病历书写规范Word格式.docx
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（一）计算机书写、打印病历要符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》要求。
（二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。
包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。
（三）必须用A4纸打印。
（四）计算机书写的病历记录，要求在书写完毕时即刻打印并手工签名。
（五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。
（六）手写病历和计算机打印病历可以并存。
第二章住院病历书写要求及内容
第十二条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十三条住院病案首页书写规范及要求
（一）“医疗付款方式”分为：
0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。
应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。
（二）“第×
次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。
在其中填写相应的阿拉伯数字。
在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。
（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。
（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；
根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“--”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。
如：
联系人没有电话，在电话处划“--”。
无“其他诊断”时，在其他诊断处划“--”。
无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“--”。
无“医院感染”时，在医院感染名称处划“--”。
无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“--”。
无“病理诊断”时，在病理诊断处划“--”。
（五）职业：
须填写具体的工作类别，如：
公务员、公司职员、教师、记者、×
×
工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。
（六）身份证号：
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。
（七）工作单位及地址：
指就诊时患者的工作单位及地址。
要写详细，写到最小单位。
机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。
（八）户口地址：
按户口所在地填写。
如是农村的要写到“村”；
如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。
邮政编码尽量采集并正确填写。
（九）转科科别：
是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→”连接到转入科别。
（十）实际住院天数：
入院日与出院日只计算一天，例如：
2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，计住院天数为3天。
（十一）门（急）诊诊断：
指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（十二）入院时情况：
1、危：
指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要立即抢救的。
2、急：
指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。
3、一般：
指除危、急情况以外的其他情况。
书写方法是在相应位置上打“√”
（以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。
）
（十三）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。
（十四）入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。
（十五）出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。
疾病诊断填写顺序的基本原则：
（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
1、主要诊断：
指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
主要诊断选择规则：
住院患者情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。
总之，不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，他将被视为患者。
而每一个患者在出院时都应至少得到一个诊断。
对于有多个疾病诊断的患者，就需要选择主要诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其他诊断：
除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
（十六）损伤、中毒的外部原因：
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：
意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
（十七）医院感染名称：
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；
但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。
（十八）出院情况：
治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。
1、治愈：
指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。
当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：
肝癌切除术，胃壁I式切除术。
如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：
胃（息肉）病损切除术。
2、好转：
指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
3、未愈：
指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
4、死亡：
包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参照《病种质量控制标准》填写。
5、其他：
包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。
“未治患者”的概念是：
指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理的，如：
冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他”。
“非患者”的概念是：
正常产、人工流产，引产；
后续性的治疗如：
癌症手术后“化疗”、“放疗”；
骨折患者“取钢板”均计入“其他”。
剖宫产和妊娠合并其他疾病的都写治愈或好转。
填写方法是在相应位置上打“√”
6、ICD-10：
指国际疾病分类第十版。
由病案室编码员填写。
（十九）手术、操作编码：
指ICD-9-CM-3的编码。
（二十）手术、操作名称：
指手术及非手术操作（包括：
诊断及治疗性操作）名称。
1、手术：
是医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。
2、操作：
是指按一定的程序和技术要求进行活动。
在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。
按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程中体现。
无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“--”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。
首页是出院时所在科室填写，特别强调：
手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。
（二十一）手术、操作医师：
术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助：
指第一助手，Ⅱ助：
指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置不填写。
（二十二）麻醉方式：
如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。
（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）：
术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；
若死亡时未拆线，切口的分级按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级填写于“/”的左上方，愈合类别在“/”右下方填“0”。
术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。
凡是没有皮肤切口的手术在首页“切口等级/愈合类别”处填写“0”/“0”。
凡是诊断、治疗性的操作，如：
椎管内注入，在首页“切口等级/愈合类别”处不填写。
切口愈合等级划分表
切口分级
切口等级/愈合类别
解释
Ⅰ级切口
Ⅰ∕甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ∕乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ∕丙
无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口
Ⅱ∕甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ∕乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ∕丙
沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口
Ⅲ∕甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ∕乙
感染切口/切口愈合欠佳
Ⅲ∕丙
感染切口/切口化脓
（二十四）麻醉医师栏：
是指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时可以不填写。
（二十五）病理诊断：
指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病理科作出的病理诊断，并填写病理号。
其他科的病理诊断不在此处填写。
