抗菌药的联合应用Word文档下载推荐.docx
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4．抑制水解酶的菌种感染。
5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；
如结核菌。
（三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。
1．葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。
近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。
败血症等严重感染时，联合用药以杀菌药物为优，如①庆大霉素加耐青霉素的青霉素；
②庆大霉素加红霉素或氯霉素；
③头孢噻吩或万古霉素加利福平。
也有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素，如①红霉素加氯霉素；
②红霉素加庆大霉素或瞳那霉素；
③红霉素加利福平或杆菌肽；
④先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；
⑤先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。
2．肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。
大多数大肠杆菌对链霉素、四环素耐药但对氯霉素、复方新诺明及呋喃妥英、氟哌酸等耐药率低，氨基糖甙类抗生素对革兰氏阴性杆菌作用有其优点，但因耐药菌株多，所以常需联合用药，如①氨基糖甙类加广谱青霉素；
庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；
②氨基糖甙类加头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋肟等），β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。
3．绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越重，多采用联合用药。
临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。
4．变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。
5．伤寒杆菌感染伤寒杆菌耐药率不断上升，甚至出现耐多种药物的菌株。
临床上可选用庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等药物联合应用。
6．链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强，如草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素（或其它氨基糖甙类抗生素）效果很好。
（四）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥作用。
如青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。
因此凡是氨基糖甙类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。
青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产生的加速分解。
所以青霉素类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。
头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。
应严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、耐火酸氢钠等）配伍。
青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。
另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理盐水中。
青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，短时间内达到较高的血药浓度对治疗有利。
若采用静脉给药时宜将一次剂量的药物溶在100ml液体中，于0.5～1小时内滴完。
这样不但使之在短时间内达到较高血药浓度，而且可减慢药物的分解和减少致敏物质的产生。
某些抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基糖甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞。
不同种类抗菌药物联用也可致某些霉素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；
其与其它药物联用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。
此外，抗生素与输液的配伍也可影响抗生素的疗效。
因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。
在治疗感染性疾病时，为了增抗生素的疗效，缩短病程，减少细菌耐药性的产生，我们常常把两种或两种以上的抗生素联合起来使用，叫做“抗生素的联合用药”。
现代临床药理学认为，联合使用抗生素可能出现以下四种情况：
一、增强作用：
两种抗生素联用时的效果大于它们单独使用时的效果之和；
二、相加作用：
它们联用时的效果等于单用两种抗生素效果之和；
三、无关作用：
两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果；
四、拮抗作用：
两种抗生素联用时的效果反而小于它们分别使用时的效果之和。
我们联合使用抗生素的目的是为了增强疗效，缩短病程，如果联合使用抗生素后得到的是无关作用或者是拮抗作用，这不仅降低疗效，不利于缩短病程和加快病愈，而且还会增加不良反应的发生率。
临床实践证明，两种杀菌性抗生素联合使用时，其产生增强或协同作用的机会较多，比如常见的青霉素联用庆大霉素，这两种抗生素联合使用后之所以表现为增强作用，主要是因为青霉素抑制了敏感细菌繁殖期的细胞壁合成，而庆大霉素则抑制了敏感细菌静止期的蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡；
两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用，比如红霉素联用氯霉素，红霉素联用四环素，或四环素联用氯霉素等，这些快速性抑菌性抗生素联合使用后之所以表现为相加作用，主要是因为它们均是通过抑制敏感细菌的蛋白质合成而起作用的，作用途径相同；
而杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，一般多表现为无关作用或拮抗作用，比如青霉素联用红霉素、四环素或氯霉素等，这是因为青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素则是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，如果把它们与青霉素联用，则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，而青霉素也无形中削减了红霉素、四环素和氯霉素的抑菌能力。
有临床药学工作者统计过，联合使用抗生素约60%～70%的情况下都表现为无关作用或相加作用；
约20%～25%的情况下表现为增强作用；
约10%～15%的情况下表现为相互拮抗作用。
在临床中使用抗生素治疗感染性疾病时，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不要使用第二种和第三种，只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素。
抗菌药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物，抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。
因此，要求医院要有严格的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用，临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症并遵循安全、有效、经济的原则。
一、抗菌药物使用基本原则与要求
（一）抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。
抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。
（二）力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。
未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗（附表1）。
一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗
（三）感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。
在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。
对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。
对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。
（四）培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。
根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。
无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能
（五）临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。
限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。
选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。
力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：
1．患者的疾病状况：
疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
2．药物的有效性：
包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。
3．本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：
选用病原菌敏感的抗菌药物。
4．给药途径：
应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。
5．有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。
6．其它：
药物的相互作用、供应等。
（六）抗菌药物的更换：
一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。
（七）疗程：
一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2—3天，特殊感染按特定疗程执行。
（八）抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。
有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。
（九）尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。
若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：
呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。
不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸人给药。
（十）加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。
疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施。
必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。
对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。
（十一）对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。
制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本一效果比。
二、医院对临床抗菌药物使用的管理
（一）各医疗机构应将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，要有具体的管理办法并有保证实施的监督措施。
（二）各级医疗机构应在医疗质量管理委员会内成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管业务院长、医院感染管理科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师组成。
