流行病.docx

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流行病

第一章绪论

第一节流行病学发展史

第二节流行病学的定义

一、定义

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施（研究任务）的科学。

二、定义的诠释：

1研究对象：

人群这是它区别于其它医学学科最显著的特点。

流行病学群体常用于指在一定范围内具有某种共同特征的人群。

2研究水平：

群体水平

3研究内容的三个层次：

疾病——包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染病等一切疾病。

伤害——美国疾病控制中心给伤害的定义为：

“由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害。

”按照造成伤害的意图分故意伤害：

指有意识地加害于个人或他人，并常伴有暴力行为。

意外伤害：

指无意识的伤害。

健康状态——包括身体生理生化的各种功能状态、疾病前状态和长寿。

三、现代定义及其认识

三个层次：

疾病、伤残、健康

三个阶段：

揭示现象、找出原因、提供措施

三个范畴：

描述、分析、实验

三种方法：

观察法、实验法、数理法

三大要素：

原理、方法、应用

第三节流行病学的实际应用

一、重大公共卫生问题的确定

二、突发事件的应急与处理

SARS、人感染猪链球菌病

三、疾病相关监测

监测目的：

描述现状、应急反应、决策依据、干预评价

监测类型：

疾病监测、生物学监测、行为监测、环境监测、虫媒监测

我国的监测系统

第一阶段（20世纪50年代－）：

全国法定传染病疫情报告系统（1950年）

第二阶段（20世纪70年代后期－）：

传染病监测（单病监测系统）；出生、死亡监测；

综合疾病监测系统（1980年）；

第三阶段（20世纪80年代后期－）：

传染病监测；出生、死亡监测；

慢性非传染性疾病监测；行为监测；

第四阶段（21世纪初－）：

整合，国家公共卫生监测体系；

四、疾病病因与危险因素的研究

五、疾病自然史研究

六、疾病防治效果的评价

疾病防制和健康促进的效果评价，以及医疗、卫生及保健政策和策略的制定，均需要以人群研究的结果为依据，建立在科学的流行病学研究的基础之上，这是流行病学的特殊功能。

第四节流行病学的研究方法

…

第五节流行病学的特征

群体的特征

对比的特征

概率论和数理统计学的特征

社会心理的特征

预防为主的特征

发展的特征

第六节与其他学科的关系及展望

一、应用领域的扩展

传染病、慢性非传染性疾病、伤害、健康与亚健康状态、生物恐怖防范与应急反应

二、新的分支学科

生殖流行病学、药物流行病学、精神卫生流行病学、生态流行病学、人类基因组流行病学、遗传流行病学

三、挑战与展望

宏观与微观并举

传染病和非传染病并重

重视人群健康和生活质量研究

发展应急和现场流行病学

重视流行病学研究中的伦理学问题

强化流行病学在循证实践中的作用

第二章疾病分布

疾病的分布是指疾病的人群现象；

在什么时间发生（时间）

是描述疾病事件（发病、患病、死亡等）在什么地区发生（空间）简称“三间分布”

在哪些人群中发生（人间）

及发生多少的现象

第一节疾病频率测量

一、发病指标

1发病率：

在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。

k=100%，1000/千，或10000/万，……

分子与分母的确定

分子：

一定期间内的新发病人数；

病例的确定与诊断水平有关，所以不同地区、不同年代的发病率很难进行比较。

分母：

指观察地区内可能发生该病的人群，多用该地区该时间内的平均人口；

暴露人口是指暴露在某病危险因素之下，有可能得病的人口。

暴露人口必须符合两个条件：

①必须是观察时间内观察地区内的人群②必须有患所要观察的疾病的可能。

①该年6月30日24时或7月1日0时人口代替

②年初人口数加年终人口数被2除

应用：

描述疾病分布、提出病因假说，探索可能的病因、评价防治措施的效果、疾病监测资料、前瞻性研究。

2罹患率：

在某一局限范围，短时间内的发病率。

观察时间可以日、周、旬、月为单位。

应用：

局部地区疾病的暴发、食物中毒、传染病、职业中毒等暴发。

3续发率（二代发病率）：

在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间受其传染而发生的病例称续发病例（有时称二代病例）。

易感接触者中发病的人数（续发病例）占家庭或某集体成员中所有易感接触者总数的百分率称续发率。

（应将原发病例从分子及分母中删除）

应用：

反映传染病传染力强弱的指标、分析传染病流行因素、评价卫生防疫措施的效果。

二、患病指标

1患病率（现患率或流行率）：

某特定时间内一定人口中某病新旧病例所占比例。

按观察时间

对公式的解释：

1.分子：

特定时间内的新旧病例数。

2.分母：

同期平均人口数。

3.比例基数K：

影响因素

升高因素:

①病程延长;②未治愈者的寿命延长;③新病例增加（即发病率增高）;④病例迁入;

⑤健康者迁出;⑥易感者迁入;⑦诊断水平提高;⑧报告率提高.

