病例讨论乙肝相关性肾炎.ppt

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肾病内科一病区31床,中南大学湘雅二医院,2014年04月02日,何四秀，女，38岁，已婚，汉族2014年03月28日入住我科主诉：

发现乙肝8年，双下肢浮肿7月。

基本情况,现病史,患者于2013年10月29日因“多饮多食6年，双下肢水肿2月余”第一次入住我院我科。

查尿沉渣提示蛋白尿+，红细胞总数8000个/ml，24小时尿总蛋白定量9681.00mg/day，乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体IgG、核心抗体IgM陽性，HBV-DNA：

2.26E+07IU/mL，肾穿提示：

乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），诊断为“乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型），2型糖尿病”。

予以抗病毒、降血糖、利尿消肿、补钙、增强免疫等对症支持治疗后，病情好转于2013年11月13日出院。

现病史,出院后患者未规律用药，出现反复双下肢浮肿，期间复查尿蛋白在2+到3+波动。

2014-3-7于郴州市第一人民医院就诊，检查提示血尿+蛋白尿+，白蛋白12.7g/L，给予降糖、抗病毒、抗痨、利尿等对症支持治疗，未见明显好转，双下肢浮肿进行性加重，并出现腹胀等不适，遂来我院，门诊以“乙肝相关性肾炎”收入院。

起病以来，患者无尿频、尿急、尿痛，无脱发、畏光、口腔溃疡及雷诺现象，无腹泻便秘相交替现象，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黄、成形，小便量少，约400ml/天，体重无明显变化。

现病史,既往史/个人史/婚育史/家族史,既往史：

7年曾患肺结核，在外院予抗痨治疗8月（具体不详），自诉病情好转后停药。

有“糖尿病”病史7年，开始服用“玉饮片”控制血糖，后改为胰岛素，未监测血糖，血糖控制情况不详。

否认疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

生于湖南省宁远县,久居本地，无传染病史，无吸烟饮酒史。

婚育史：

25岁结婚，孕1产1流0，育有1儿，配偶及儿子均体健。

家族史：

无特殊家族史。

Text,Text,Text,Text,体格检查,T36.3，P：

80次/分，R：

20次/分，BP：

114/71mmHg慢性面容，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

颜面部稍浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。

体格检查,胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率次80分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

关节无红肿，双下肢重度凹陷性浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。

四肢肌力、肌张力正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断,1.病毒性肝炎（乙型）慢性轻度乙肝相关性肾炎（局灶节段硬化型）2.2型糖尿病3.继发性肺结核4.甲状腺功能减退5.胰管结石,实验室检查,血常规,尿沉渣,治疗后,实验室检查,血清白蛋白,24h尿蛋白定量,肾功能,实验室检查,血脂：

甘油三酯2.78mmol/l，总胆固醇11.80mmol/l高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇8.87mmol/l凝血功能：

PT：

21.7，APTT：

43.5sec，D2聚体：

3.57ug/mL甲状腺功能：

FT3:

3.28pmol/L，FT4：

11.13pmol/L，TSH13.18mIU/L结核全套：

PPD-IgG陽性，PPD-IgM阴性，结明试验陽性糖化血红蛋白：

8.40%，甲状旁腺素：

16.50pmol/L余肝功能、电解质、免疫全套、抗ENA全套、血管炎三项、狼疮全套、补体等均未见异常,肝炎全套,影像学资料,胸片：

B超：

肾活检病理免疫荧光：

可见12个肾小球，IgA（-）、IgG（-）、IgM（-）、C1q（-）、C3（-）、Fib（-）。

免疫组化：

可见17个肾小球，HbeAg（+）沉积于系膜区、肾小管壁及小血管壁。

电镜示：

肾小球多节段系膜基质增生并电子致密物沉着。

病理报告,入院后治疗,抗病毒：

拉米夫定100mgQD免疫抑制：

雷公藤多苷20mgTID降糖：

诺和锐30早16U晚14U抗凝：

双密达莫50TID+低分子肝素4000IHQD利尿：

螺内酯40mgBID+呋塞米20mgBID抗痨：

利福喷丁+异烟肼+乙胺丁醇补充甲状腺素：

左甲状腺素钠50ugQD护肾：

百令胶囊补钙：

钙尔奇调节免疫力：

匹多莫德,查房目的,患者目前诊断考虑乙肝相关性肾炎，同时合并肺结核、糖尿病、甲减，基础疾病多，治疗效果不佳，请各位老师指导下一步治疗方案！

谢谢各位老师！

纸上虽易，临床不易，且行且珍惜。

中南大学湘雅二医院,ThankYou!