该小组的职责和任务为：
1．根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督；
2．根据医院等级及本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以本指导方案为基础制订本院抗菌药物使用管理实施细则；
3．汇同药师和临床微生物医师定期下病房检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施；
4．定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况；
5．对于三级以上医院要会同医院感染管理科和微生物科（室）定期公布全院及某些重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常见病原菌分部及耐药情况，提出临床经验用药方案；
6．定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平；
7．组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。
（三）实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。
（四）对广谱抗菌药物及（去甲）万古霉素等的使用应实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。
万古霉素应用指征：
①多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；
②其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；
③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；
④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染（伪膜性肠炎）；
⑤可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。
（五）预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。
如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写“外科非围术期抗菌药物使用申请表”，由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”审批后方可使用。
审批表留作病历档案，“合理使用抗菌药物专家咨询小组”须定期抽查复核。
（六）门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日（抗结核药物除外）。
严格控制多药联用，对多药联用应制定相应的管理措施。
（七）对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。
（八）二级医院以上医疗机构必须建立相应的微生物培养、鉴定与药敏试验系统。
细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制。
三级医院应开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA及VRSA）。
耐万古霉素肠球菌（VRE）的监测。
有条件时应开展革兰阴性杆菌超广谱p—内酰胺酶（ESBLs）等检测。
（九）提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60％以上。
对有样不采者应制订相应处罚措施。
（十）医院药房应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”进行查处，必要时予以停用。
（十一）医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。
医务科、感染管理科、药剂科等参与考核管理。
住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在65％以下，二级医院力争控制在50％以下。
三、抗菌药物的分级管理原则
（一）抗菌药物分级原则
1．第一线药物：
抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。
2．第二线药物：
抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。
3．第三线药物：
疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。
（二）抗菌药物分级使用管理
1．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；
若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。
2．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准
3．下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。
（1）感染病情严重者如：
①败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；
②中枢神经系统感染；
③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；
④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；
⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；
⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；
⑦有混合感染可能的患者
（2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：
①接受免疫抑制剂治疗；
②接受抗肿瘤化学疗法；
③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；
④血WBC<
1X109／L或中性粒细胞<
0．5X109／L；
⑤脾切除后不明原因的发热者；
⑥艾滋病；
⑦先天性免疫功能缺陷者；
⑧老年患者。
（3）病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。
四、抗菌药物预防性使用原则
抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。
要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。
（一）非手术感染的预防用药
1．是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；
应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者
2．抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防
3．已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物
4．通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。
5．一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。
6．常见非手术感染的预防用药指征及方法
（二）外科围手术期预防应用抗菌药物
1．适应证：
应用抗菌药物预防外科防手术部位感染（SSl）作用是肯定的，但并非所有手术都需要。
一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。
预防应用抗菌药物的具体适应证有
（1）Ⅱ类（清洁一污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；
（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；
（3）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；
（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等
此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。
已有严重污染的多数Ⅲ类（污染）切口及Ⅳ类（污秽一感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。
2．围手术期预防用药方法
围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSl）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物
（1）给药方法：
术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（>
MIC90），如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。
术后可不再使用或仅使用24—72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。
（2）预防用抗生素的选择：
根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。
原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。
通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。
3．围术期抗菌药物预防性应用的注意事项
（1）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。
做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。
（2）严格控制术前预防用药：
术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。
术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。
五、细菌性感染经验治疗选药方案
（一）经验治疗选药原则
1．临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。
2．经验治疗不能忽视病原学诊断：
在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。
一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。
3．确定感染性质：
轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的抗菌药物剂。
有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。
（二）临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考表1。
六、抗菌药物的联合用药原则
（一）严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。
（二）联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。
常采用繁殖期杀菌剂（p—内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类等）联合或p—内酰胺类与p—内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。
联合用药适用于下列情况：
1．病原体不明的严重感染。
2．单一药物不能有效控制的混合感染。
3．单一药物不能有效控制的严重感染。
4．单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。
5．联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。
6．需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。
七、特殊情况下抗菌药物使用注意事项
（一）肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项
1．肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：
抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物药代动力学的影响，血液透析及腹膜透析对药物清除的影响等。
2．肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间隔时间的调整
肾功能不全患者抗菌药物品种选择见表7。
此外，也可按估计法调整剂量。
（1）估计法：
若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其维持剂量可通过下表进行估算。
肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计
肾功能试验
正常
轻度损害
中度损害
重度损害
肌酐清除率（m1／min）
>
90
50
10—50<
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