降低因素：

①病程缩短;②病死率增高;③新病例减少（发病率下降）;④健康者迁入;

⑤病例迁出;⑥治愈率提高

患病率与发病率、病程的关系：

患病率如同一个蓄水池（如水库）。

当流出量一定时，水源（发病率）流入量大时，则蓄水池水量增高，即患病率增高；若流入量（发病率）减少时，则患病率降低。

当流入量一定，而流出量增大（如死亡增加或痊愈及康复增快）时，则蓄水量（患病率）亦减低。

可见患病率水平（所有病例）是随着发病率（新病例）增高而增高，并随着疾病恢复的加速或死亡的加速而下降。

患病率取决：

发病率和病程。

当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者之间的关系：

患病率（P）=发病率（I）×病程（D）

如某病患病率是376/10万，发病率是30.8/10万，则病程为12.2年。

应用：

病程较长的慢性病流行情况、评价疾病对人群健康影响的程度、为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量等提供科学的依据、横断面研究的常用指标。

患病率与发病率的区别：

①患病率是观察期间某时点横断面上人群存在某病的频度，而发病率是纵向观察。

②分子、分母不同。

……

③意义不同,发病率用于描述疾病的分布，探讨发病因素，提出病因假设和评价预防措施的效果。

患病率主要用于病程长的疾病的研究。

2感染率：

某个时间内能检查的整个人口样本中，某病现有感染者人数所占的比例。

现状感染率类似患病率

感染率感染率=受检者中阳性人数/受检人数×K（K=100%）

新发感染率类似发病率

应用：

评价人群健康状况、研究传染病或寄生虫病的感染情况、流行势态和分析防治工作的效果、为制定防治措施提供依据。

3残疾率（残疾流行率）：

某一人口中，在一定期间内每百（或千、万、十万）人中实际存在的残疾人数。

即是指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。

残疾率=残疾人数/调查人数×K（K=100%或1000/千）

应用：

说明残障在人群中发生的频率、对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计。

三、死亡指标

1死亡率：

在一定期间内，一定人口中，死于某病（或死于所有原因）的频率。

某期间内（因某病）死亡总数

死亡率=——————————————×K（K=100%,1000/千，或10000/万）

同期平均人口数

粗死亡率死于所有原因的死亡率，一种未经调整的率。

死亡率

死亡专率死亡率按不同特征，

如年龄，性别，职业，民族，种族，婚姻状况及病因等分别计算

应用：

a衡量某一时期，一个地区人口死亡危险性大小

b反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平

c为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据

d病因探讨的指标

e探讨病因和评价防治措施

2病死率：

表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。

某时期内因某病死亡人数

病死率=————————————×100%

同期患某病的人数

当某病的发病和病程处于稳定状态：

病死率=某病死亡率/某病发病率×100%

如：

从首例SARS病人在广东佛山，时间2002年11月16日。

截至到2003年6月24日，共有24个省（自治区、直辖市）报告SARS病人5327例，死亡349例，病死率6.55%。

3生存率（存活率）：

指接受某种治疗的病人或某病患者中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。

随访满n年尚存活的病例数

生存率=—————————————×100%

开始随访的病例数

应用：

反映疾病的危害程度、评价某种治疗的远期疗效（慢性病、恶性肿瘤、心血管病、结核）。

4累积率：

某一年龄以前发生或死于某种疾病的累积概率的大小。

累积率可由各年龄发病或死亡率相加获得。

多用%表示

累积（死亡或发病）率=[∑（年龄组（死亡或发病）专率×年龄距）]×100%

应用：

a慢性疾病分布的分析

b说明某一年龄以前发生或死于某慢性疾病的累积概率的多少

四、预期寿命指标

1预期寿命（平均预期寿命）：

X岁时的平均预期寿命表示x岁尚存活者预期尚能存活的年数

正确理解：

a根据现有的各年龄死亡情况综合计算，反映该地区这一年或几年的情况；

b针对某一地区全人群的平均水平而言；

c指出生时预期未来寿命长短。

不受人口年龄构成的影响，不同地区的预期寿命可以直接比较。

应用：

a反映人群健康状况的一个重要指标

b衡量社会的经济发展水平及医疗卫生服务水平的指标

c新指标（PYLL、DALY）的基础

2潜在减寿年数：

指某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。

e

PYLL=∑aidi

i=1

式中：

e—预期寿命（岁）;i-年龄组（通常计算其年龄组中值）;