（二十六）药物过敏：
药物过敏是重要项目，要仔细填写，有药物过敏时要填写具体药名，没有药物过敏时填写“无”。
不能填写“--”。
不用“红笔”填写。
（二十七）HbsAg：
乙型肝炎表面抗原。
HCV-Ab：
丙型肝炎病毒抗体。
HIV-Ab：
获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
填写相应的阿拉伯数字。
0、未做1、阴性2、阳性。
（二十八）诊断符合情况：
1、门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理等填写相应的阿拉伯数字。
符合：
指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。
当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，为符合。
不符合：
指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合时，为不符合。
不肯定：
指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别时，为不肯定。
2、临床与病理诊断符合情况填写标准
临床诊断是指出院诊断。
出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：
⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。
⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。
⑷病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为不肯定。
3、放射与病理诊断符合情况填写标准
⑴病理与放射的概念：
①“病理”是指病理科专职病理诊断医师所做的病理诊断，其他非病理科非专职病理诊断医师所做的病理诊断不在首页上填写，也不参与诊断符合率的比较工作，如肾内、儿内、脑内做的“活检”等；
②“放射”是指放射科专职诊断医师所做的放射诊断。
“诊断符合情况”是指“放射与病理”的符合情况。
是指报告单上未作诊断结论。
放射科与病理科的报告单上没有明确、肯定诊断的结论，仅有检查描述。
如可疑性的诊断，带问号的诊断，建议做某某检查进一步明确诊断的结论，都属于不肯定。
未做：
病理或放射双方有一方未做，就算未做。
（二十九）抢救：
指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。
抢救成功次数：
抢救后病情稳定≥24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。
如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。
（三十）签名
1、医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
三级医师均要在相应的位置上签名，如果缺下级医师则上一级职称的医师可以代替下级医师工作岗位并在代替的位置上再签名。
科主任栏指行政主任和副主任。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定病区的负责医师代签。
“进修医师、研究生实习医师、实习医师”等没有的填写一横杠“—”。
如果“进修医师”代替“住院医师”工作岗位的，则应在“住院医师”位置上再签名。
2、编码员：
指病案室负责病案编码的人员。
3、病案质量：
指病历完成后的质量。
按《河北省住院病历书写质量评估标准》评估后填写。
病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。
4、质控医师：
指对病案质量进行检查的医师。
5、质控护师：
指对病案质量进行检查的护士。
6、日期：
由质控医师填写。
（三十一）尸检。
当患者死亡后不可能立即出尸检报告，当确实做了尸检，尸检报告送到病案室后，再填写此栏。
正常出院患者无内容可填时，可以不填写。
（三十二）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例者，填写“是”、即“1”；
如果不是本院第一例者填写“不是”、即“2”。
（三十三）随诊：
指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
（三十四）示教病历：
指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
（三十五）血型：
有ABO血型系列和Rh血型系列。
目前有的医院在作ABO血型系列的同时，Rh血型系列也做，如果做了应该填上。
ABO血型系列：
1、A2、B3、AB4、O5、其他6、未做
Rh血型系列：
1、阴2、阳
（三十六）输血反应：
指输血后一切不适的临床表现。
如有，填“是”，即“1”；
如无，则填“不是”，即“2”；
未输血时，填“未输”，即“3”。
（三十七）输血品种：
按要求填写。
1、红细胞单位
2、血小板袋
3、血浆ml
4、全血ml
5、其他ml
第十四条入院病历书写格式及要求。
入院病历（即入院病历又称大病历或普通病历）是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。
说明：
入院病历不用表格式书写。
其内容包括：
（一）一般项目
姓名出生地
性别现住址
年龄工作单位
婚姻入院时间年月日时分
民族记录时间年月日时分
职业病史叙述者与患者的关系
（二）病史
1、主诉
（1）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。
主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。
“食管癌术后2月，右上腹痛1周”；
“体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：
“劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血，便血1天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天”等。
2、现病史
现病史是从患者发病到就诊前的详细过程，应围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
患者自述患过的疾病或用过的药物须用引号标出。
其内容主要包括：
（1）发病情况，发展时间、地点、起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
如疼痛，应该详细询问疼痛部位、程度、性质，是持续还是阵发，有无间歇期，有无放射性，与饮食有无关系，疼痛时伴随的症状等。
（3）伴随症状的特点及变化，如发热4天，伴有胸疼、咳嗽。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做过何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其它科重要伤病，应另起一段书写。
（7）发病以来的总的情况，包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
例如肝硬化患者发病以来有无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕吐、便血、意识变化等，此项内容另起一段书写。
3、既往史
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病。
要按时间先后书写，其内容主要包括：
（1）既往一般健康状况。
（2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号，对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
4、系统回顾
（1）呼吸系统：
有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
（2）循环系统：
有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。
（3）消化系统：
有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：
有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
（5）造血系统：
有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。
（6）内分泌系统及代谢：
有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
（7）肌肉骨骼系统：
有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。
（8）神经系统：
有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。
5、个人史
（1）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。
（2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。
（3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。
如有无经常与有毒有害物质接触史。
（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
6、婚姻史
记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
7、月经及生育史
格式如下：
月经天数
月经周期天数
末次月经时间（或闭经年龄）
初潮年龄
5－7
即：
15
2007年10月20日
28－30
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明：
足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。
即：
1－0－0－1。
并记录计划生育措施。
8、家族史
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
（三）体格检查
1．生命体征
体温（T）℃脉率（P）次/min呼吸频率（R）次/min血压（Bp）/mmHg
2．一般情况
发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。
3.皮肤及粘膜
颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4．淋巴结
全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。
5．头部及其器官
（1）头颅：
大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）眼：
眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
（3）耳：
耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。
（4）鼻：
有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5）口：
口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。
6．颈部
颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征，气管
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