最新—老年人基本情况生活方式健康状况调查表.docx

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老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表

姓名：

编号：

《填写须知》

1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；

2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；

3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。

一、基本情况

1.姓名 （请书写工整）2.性别 口男 口女

3.年龄 □60-65□66-70□71-75□76-80□81-85□86-90□91-95□95以上（ ）

4.联系电话

5.文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他

6.住址

7.您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它

8.您认为您目前的经济条件怎么样？

□很好□还行□一般□不太好□很差

9.你现在的生活由谁赡养?

□过去积蓄 □退休金 □享受国家最低生活保障 □亲属赡养 □其它

10.平日大部分花费在哪些方面？

□生活花费 □娱乐 □药物 □其它

二、生活调查

1、您是否有以下不良反应？

（可多选）

□血压高 □血脂高 □血糖高 □缺钙 □骨关节炎 □其他

2、您能自理日常生活吗？

□完全能够自理 □部分能自理 □完全不能自理

3、与亲人的关系如何？

□非常好□还可以□一般 □比较差 □非常差

4、您每天说话最多的对象是谁？

□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它

5、您在家会做一些身体的锻炼吗？

□会 □不会

6、您认为人岁数大了，应该怎么过？

□享受晚年 □发挥余热 □学点新东西 □过一天算一天

7、您觉得晚年生活中最缺什么？

□健康的身体 □能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他

8、您认为您的健康状况如何？

9、您认为您的健康状况如何？

□很好 □还可以，偶尔有些小毛病 □多病，但可以治好

□久病，很多是难治的 □不清楚

10、您会定期去医院做身体检查吗？

□会 □不会

11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？

□会 □不会

12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？

□会 □不会

13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？

□会 □不会

14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？

□知道 □不知道

15、您乐于参加公益活动吗？

□乐于 □不乐于

16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？

□乐于 □不乐于

17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？

□会 □不会

18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？

□乐于 □不乐于

19、如果您乐于，您希望它是什么？

□健康体检□预防疾病培训□健身操 □其他：

20、您希望老年体协做什么？

□健康体检 □健康知识讲座 □组织健身活动□其他：

三、目前健康状况

1.

总体来讲，您的健康状况是：

口非常好

口好

口一般

口差

2.

您过去一段时间感到疲劳的程度：

口无疲劳

口稍微疲劳

口很疲劳

口非常疲

劳

3.

同一年前相比，您的体重是：

口增加

口基本不变

口下降

口不清楚

4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？

口否 口是

5.您近半年内测过血压吗？

口未测 口测过

6.您近半年内测过血脂吗？

口未测 口测过

7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：

□否 □是

8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:

□否 □是

9.你是否患有慢性疾病？

□否 □是

10.您患有的慢性病症是？

口高血压 口冠心病 口糖尿病 口高脂血症 口慢性支气管炎口脂肪肝 口肥胖 口关节炎 口脑卒中 口慢性胃炎 口其他

11.家族史：

糖尿病高血压高脂血症 冠心病 脑卒中 慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲 口 口 口 口 口 口 口 口

母亲 口 口 口 口 口 口 口 口

四、膳食与运动

1.膳食结构

1.1每日主副食比例：

口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主

1.2豆腐和豆制品摄入量：

口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃

1.3奶和奶制品摄入量：

口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃

1.4平均每天吃蔬菜：

口≥8两 口5-7两 口2-4两 口＜2两

1.5平均每天吃水果：

口≥5两 口3-4两 口≤2两 口不吃

1.6平均每天吃鸡蛋：

口≥3个 口2个 口1个 口＜1个

1.7平均每天吃鱼和肉：

口≥8两 口5-7两 口2-4两 口≤1两

1.8每人每月植物油消费量：

口＞４斤 口3-4斤 口2-3斤 口＜2斤

1.9每人每月食盐消费量：

口≥8两 口6-7两 口4-5两 口＜4两

1.10您常吃早餐吗？

口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃

1.11您通常每日吃几餐？

口两餐 口三餐 口四餐 口五餐以上

2.体力活动及锻炼

2.1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：

口几乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有

2.2近距离（3公里以内）外出办事,您主要的出行方式是:

口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事

2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？

口≤10 口11-30 口31-60 口＞60

2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：

口经常 口有时 口很少 口没有

2.5您参加体育锻炼吗?

如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）：

口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳

口上下楼梯 口球类 口游泳 口其他 口无

2.6您平均每周锻炼的次数？

口≤2次 口3-4次 口≥5次

2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？

口≤20 口21-40 口41-60 口＞60

五、行为习惯

1.吸烟情况

1.1有无被动吸烟？

口经常 口偶尔 口很少 口从无

1.2您是否吸烟：

口否 口是 口偶吸 口已戒

1.3每日吸烟支数：

口1-5支 口6-10支 口11-20支 口20支以上

1.4吸烟年数：

口1年内 口1-5年 口6-10年 口11年以上

2.饮酒情况

2.1您是否经常饮酒：

口是 口否 口很少 口已戒

2.2主要饮酒种类：

口白酒 口啤酒 口果酒 口其他

2.3每日平均饮酒量 ml/日

3.精神和睡眠情况

3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？

口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉

3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？

口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉

3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？

口是 口否

3.4睡眠状况：

口很差 口差 口一般 口良好

3.5睡眠时间：

口＜6小时 口6-8小时 口9-10小时 口＞10小时

3.6经常熬夜吗？

口经常 口偶尔 口很少 口无

6、生活满意度调查

1、当我年纪变大时，事情似乎会比我想象的要好些 口同意 口不同意 口其它

2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间

口同意 口不同意 口其它

3、这是我生活中最使人意气消沉的时间 口同意 口不同意 口其它

4、我现在和我年轻的时候一样快乐 口同意 口不同意 口其它

5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意 口不同意 口其它

6、这是我生活中最佳的几年 口同意 口不同意 口其它

7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的 口同意 口不同意 口其它

8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意 口不同意 口其它

9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣 口同意 口不同意 口其它

10、我觉得衰老和有些疲惫 口同意 口不同意 口其它

11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意 口不同意 口其它

12、当我回首往事时，我相当满意口同意 口不同意 口其它

13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意 口不同意 口其它

14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意 口不同意 口其它

15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好 口同意 口不同意 口其它

16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意 口不同意 口其它

17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意 口不同意 口其它

18、和其他人相比，我常常沮丧 口同意 口不同意 口其它

19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情 口同意 口不同意 口其它

20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意 口不同意 口其它

七、体格检查

1.一般检查 2.生化检查

身高（cｍ） 总胆固醇（mmol/L） 体重（kg） 甘油三酯（mmol/L） 腰围（cm） 高密度脂蛋白（mmol/L） 血压（mmHg） 低密度脂蛋白（mmol/L） 收缩压 空腹血糖（mmol/L）

舒张压 餐后2H血糖（mmol/L）

糖化血红蛋白（%）

血尿酸（umol/L）

3.其他B超：

脂肪肝 口无 口轻度 口中度 口重度胃镜或钡餐结果：

胸部CT或胸片：

其他检查结果：

填写日期：

年 月

日