ai-剩余年龄ai=e-（i+0.5）,其意义为：

当死亡发生于某年龄（组）时，至活到e岁时，还剩余的年龄。

由于死亡年龄通常以上一个生日计算，所以尚应加上一个平均值0.5岁。

di-某年龄组的死亡人数。

优点：

a计算简便、易于理解，结果直观

b用于了解居民过去和现在的卫生健康水平

c对卫生防疫工作的设计，计量和估计也是必需的

d每种疾病的平均死亡年龄不同，潜在减寿年数的值亦不同

e在对同一种疾病的死因构成与潜在减寿年数构成进行比较时，其顺位也常有差异。

（如下表显示，由于各类事故死亡的平均年龄较轻，所以潜在减寿年数构成比值明显高于死亡构成比值，潜在减寿年数构成顺位上升。

心脏病、肿瘤等疾病的平均死亡年龄较高，潜在减寿年数构成比值明显低于死亡构成比值，潜在减寿年数构成顺位下降。

）

应用：

a计算并比较各种不同原因所致的寿命减少年数

b某一地区（县）和另一标准地区（或省）间相比较

c筛选确定重点卫生问题或重点疾病

d防治措施效果的评价和卫生政策的分析

3伤残调整寿命年：

指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。

包括：

寿命损失年（YLL）因早死所致；

健康寿命损失年（YLD）疾病所致残疾引起。

DALY=YLL+YLD

公式：

X-年龄；a-发病年龄；L残疾（失能）持续时间或早死损失的时间；

D-残疾（失能）权重（0-1）；e-该指数函数可以用于计算不同年龄的生存时间；

r-贴现率；-连续贴现函数；β-年龄权重函数的参数。

应用：

a对不同地区、不同对象（性别、年龄）、不同病种进行DALY分布的分析，帮助确定危害严重的主要病种、重点人群和高发地区

b宏观认识疾病和疾病控制

c成本效果分析

第二节疾病流行的强度

一、散发

定义：

指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生

适用于范围较大的地区。

原因：

疾病常年流行或因预防接种使人群维持一定的免疫水平

隐性感染为主的疾病

传播机制不易实现的传染病

长潜伏期传染病

二、暴发

定义：

指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。

传染病病人多有相同的传染源或传播途径，如托幼机构的麻疹

非传染性疾病如食用毒菌引起的食物中毒

三、流行

定义：

指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。

其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行（pandemic），如流感、霍乱的世界大流行。

第三节疾病分布的形式

人群分布时间分布地区分布

疾病的人群、地区、时间分布的综合描述

疾病分布概念：

研究疾病（或健康状态）的分布，就是要不断地或经常地收集资料，分析描述这种连续的动态过程，即不同地区，不同人群和不同时间中发生的姿态（或态势）。

何地发病（死亡）率高/低?

何时发病（死亡）率高/低?

何人群发病（死亡）率高/低?

一、人群分布

1年龄：

A年龄与疾病之间的关联比其他因素的作用都强

B随着年龄的增长，几乎大部分疾病的发生频率都显著变化

研究疾病年龄分布的目的:

（1）分析疾病不同年龄分布的差异，有助于深入探索致病因素,为病因研究提供线索。

（2）研究疾病的不同年龄分布，可帮助提出重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防制工作提供依据.

