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱,导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。
前者作用于远端肾小管,使钠重吸收增加;
后者作用于集合管,使水的吸收增加。
水、钠潴留,尿量减少⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力,肝窦内压升高,肝淋巴液生成增多,自肝包膜表面漏入腹腔,参与腹水形成。
腹水治疗:
①限制水钠摄入②利尿剂首选螺内酯,可合用呋塞米③经颈静脉肝内门体分流术TIPS④排放腹水,输注白蛋白(控制肝肾综合征)⑤自发性腹膜炎控制感染
肾病综合征的诊断要点①尿蛋白>
3.5g/d②血浆白蛋白低于30g/L③水肿④血脂升高。
其中①②两项为诊断所必需。
治疗肾病综合征时,糖皮质激素的使用原则和常见副作用:
使用原则:
起始量足;
缓慢减药;
长期维持。
常见副作用:
感染、药物性糖尿病、骨质疏松、无菌性股骨头坏死。
肾病综合征继发于①微小病变型肾病②局灶节段性肾小球硬化③膜性肾病④系膜增生性肾小球肾炎⑤系膜毛细血管性肾小球肾炎
上下尿路感染的鉴别①尿抗体包裹细菌检查阳性,多为肾盂肾炎②膀胱灭菌后的尿标本培养阳性多为肾盂肾炎③参考临床症状:
发热>
38℃或腰痛、肾区扣压痛或尿有白细胞管型,多为肾盂肾炎④抗生素治疗后症状消失,但不久后又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内),用单剂量抗生素治疗无效或复发者多为肾盂肾炎⑤经治疗后仍留有肾功能损害表现,能排除其他原因所致者,或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎
五驾马车糖尿病现代治疗的5个方面,即饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育被称为糖尿病治疗的五驾马车。
胰岛素的适应症①T1DM②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症③手术、妊娠和分娩④新发病且与T1DM鉴别出难的消瘦糖尿病患者⑤新诊断的T2DM伴有明显高丘糖;
或在糖尿病病程中程中无明显诱因出现体重显著下降者⑥T2DMβ细胞功能明显减退者⑦某些特殊类型糖尿病。
肝性脑病分期0期(潜伏期)又称轻微肝性脑病,无行为、性格的异常,无神经系统病理征,脑电圈正常只在心理测试或智力测试时有轻微异常。
1期(前驱期)轻度性格改变和精神异常,如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错健忘等,可有扑翼样震颤,脑电图多数正常。
此期临床表现不明显,易被忽略。
2期(昏迷前期)嗜睡、行为异常(如衣冠不整或随地大小便)、言语不清、书写障碍及定向力障碍。
有腱反射亢进、肌张力增高、踩阵挛及Babinski征阳性等神经体征,有扑翼样震颤。
脑电电图有特征性异常。
3期(昏睡期)昏睡,但可唤醒,醒时尚能应答,常有神志不清或幻觉,各种神经体征持或加重,有扑翼样震颤,肌张力高,腱反射亢进,锥体束征常阳佳,脑电图有异常波形4期(昏迷期)昏迷,不能唤醒。
患者不能合作而无法引出扑翼样震颤。
浅昏迷时,琏反射和肌张力仍亢进;
深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低。
脑电图明显异常
糖尿病诊断标准③糖尿病症状加随机血糖≧11.1②空腹血糖(FPG)≧7.0③OGTT两小时血糖≧11.1