（3）有助于观察人群自然免疫状况和规律,确定计划免疫和预防接种对象。

年龄分布出现差异的原因：

a传染病中不同年龄的人群暴露导致疾病年龄分布差异

b免疫水平

c有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征

疾病年龄分布的分析方法：

横断面分析：

主要分析同一年代（断面）或不同年代（断面）不同年龄组的发病率和死亡率等的不同或变化

用途发病率、死亡率等没有明显长期变动趋势的疾病

缺点不能正确显示慢性病的致病因子年龄关系分析

年龄期间队列分析同一时期出生的人为出生队列（birthcohort）

a分析年龄、所处时代及队列暴露经历

b呈现致病因子与年龄的关系

c评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索

d出生队列分析优点

e评价疾病年龄长期变化趋势及提供病因线索

f阐明致病因子与年龄关系

A横断面分析

1880～1930各年代同一年龄段的死亡率均呈下降趋势，至1930年的各年龄组死亡率比任何年份均低。

死亡率峰值年龄可见，第一个死亡率高峰均在1～4岁，很快降至5～9岁的最低点，青少年时开始上升至第二个高峰。

但不同年代第二个高峰年龄逐渐后移，1880年高峰在20～29岁，1910年在30～39岁，1930年在50～59岁年龄组。

B出生队列分析

各队列间同一年龄的死亡率迅速下降，但患结核而死亡者的年龄分布型相同，死亡高峰年龄没有改变，均为0～4岁和20～29岁。

1930年50～60岁组死亡率高峰是由于成年人结核病死亡（及患病）可能是生命早期感染的再活化，而不是新感染或再感染所致。

横断面分析的结果是个表面的假象

1930年时的50～60岁者在他们的生命早期1880年0～9岁时死亡率就高于1890年及之后各年代的同龄人（如表2-2的0～4一行的数据所示）。

这一出生队列在1890年10～19岁时，1900及以后各个年代直至1930年50～59岁，死亡率均较高（表2-2划线的数据）。

因此从横断面分析得出的1880～1930年各年代死亡高峰年龄后移的现象，实质是1880年0～9岁高死亡队列随着年龄的增长均表现出高死亡率的结果。

2性别:

a疾病的死亡率存在明显性别差异

b各年龄别死亡率男性均高于女性

c不同地区或不同疾病有所不同

d男女发病率存在明显差别

疾病分布出现性别差异的原因

a男女暴露或接触致病因素的机会不同

b疾病的性别分布差异与两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性差异有关

c两性生活方式、嗜好不同导致疾病的性别分布差异

3职业:

不同的物理因素、化学因素、生物因素及职业精神紧张，均可导致疾病分布不同。

研究职业与疾病的关系时应考虑:

a职业分布不同导致感染或暴露于致病因素的机会不同

b暴露机会与劳动环境有关

c职业反映劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平

d各职业体力劳动强度和精神紧张程度不同

4民族和种族:

遗传因素、风俗、生活和饮食习惯、社会经济状况、医疗保健水平、定居点的自然环境和社会环境不同

5宗教:

犹太人男性阴茎癌发病甚少，女性宫颈癌发病率亦低。

伊斯兰教信徒不食猪肉，所以免除了患猪绦虫病的危险。

6婚姻与家庭：

a对健康的影响

b女性健康的影响：

性生活、妊娠、分娩、哺乳等

c近亲婚配：

先天畸形、遗传性疾病

d家庭聚集性：

遗传因素+共同生活环境和生活方式

7流动人口：

a传染病暴发流行的高危人群

b疫区与非疫区间传染病传播纽带

c对传播性传播疾病起不可忽视作用

d给儿童计划免疫的落实增加难度

二、时间分布

1短期波动（时点流行）：

在一个地区或一个集体的人群中，短期内某病的病例数明显增多的现象。

短期波动用于较大区域和较多数量的人群。

以日、周、月计数的短期观察数据短期波动的含义与暴发相近。

暴发少量人群

区别

短期波动较大数量人群

*传染病：

食用污染食物引起的甲型肝炎暴发

*非传染性疾病：

1972年7～10月间上海市桑毛虫皮炎的暴发、1952年12月上旬伦敦大雾仅一周，支气管炎的死亡人数就较前一周超出9.3倍，全部死亡高出2.6倍

*自然灾害及人为造成的环境污染

2季节性：

指疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象

严格的季节性：

虫媒传播疾病，如乙脑

季节性升高：

呼吸道、肠道传染病

季节性升高原因：

a病原体的生长繁殖受气候影响

b媒介昆虫季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响

c与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等有关

d受人们的生活方式、生产、劳动条件及医疗卫生水平变化等影响

e与人们暴露病原因子的机会及人群易感性有关

3周期性：

指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。

通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。

有效的预防措施可以改变疾病的周期性规律。

流行间隔时间取决:

①前一次流行后的易感者人数；

②新易感者补充积累的速度；

③人群免疫持续时间的长短。

4长期趋势（长期变异）：

对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的病原体、临床表现、发病率、死亡率等的变化或它们同时发生的变化情况。

长期趋势出现原因：

①病因或致病因素发生变化；

②病原体毒力、致病力变异和机体免疫状况改变；

③诊断技术方法的改变和提高；

④防疫措施采取；

⑤登记报告制度、疾病诊断标准、分类发生改变；

⑥人口学资料及诊断标准、报告标准发生变化。

三、地区分布

1疾病在不同国家间的分布

不同国家间疾病分布的差别:

①有些疾病只发生于世界某些地区；

②有些疾病虽在全世界均可发生，但其分布不一，且各有其特点；

③有些非传染病世界各地可见，但发病和死亡情况不一。

2疾病在同一国家内的不同地区分布

血吸虫病:

仅限于南方一些省份

HIV感染者:

云南

鼻咽癌:

广东，故有“广东瘤”之称

食管癌:

河南林县

肝癌:

江苏启东

原发性高血压:

北方>南方

3疾病的城乡分布

城市

农村

人口多，密度大

人口密度低

交通拥挤，人口流动性大

交通不便，与外界交往少

较少经水传播传染病流行

肠道传染病易流行

虫媒传染病<农村

虫媒传染病>城市

慢性病及肿瘤发病率

某些地方病发病率

出现职业性损害

呼吸道传染病不易流行

4疾病的地区聚集性:

疾病频率高于周围地区的情况。

意义:

提示一个感染因子的作用，提示局部环境污染的存在。

5地方性疾病（简称地方病）：

指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。

在我国地方病指与当地水土因素、生物学因素有密切关系的疾病，其病因存在于发病地区的水、土壤、粮食中。

判断依据：

a该地区的各类居民、任何民族的发病率上升

b在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率下降甚至不发病

c迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈

d当地的易感动物也可发生同样的疾病

移民流行病学：

在疾病流行病学研究实践中，常常需要综合地描述和分析疾病在人群、地区和时间上的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。

移民流行病学是进行这种综合描述的一个典型。

*移民：

由原居住地区迁移到其他地区

移居国外、移居国内不同地区

*移民流行病学：

对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。

它是通过观察疾病在移民、移民移入国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。

原则：

*

若环境因素是主要原因

发病率或死亡率

*若遗传因素是主要原因

发病率或死亡率

分析结果注意：

移民移居他地的原因及移民本身的人口学特征。

如：

年龄、职业、文化水平、社会经济状况、种族和其他人口学因素及其工作条件、生活环境的变化是否和非移民相同。

第三章描述性研究

描述性研究通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找出某些因素与疾病或健康状况间的关系，提供病因线索。

它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。

第一节现况研究概述

一、基本概念

描述性研究又称横断面研究，也称患病率研究。

研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系

二、研究目的与应用范围

1掌握目标群体中疾病或健康状况的分布

2提供疾病病因研究的线索

3确定高危人群

4评价疾病监测、预防接种等防治措施效果

三、研究特点与研究类型

研究特点:

1开始时一般不设对照组

2现况研究的特定时间

3在确定因果联系时受到限制

4对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系

研究类型

1普查：

调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）。

普查时限：

特定时间应该较短，甚至指某时点，一般为1～2天或1～2周，最长不宜超过2～3个月，特定范围可指某一地区或某种特征的人群。

普查分类：

（1）以了解人群中某病的患病率或健康状况为目的；

（2）以早期发现病人为目的（筛检）。

普查目的与用途：

（1）了解某人群中某种疾病或某危险因素的基本分布情况。

（2）了解某人群的健康水平或生长发育情况。

（3）建立生理指标或制定某项生物学检验标准。

（4）早期发现病人，以便早期诊断、早期治疗，即便于普查普治，从而提高治愈率，减少病残或减少劳动能力。

（5）在疾病爆发或流行时，可借助于普查来寻找全部病例，也可以了解疾病的全貌。

普查适用于有下列特点的疾病：

①患病率高；②有简便诊断方法；③有切实治疗方法；④有足够人力、物力。

普查的优缺点

①优点：

能提供疾病分布情况和流行因素或病因线索；能起到普及医学科学知识的作用；能发现人群中的全部病例，使其得到及时治疗。

②缺点：

工作量大，难免有遗漏；需大量人力、物力，成本高；不能获得发病率资料。

普查应答率一般要求最好在85%以上。

2抽样调查：

随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。

（1）优点：

省时间、人力和物力，调查范围小，调查工作容易做得细致，适于调查发病率较高的疾病。

（2）缺点：

设计、实施与资料分析均比较复